高血压患者社区规范性管理的研究进展

高血压患者社区防治的效果研究

摘要：高血压是威胁人类身体健康的慢性疾病，发病率高，同时也是心脑血

管等疾病的重要危险因素。高血压得不到良好的控制可导致残疾甚至死亡，严重影响人类的寿命和生活质量。社区已成为高血压防治的“主战场”，探索更有效的高血压患者社区管理模式和方法是至关重要的。现就近几年的相关文献综述社区高血压防治的研究效果分析。 【关键词】高血压；社区防治；社区管理

高血压是威胁人类身体健康的慢性疾病，同时也是心脑血管等疾病的重要危险因素，可导致全身多个靶器官受损，严重影响人类的寿命和生活质量。一项研究全球高血压负担的数据分析结果显示：至2000年，成年人中高血压患病人数有9.72亿，其中发达国家有3.33亿，发展中国家有6.39亿，并预计成人高血压的数量在2025年将增加约60%,至15.6亿。世界成人高血压的数量在2025年将增加约60%,至15.6亿[1]。随着我国社会经济的发展，人们生活水平的提高，生活行为模式的改变，人口老龄化的趋势，高血压的患病率逐年升高。据2002年针对31个省、直辖市、自治区开展的中国国民营养与健康状况调查显示：我国大于18岁的成人高血压的患者人数至少有2亿，患病率为18. 8%，同时我国高血压知晓率仅为30.2%[2]。因为在高血压患病早期，患者通常未察觉明显症状，不易早期发现，往往由于心脑血管等相关并发症就诊而被发现。而心脑肾等靶器官损害的治疗困难大，严重者可导致残疾或死亡，并且导致经济负担加重，严重影响人们的生活质量。据2002年关于中国居民健康调查显示：我国的血压治疗率和控制率分别为24.7%，25%。高血压防治工作已迫在眉睫。现就近几年的相关文献综述社区高血压防治的研究效果分析，探索科学、有效、可持续性的社区高血压防治模式。

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1国内外高血压社区防治现状 1.1国外高血压的防治现状

美国的弗莱明翰研究对社区实行血压及危险因素的监测及干预[3]。美国国

立心、肺、血液研究所支持的斯坦福五城市试验项目，在社区运用各种媒体手段对患者进行高血压防治的健康教育，健康教育的内容包括：合理膳食结构、限盐、控制体重、戒烟等。经过12年的随访，该人群的心血管危险因素明显下降[4]。加拿大的社区心血管健康普及项目中，对社区人群进行健康教育和心血管危险因素评估，降低了心血管病的发病率[5]。芬兰北卡地区心脑血管病防治项目对社区实行健康教育，改变社区人群的不良生活行为及相关危险因素，随访发现心脑血管病死率显著下降[6, 7]。Lawrence等[8]采用社区综合干预手段，包括药物治疗、改善生活行为、加强随访，使社区高血压患者血压水平明显下降。此外还有尼日利亚针对心血管疾病的QUICK-I项目等。国外一系列研究证实通过社区对高血压患者进行综合防治管理，可以降低血压及其他相关危险因素水平，从而降低心脑血管发病和死亡风险。

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1.2 我国高血压防治现状

虽然我国高血压的知晓率、治疗率、控制率比1991年有所改善，但与发达国家比较仍处在较低水平。国家日益重视高血压等慢病的防治工作，我国于1969年开始社区高血压防治工作，由阜外医院在首钢公司开展高血压综合干预。实行食堂实行限盐等措施后，24年随访结果显示，血压水平下降，脑卒中发病率和死亡率下降[10]。天津市于1991开始开展慢性病综合干预项目，研究结果显示脑卒中和急性冠心病事件发生率明显下降[11]。国家“九五”公关课题关于“原发性高血压的社区综合防治研究”为我国的社区高血压防治提供了初步的方案与宝贵的经验[12]。于2009年国家把高血压管理纳入深化医疗卫生改革的3年实施方案，并作为促进公共卫生服务均等化的关键措施。2010年底已经接受管理的高血压患者有3553.8万例，并且有50万例社区高血压患者参加《全国高血压社区规范化管理》项目，管理满1年的患者血压控制率可达到70%。但根据不同的地域、经济、人口学特点确定该社区高血压患者具体管理的模式和内容仍是高血压综合防治急需解决的问题。

