・工作探讨・ ２０１０年５月第７卷第ｌ５期 社区高血压管理模式的探讨 林天海 （广州市海珠区红十字会医院，广东广州５１０２５０） 【摘要】目的：探讨高效的社区高血压患者管理模式。方法：充分发挥社区卫生服务团队的作用，将２８０例高血压患者 进行分组管理，组成按契约管理、个人管理、家庭管理的管理模式。结果：契约式管理的血压控制良好率、运动率、规 律服药率以及饮食控制率高于个人管理组和家族管理组。结论：契约式管理有效地提高了高血压患者的血压控制率。 ［关键词】社区服务中心；高血压；管理模式 ［中图分类号】Ｒ５４４．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—７２１０（２０１０）０５（ｃ）一１３２—０２ 理）等。 医学专家调查显示，高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等 慢病的发病率在我过近年来显著地提高。给人们的身心健康 １．２．１．２个人自行管理主要是借助医务人员的医疗协助．然 后个人积极参与一些具有预防性和治疗性的活动．进行自我调 带来了很大的伤害，尤其是高血压，目前既是最常见也是发 病率很高的疾病，主要高发群体是中老年人。在对高血压患 者进行系统规范治疗的同时，加强高血压的预防与病情监 测，同时加强对高血压的管理水平和控制水平，才能够有效 地控制高血压并发症的发生，这样既能促进患者恢复，又能 减少患者的医疗开支。我院２００８年２月～２００９年２月在本 地区比较不同管理模式对社区高血压人群的干预效果。旨在 节。个人自行管理的内容包括建立高血压健康专档、社区高血 压自我管理教育课程、医师对高血压患者管理的支持等。 １．２．１．３家庭协助管理主要是患者的家属能够积极配合医生 对患者进行治疗，家属可以从高血压患者的生活方式、活动 行为、饮食起居等方面进行监督管理，促进患者恢复健康。家 庭协助管理的内容包括：建立高血压健康专档、制订符合实 际的管理计划、配合医生的治疗指导、具体的措施是患者家 提高患者对高血压病相关知识的了解。提高其治疗率和控制 率，现报道如下： １资料与方法 属在社区医师的指导下通过对高血压患者制订科学合理的 个体化高血压管理计划，并督促患者按照计划执行。这样就 会起到很好的预防治疗工作。 采用问卷调查的形式获得本社区高血压患者的管理需 求，然后按照其选择的管理模式进行分类管理。对参与管理 的２８０例高血压患者，按照各自管理模式通过定期随访和饮 食、体育锻炼指导进行针对性的健康管理和干预工作。派发 支持性工具《血压、饮食、体育锻炼登记册｝２８０册、盐勺２９０个、 计步器２６０个。 １．２．２调查方法管理前采用统一调查表进行问卷调查．收到 有效调查表２８０份，进行１年的观察，采用同样的调查表进 行问卷调查。调查内容包括性别、年龄、家族史、病程等一般 １．１一般资料 ２８０例患者中男１４８例，女１３２例；年龄５０～７Ｏ岁，平均 ６６岁；发病时间２～ｌ２个月；签订协议管理患者８９例，个人 自行管理患者９３例，家族协助管理患者９８例。 １．２方法 １．２．１分类管理 １．２．１．１签订协议管理主要是对参与管理的患者进行商讨， 最后确定双方的合作协议，以避免管理发生纠纷。条约管理 的重点内容包括了建立高血压健康专档、健康体检、非药物 治疗指导、定期测量血压（二级管理以上）、药物治疗（三级管 高公民的文明素质，从这个意义说，健康素养对于精神文明 建设又有着非常重要的作用。 民健康促进行动等为平台，并结合爱国卫生月、世界卫生日、 世界无烟日等活动．有计划地向群众宣传健康素养的基本知 识与技能，进一步强化广大群众的健康生活意识。坚持宣传 ２－３“健康素养”的宣传普及应长期坚持 健康是人全面发展的基础，关系到千家万户的幸福，公 民的健康素养水平与能力，直接影响到全民族的健康。