反诉人(本诉被告)：_________________
被反诉人(本诉原告)：_________________
反诉人就__________一案，对被反诉人提起反诉。
反诉请求：_________________
事实理由：_________________
证据和证据来源，证人姓名和住所
此致
_______________人民
反诉人：______________
________年____月____日
附：_________________
一、本反诉状副本份;
二、证据材料份，
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