用人单位名称：_________________
二、用人单位性质：_________________
三、用人单位 地址：______________________
四、发生事故时间：_________________
五、发生事故地点：_________________
六、事故性质：_________________
七、伤(亡)人员情况：
八、事故经过：_________________年__________月____________________日 __________点__________分工作时间内，在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程)，致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后， __________年__________月____________________日 _____时_____分(与初诊病历时间相同)，到__________医院治疗，诊断为：_________________(与医院诊断证明书完全一样)。
九、事故分析：_________________
十、整改措施：_________________
十一、调查人员签字：_________________公章
__年______月__________________日
