原告：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________民族：_____________职务：_________________工作单位：________________住址：________________电话：________________
委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________
被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________
案由：_________________工伤保险待遇纠纷
诉讼请求：_________________1：_________________2：_________________
事实及理由：_________________
此致
市人民
原告(签名)：______
______年_____月_____日
