委托单位：_________________
法定代表人：__________________姓名：_________________，工作单位：_________________职务：_________________，职称：_________________
受委托人_________________姓名：_________________，工作单位：_________________职务：_________________，职称：_________________
现委托上列受委托人在我单位与_____________因_____________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_____________的代理权限为：_________________
代理人_____________的代理权限为：_________________
委托单位(盖章)：_________________
法定代表人(签名)：_________________
_____________年__________月__________日
