上诉人：_________________***，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号：_________________**********，住**省**市***路。
被上诉人：_________________********，住所地：_________________*******。法定代表人：_________________****
原审第三人：_________________******住所地：_________________******，法定代表人：_________________**
上诉人因工伤认定纠纷一案，不服******市人民作出的***行初字第****号判决，现提起上诉，请求依法改判。
上诉请求
一，请求贵院依法撤销原判决，并改判责令被上诉人重新作出工伤认定的具体行政行为。
二，本案诉讼费由被上诉人依法承担。
事实和理由
一审认定事实不清。
综上，
此致
**市中级人民
上诉人：_________________
日期：_________________
