反诉人(本诉被告)：_________________地址：_________________法定代表人：_________________委托代理人：_________________被反诉人(本诉原告)：_________________地址：_________________法定代表人：_________________反诉请求：_________________1、判令被反诉人________________;2、反诉诉讼费用由被告承担。事实和理由：_________________(根据起诉状内容进行书写，整理有利于自己的证据材料)反诉人请求贵院在查明本诉事实、判决驳回原告起诉的同时，判决支持反诉人的请求。此致_____人民
具状人：______________________年_____月_____日