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2 社区高血压不同治疗方式的效果

国内外经验表明，高血压发病机制为多因素参与的，需要结合药物、生活方式行为干预等综合治疗，还需提高患者的认识水平以及自我管理水平，这些需要定期追踪和随访，并且进行定期健康教育与指导用药。社区卫生服务中心

便于运用健康教育、个体化指导、规范化用药、督促治疗、促进康复。目前高血压治疗方式主要有药物和非药物治疗。非药物治疗主要指针对高血压的危险因素及相关防治知识对患者进行健康指导并督促改善不良生活行为方式。

2.1 社区防治中的健康教育及膳食干预

《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》中指出“限盐、戒烟、限酒、控制体重等长期健康的生活方式是防治高血压的基石[13]。不论哪种血压水平都应改善生活行为方式。需要社区卫生服务中心加大力度宣传合理的膳食模式，使健康的生活方式深入人心。实行健康教育的方式有很多，如：可以开展控盐的讲座、讨论会。很多研究结果显示在社区实行健康行为方式教育能明显改善一些可改变的高血压的危险因素，如：肥胖、高血脂、高钠低钾饮食、运动少、吸烟、用药不规律等。高血压社区管理中健康教育主要是针对可改变的危险因素，降低这些危险因素的水平，从而达到更好控制血压的目的。赵立群等[14]对社区居民进行综合健康教育，结果显示干预后摄入高脂饮食和少运动情况较前改善，高血压患者干预前、后血压控制情况有明显改善。而干预前后肥胖、过量饮酒、吸烟和高盐饮食等危险因素的差异无明显统计学意义，说明通过社区健康教育,对居民进行高血压社区综合防治是可行的、有效的。

2.2 社区防治中药物治疗

药物治疗是社区高血压防治的重要环节。90%以上患者可通过合理的药物治疗降低血压水平。Ramli等[15]的研究显示：合理使用降压药能起到有效降低血压水平及延长高血压患者寿命的作用。故遵循高血压药物治疗的原则和针对不同患者的情况选择合理的高血压药物是降低高血压水平重要前提。在选择高血压药物治疗时应综合考虑患者的血压水平、生理状况、既往病史、对不同药物的耐受性以及经济状况等多方面。在选择降压药时兼顾药物对心、脑、肾的靶器官的影响。提高药物治疗的有效性，降低其不良反应[16]。

（1）在药物剂量的选择：为降低药物的不良反应，应选择达到血压控制目标值的最小药物剂量维持[17]。降低血压并不是目的，根本目的是为了通过长期维持血压在正常水平从而起到保护靶器官的作用。Grigoryan等[18]的研究显示长效制剂相比中、短效制剂能更平稳、持久的降压，并且可控制患者夜间和晨间血压，服药更方便，患者的依从性更好。特别是对于老年患者来说，记忆减

退，中、短效药常需每天多次服药，容易导致漏服的情况发生，不利于平稳降压。且心脑血管疾病的突发事件易发生在夜间及晨间，不能及时发现和治疗。所以在选择降压药物的剂型是应优先选择长效制剂。