因此， 普及的长期性，还要采取相应的手段予以督促，可以采用经 验总结、学术讨论、检查评比、考试竞赛、效果评价等方法检 健康素养的宣传普及是健康教育工作的一件大事，是健康教 育与健康促进工作的着眼点和主要任务，必须长期坚持。通 过坚持不懈的努力．把健康素养宣传到社会的每一个角落。 坚持宣传普及工作的长期性，就要加强领导，从落实科学发 展观、坚持以人为本、建设社会主义和谐社会的高度，把宣传 测宣传学习的效果。特别是效果评价，是健康教育工作长期 形成并卓有成效的一种科学评价方法。通过效果评价，掌握 效果最佳的宣传方法，找到工作中的问题，制订相应的措施， 保证健康素养的宣传落到实处，推动群众自发形成科学、文 明、健康的生活方式，促进我国公民健康素养水平的提高。 【参考文献】 『１１中华人民共和国卫生部．中国公民健康素养『Ｍ１．北京：人民卫生出版 社．２００８：３０． 普及健康素养工作纳入单位的重要议事日程，搞好协调与安 排，为提高公民健康素养创造良好氛围。坚持宣传普及工作 的长期性 就要结合本地实际．在各项健康教育活动中，大力 弘扬健康素养的基本知识和技能。要以建设健康城市、国家 卫生城市、卫生村镇、健康街道、爱国卫生先进单位、亿万农 １ ３２中国医药导报ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ ｆ２］吕姿之．健康教育与健康促进【Ｍ】．北京：北京大学出版社，２００２：１． 【３］中华人民共和国卫生部．健康６６条［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００８：３． （收稿日期：２０１０—０２—２２） ２０１０年５月第７卷第１５期 ・工作探讨・ 情况，高血压患者患高血压后的行为改变等。 １．２．３观察指标以高血压患者管理前后的血压控制良好率、 规律服药率、运动率及饮食控制率为客观指标判定效果。 ２结果 做好高血压疾病的预防工作主要是通过采取全部人群、 高危人群和患者三者一体化结合的预防方法，而对于已经患 上高血压的患者来说，必须要接受良好的治疗，以防病情的 恶化。减少高血压的死亡率，做好病情的防范工作，可以从控 制危险因素、早诊早治、规范化管理３个方面开展，三者的完 美结合才能真正地实现高血压的有效预防和治疗。对于社区 ２．１血压的控制情况 一般情况是把即时的血压控制情况作为衡量高血压患 者的血压控制情况的主要标准，主要仪器是采用水银柱式血 压计，这一仪器的使用必须由经培训的人员使用。本文实行 卫生服务的工作人员来说，加大对居民高血压的宣传，增强 居民的发病意识显得格外重要，鉴于社区人口比较复杂，管 理难度偏大．因此必须建立一个完整的管理体系，实行规范 化的管理制度，以优化管理方式。 诊所偶测法，这是《中国高血压防治指南｝２００４年版所推荐 的。在进行问卷询问的同时，对患者连续两次血压的测量，两 次测量的间隔时间应该超过５ ｍｉｎ，然后取其平均值；当患者 的两次测量的血压值最终差值＞５ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ ｒＩｇ＝Ｏ．１３３ ｋＰａ） 时，需要进行第３次测量，最后把３次测量的平均值作为高 血压患者的血压值。 ２．２干预效果 管理前后各组的血压控制良好率等均有不同程度的改 善，但契约管理组比其他两组的效果明显，差异有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）。见表１。 表１ 管理前后患者的管理情况（％） 管理 血压控制良好率 规律服药率 运动率 饮食控制率 模式 管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后 契约 ３６．１ ７５．９ ４８．５ ７７．９ ２６．７ ７３．９ ４４．１ ８４．２ 管理 个人 ３２．５ ５９．２ ４４．８ ６２．３ ２８．９ ６１．１ ３５．４ ６９－３ 管理 家族 ３２．１ ４８．９ ３９．１ ５１．１ １９．４ ４９．