原告：_________________
名称：_________________
地址：_____________
电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________
职务：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________
性别：______________
年龄：_____________
民族：_____________
职务：_____________
工作单位：_____________
住所：________________
电话：_____________
被告：_________________
名称：_________________
地址：_____________
电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________
职务：_____________
诉讼请求：________________
事实和理由：_____________
此致
___________人民
原告人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
__________年_____月_____日
附：_________________1、本诉状副本__________份。
2、行政处理决定书_____份。
3、其它材料___________份。