（2）联合用药：根据深圳市福田区2013-2014年的基线调查结果显示：社区降压药物的使用仍是以单药治疗为主。国内外研究显示：降压药物的联合使用能更有效地降低血压水平。可利用不同降压药的优点，避免一种药物大剂量应用产生的不良反应，达到最佳的降压效应[19]。单用一种降压药控制血压的最高有效率仅为48%。只有约30%的患者血压水平达到预期值[16]。Gradman等[20]的研究显示：联合使用降压药可使70%以上的血压控制在正常范围。各国相关高血压防治指南也建议合理的联合使用降压药。特别是对于1种药物难以控制或初诊血压达2级以上的高血压患者常需要联合2种或2种以上降压药治疗[21]。 （3）关于不同药物的应用特点：CCB类是治疗高血压最常见的降压药。尤其适用于老年单纯收缩期高血压患者。受体阻滞剂作为一线降压药物的同时还具有保护心血管的作用。尤其对于合并冠心病、房颤、心肌梗死、慢性心力衰竭的高血压患者可与其他降压药物联合应用。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）除降低血压，还可改善心室重塑，延缓心衰进展，降低蛋白尿，对早期肾功能有改善作用。ARB的作用类似于ACEI类，对于不能耐受ACEI引起的干咳的患者可选用。社区防治中用于降压的利尿剂主要有吲达帕胺、氢氯噻嗪。可与其他降压药物联合应用加强降压的效果。特别是对于收缩期高血压或合并心衰的老年高血压患者。

3 不同社区高血压管理模式效果

指南中目前推荐的是按照高血压患者的血压水平和危险因素风险评估分为低、中、高危及很高危，并按危险分层分为三级管理。分级管理可以实合理利用资源重点管理中、高危患者。分级管理在我国社区防治的有效性得到证明：陈晓勤[22]等研究高血压社区防治三级管理模式的效果，随访1年后发现高血压知晓率、控制率均较对照组提高。周学富[23]等也发现实行三级管理提高了患者的规律服药率，降低了吸烟饮酒率。吴蕴华[24]等在三级管理的基础上在上海闵行社区设立健康管理专员。与常规三级管理组相比，在血压、管理依从性、健康生活方式等方面有明显改善。上海普陀区[25]也设立健康管理专员，发现干预

前后血压治疗率和控制率明显上升。常规三级管理中患者处于被动管理，存在积极性、依从性不足的问题，赵芳[26]等在成都玉林社区研究以健康合同的形式构建医患关系的契约管理的效果。证实了此种固定责任与义务的合同方式有助于提高高血压控制率。

近年来，提出新的管理理念：“三化管理”模式，即“规范化、规模化、信息化”的管理模式。唐新华[27]等实行高血压规模化管理，制定详尽的计划和目标，建立信息化管理网络。随后廖成标[28]等也实行“三化管理”模式，3年后随访证明三化管理后血压控制率和健康知晓率提高，明显减少心血管相关危险因素。在社区高血压管理中团队合作的理念也可大大提高管理效果。最近的荟萃37项研究的系统评价指出有护士和药师参与的高血压防治团队可使收缩压明显降低。

随着科技的发展，将社区高血压管理与互联网技术项结合，实现高血压的远程监护。McKinstry[29]等将患者家庭自测血压值通过手机端发至与卫生保健团队共享的互联网，由卫生保健团队进行重点随访。干预组的收缩压和舒张压均降低。不足的地方是增加了医疗成本。

此外社区高血压管理的模式有自我管理、知己管理等。自我管理模式较常规管理更有效。减少社区卫生工作者的工作量，增强了患者的防治积极性。对高血压防治的教育和宣传工作起到了扩大传播的作用。知己管理模式是用知己能量监测仪监测患者运动量，并进行生活方式疾病个性化指导。

综上所述，高血压的社区防治中结合药物和非药物的治疗手段，运用不同的管理模式，提高了高血压等慢性病的管理效率，使高血压的知晓率、治疗率和控制率得到提高。并且扩大了干预规模，使更多人群获益。未来的管理模式会结合多学科、大型医院支撑的医联体，充分运用互联息化技术，实现高血压远程监测管理[29, 30]，并且发挥团队协作和患者自我管理及家庭管理的力量，使社区高血压管理更加规范、有效、带来长久的获益。不断摸索和改善高血压社区的管理模式和方法，还需要长期研究的效果评估。

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