７ ３４．１ ５１－２ 管理 ２．３规范管理 由于每个患者的情况不相同，这就导致一些问题现象的 出现，例如：有的患者对于３种管理模式均不适合，加上搬迁 的原因都将造成管理不规范、管理效果不好、甚至管理失效 的结果，但也有一些管理效果相对而言比较明显，例如：契约 管理组比其他组全程规范管理率高。 ２．４ ３种管理模式分组情况 对参与管理高血压病例均进行了全面体检、建立高血压 专档和问卷调查，对档案全部输入本社区卫生服务信息系 统，开展慢性病信息化档案管理工作。 ３讨论 据２００２年全国居民营养和健康状况调查，我国成年人群 高血压患病率为１８．８％，比１９９１年增长了３．１０％，增加高血 压患者７ ０００万，估计全国有高血压患者１．６亿。根据本国及 国外医学专家研究后表明，血压水平的高低与脑卒中发病率 的高低有相关性，即血压越高的患者发生脑卒中死亡的概率 就越高，危险性也越大，而血压水平与冠心病发病呈连续逐 步升高的强度关系。专家表示，积极控制高血压的发生能够 将脑卒中死亡率减少５０．０％，将心肌梗死死亡率减少５８．０％。 这些死亡率的降低是要借助于高血压的规范治疗、病情监 测、提高管理、加强控制、减少并发症等实现的。 根据过去一年的管理工作来看，对社区居民采取了协约 管理模式，即社区卫生服务中心首先要与高血压患者协调商 定，签订一个可行的治疗合同，再对其收取一定的治疗费用， 最后才开始根据患者的自身情况为其提供相对适合的治疗 服务。回顾一年的管理经历以及最终的效果来看，对患者进 行协约管理模式干预的效果明显高于其他两种模式，这种方 式不仅有效地控制了血压的降低，更重要的是减少了患者咱勺 死亡人数。 此外，患者对于收费这一情况也能够表示理解，并按时 交纳相关费用，没有出现缓交、迟交、拒交的现象。由于治疗 效果显著．很多患者能够主动的与社区服务中心签订治疗协 议，积极接受管理，而最终的效果也是比较显著的。在对患者 进行治疗的过程中，医生和患者之间建立了良好的友谊，双 方相互沟通交流，既能及时地变换治疗方法，也能促进医生 治疗水平的提高。在治疗过程中不断完善档案管理体系，培 养居民科学、合理、健康的生活方式．一方面起到了很好的预 防作用。另一方面也控制了社会上高血压的发病率。 作为社区卫生服务中心的临床医生来说，在对高血压患 者进行临床治疗的过程中，应该遵守良好的职业道德精神， 爱岗敬业、尽心职责、认真工作．这样既能达到治疗效果。又 能让自己的医学水平得到锻炼提高，实现双赢。这就需要临 床医生能够树立管理高血压患者的意识．充分发挥临床医生 在高血压患者血压管理中的重要性。 综上所述，广泛应用契约管理模式，使患者正确认识和 对待高血压病，也有利于患者掌握高血压管理的知识和技 能，养成良好的行为习惯，采取积极和正确的行为来控制疾 病发展。总之，契约管理模式有效地提高了高血压控制率，因 此具有较高的可行性，值得进一步推广。 【参考文献】 ［１］刘力生，龚兰生．中国高血压防治指南（２００５年修订版）ｆｓ】．北京：人民卫 生出版社。２００６． ［２】中国疾病预防控制中心．全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方 案［Ｓ］．北京：人民卫生出版社，２００５． ［３］卫生部，科技部，国家统计局．中国居民营养与健康状况调查报告一 ２００２［Ｎ］．北京：人民卫生出版社．２００５：１—２５． ｆ４】纪丽颖，王德昌，乌英珍．北京某高校离退休人员高血压病患病率、知 晓率和控制率的调查叨．中华医学实践杂志，２００５，４（６）：６０８—６０９． ｆ５１赵东，吴兆苏，王薇，等．中国１１省市队列人群基线血压和７年积累心 血管发病危险的前瞻性研究阴．中华心血管杂志，２００１，２９（１０）：６１２—６１７． （收稿日期：２０１０—０２—２２） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ巾国医药弓报１ ３３
