全髋关节置换用于人工股骨头置换术后翻修的临床研究

２００８年４月第４６卷第１２期　・临床研究・　全髋关节置换用于人工股骨头置换术后翻修的临床研究　黄春明黄菁罗绍坚邓桂彬钟诚凡　（广东省高州市人民医院骨科，广东高州５２５２００）　【摘要】目的探讨人工股骨头置换术后髋关节疼痛的原因及其行人工全髋关节置换翻修术的必要性。方法对２６例人工股　骨头置换术后髋关节疼痛患者行人工全髋关节置换术翻修并进行随访。结果２６例患者随访时间１～７年，功能恢复、疼痛　缓解率达９２．３％。结论假体松动、髋臼磨损、人工股骨头脱位、关节周围骨化等并发症，是造成人工股骨头置换术后髋关节　疼痛的主要原因，全髋关节置换术翻修能明显改善这些疼痛。　【关键词】人工股骨头置换；并发症；全髋关节置换；翻修　【中图分类号】Ｒ６８１．６　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２００８）１２—６１—０２　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｆ　Ｔｏｔａｌ　Ｈｉｐ　Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　Ｒｅｂｕｉｌｄｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　Ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ　Ｆｅｍｏｒａｌ　Ｈｅａｄ　Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ＨＵＡＮＧ　Ｃｈｕｎｍｉｎｇ　ＨＵＡＮＧ　Ｊｉｎｇ　ＬＵＯ　Ｓｈａｏｆｉａｎ　ＤＥＮＧ　Ｇｕｉｂｉｎ　ＺＨＯＮＧ　Ｃｈｅｎｇｆａｎ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｇａｏｚｈｏｕ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　５２５２００　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃ￣ｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｒｅａｓｏｎ　ｏｆ　ｐａｉｎ　ａｆｔｅｒ　ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｈｅａｄ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｎｅｃｅｓｓｉｔｙ　ｏｆ　ｔｏｔａｌ　ｈｉｐ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｒｅｂｕｉｌｄｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｗｈｏ　ｈａｄ　ｔｏｔａｌ　ｈｉｐ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｒｅｂｕｉｌｄｉｎｇ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｐａｉｎ　ａｆｔｅｒ　ａｒｔｉｉｃｉｆａｌ　ｆｅｍｏｒｌ　ｈｅａｄ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌａｔｓ　ＦｏＨｏｗ　ｕｐ　ｏｎｅ　ｔｏ　ｓｅｖｅｎ　ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｏｄｙｎｏｌｙｓｉｓ　Ｗａｓ　９２－３％；　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ　ｌｏｏｓｅｎｉｎｇ，ａｅｅｔａｂｕｌｕｍ　ａｂｒａｓｉｏｎ，ａｒｔｉｉｆｃｉｌａ　ｔｈｉｇｈ　ｂｏｎｅ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ，ｊｏｉｎｔ　ｏｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ａｒｅ　ｔｈｅ　ｒｅｓｏｎｓａ　ｏｆ　ｈｉｐ　ｊｏｉｎｔ　ｐａｉｎ　ａｆｔｅｒ　ａｒｔｉｉｆｃｉｌａ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｈｅａｄ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｏｔａｌ　ｈｉｐ　ｒｅｂｕｉｌｄｉｎｇ　Ｃａｎ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅｓｅ．　【Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ１　Ａｒｔｆｃｉｉｌａ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｈｅａｄ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ；Ｔｏｔａｌ　ｈｉｐ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ；Ｒｅｂｕｉｌｄｉｎｇ　，　我院于１９９０年开展人工股骨头置换术，近年来，因假体松　动、髋臼磨损等各种原因导致的关节翻修患者逐年增多。２０００年　８月～２００６年８月，我院共收治人工股骨头置换术后患者２６　期注入髓腔，将相应大小的股骨柄假体插入髓腔内，将组合式股骨　头安装至假体柄上再用塑料头打入器和锤子将假体置入，维持施　加于股骨头上的压力至骨水泥硬化，复位髋关节。彻底止血，并放　置负压引流管，缝合短外旋肌，紧密缝合筋膜层，皮下组织，皮肤全　层。术后患肢外展中立位，应用抗生素预防感染。　例，均应用全髋关节置换术予以翻修，随访１～７年，手术效果满　意，现报道如下。　