编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期： 年 月 日 姓名： 性别：男、女 年龄： 岁 民族： 文化程度： 工种： 工龄： 年 身份证： 联系电话： 既 病 病 名 肝 炎 痢 疾 伤 寒 肺结核 皮肤病 往 史 患病时间 心 体 征 或 X 胸 线 部 胸 拍 透 片 脾 其 它 肝 肺 医师签名 照 片 单位： 单位性质：全民、集体、合资、个体 其 它 皮肤 手癣 指甲癣 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病 医师签名： 检 查 项 目 检 查 结 果 检 验 师 签 名 大便 痢疾杆菌 实 化 培养 伤寒或副伤寒 验 验 室 单 Anti-HAVIgM 肝 检 附 功 HBsAg 查 后 能 HBeAg HIV初筛 检查结论： 卫生监督机构意见： 主检医师签名： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 HBsAg阳性者需作HBeAg检查。 此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