１材料与方法　１．１一般资料　２结果　随访效果优良率达９２－３％。疗效评价方法选择美国骨科学会　１９６８年公布的５级评定方法：（１）优秀（１５例）：无痛，行走距离　不受，不需扶助，至少有７５％的关节活动度；（２）良好（９例）：　轻微疼痛，借助手杖能行走，关节活动度达５０％；（３）尚可（２　例）：负重时有中等程度疼痛，需持拐进行短距离行走，关节活动　．　本组病例２６例，男１７例，女９例；年龄６７～７９岁，平均年　龄７２．３岁；髋关节疼痛原因：人工股骨头置换术后假体松动１２　例，髋臼磨损８例，人工股骨头脱位３例，关节周围骨化２例，假　体柄断裂１例。　１．２方法　度小于５０％；（４）差（０例）：需用轮椅活动，甚难负重；（５）失败（０　手术选择持续硬膜外麻醉，取９０。侧卧位。取髋关节前外侧　切口入路，将下肢外旋内收，使髋关节脱位，用骨凿沿假体柄与股　骨缝隙处逐渐凿入，将部分骨水泥取出，拔出人工股骨头假体柄，　长条干纱布填塞。清理髋臼内的软组织，用髋臼锉将髋臼的软骨面　锉除，彻底擦干髋臼，调制骨水泥，在成团早期将骨水泥注入髋臼，　植入合适的髋臼假体，对其进行稳定的加压。将股骨近端髓腔内的　纱条取出，分别用髓腔扩大器和髓腔锉处理股骨近端髓腔，将残留　在股骨髓腔的骨水泥清除，选用相应大小的股骨柄假体备用。将股　骨近端髓腔用生理盐水冲洗干净，用骨水泥将骨水泥在成团早　例）：休息时有严重疼痛，完全不能负重。　ｘ线检查结果：最后一次随访进行ｘ线检查，２５例人工关节　柄与股骨结合紧密，假体与股骨之间的透亮带在ｌｍｍ以下，２例　出现假体松动，透亮带为２ｍｍ。人工髋臼外展角３５。～４８。，平均　４０。；前倾角９。～１８。，平均１３。。２６例人工髋臼与骨质结合紧密，　无透亮带出现。　３讨论　假体松动、原髋臼磨损、人工股骨头脱位、关节周围骨化，是　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生６１　维普资讯 http://www.cqvip.com ・临床研究・　２００８年４月第４６卷第１２期　造成人工股骨头置换术后髋关节疼痛的主要原因【Ｉ．日，全髋关节置　换术翻修能明显改善髋关节疼痛。本组２６例人工股骨头置换术　后髋关节疼痛患者经全髋关节置换翻修后髋关节疼痛消失。　３．１假体松动　弛也易脱位。术毕应缝合所有切开的韧带及关节囊，以保持髋关　节周围足够的软组织张力，减少脱位隐患。　３．４感染和静脉血栓　人工全髋关节置换术后并发感染，是最严重的并发症之一，　本组病例发生１２例，占４６．５％。假体置入后，假体与股骨共　同承担股骨上段的各种应力，必然出现应力遮挡，根据Ｗｏｌｆ定　律，骨骼承受的应力减少，造成骨质废用萎缩，假体周围钙质吸　收，出现松动。Ｘ线片松动诊断标准是：假体周围透亮区大于　２ｍｍ或假体移位大于２ｍｍ。假体松动的程度与老年人骨质是否　疏松、是否长期应用激素组织及机体愈合能力、体重、负重情况　等有关。假体松动的原因有：假体型号不合适，患者髓腔较粗而　采用较小的假体；股骨髓腔修整范围过大；假体置入位置不理　想，前倾角过大或过小；术后过早负重等。　３．２原髋臼磨损　也是造成手术失败的重要因素。我们一般在术前１ｄ、术中、术后　３ｄ使用抗生素静脉滴注，术中在绝对无菌状态下进行，操作要规　范化。本组患者均未出现急慢性感染症状。本组有３例患者出现　下肢静脉血栓，经采取抬高患肢、ＣＰＭ下肢康复器活动、并辅以　低分子肝素、丹参等药物，症状逐渐缓解。　３．５康复训练　正确的康复训练可促进患者功能恢复，增加关节的活动度，　减少深静脉血栓发生的可能性。术后早期活动的目的是保持关　节的稳定性和肌肉张力，防止关节僵硬和肌肉萎缩。术后第１天　即指导患者进行足趾及踝关节的充分活动，患肢固定，肌肉放　本组发生８例，占３０．８％。Ｘ线片见髋臼壁变薄，人工股骨头　上移１～３ｍｍ，但未发生脱位。Ａｎｄｅｒｓｏｎ认为髋臼磨损与假体类　型关系不大，而与术中股骨颈存留过长导致关节内高压有关。国　内报道人工股骨头向髋臼内移位的发生率为１０％，并认为人工　股骨头过大或过小，均会造成髋臼磨损，过大磨损髋臼边缘，过　小磨损髋臼底。　３．３人工股骨头脱位　松，最大限度的屈伸踝关节。每个弯曲动作保持５ｓ，２Ｏ次，组，每　天２～３组，并进行股四头肌的等长收缩训练。术后第２～６天进　行髋关节主动屈伸运动，并使用ＣＰＭ下肢康复器被动活动髋关　节。术后第７天开始扶拐下床行走。下床方法：患肢移至健侧床　边，健侧腿先离床，并使脚着地，患肢外展屈髋大于４５。，由他人　协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，再拄双拐站立５～　１０ｍｉｎ，无不适时可沿床周行走数步。站立时患肢夕Ｉ－展，６个月内　患肢避免内收及内旋动作。　【参考文献】　【１］Ｃｏｍｅｌｔ　ＣＮ，Ｌｅｖｉｎｅ　Ｄ，０　Ｄｏｈｅ￣ｙ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｕｎｉｏｌａｒ　ｖｅｒｐｓｕｓ　ｂｉｐｏｌａｒ　ｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｎｅｃｋ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　本组发生３例（１５．４％ｏ为避免术后脱位，可以从以下几方　面人手：（１）保持正确的前倾角：前倾角过大或过小均易发生脱　位。（２）适当扩大髓腔：不宜过大，同时假体座外侧紧贴大粗　隆，增加抗扭转力矩，避免假体松动旋转而改变前倾角。（３）髋臼　帽置入角度要正确：中立位站立时，正常髋臼开口缘与地平面呈　４５。角，向前倾与矢状面成４０。角，人工髋臼帽的安装角度应力　ｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｌａｔ　Ｒｅｓ，１９９８，３４８：６７—７１．　求与生理状态一样，始能保证人工关节活动度大且稳定，髋臼帽　前倾角度过大易发生前脱位，过小或后倾易发生后脱位。（４）适　『２］戴克戎，俞昌泰，苑建新，等．股骨距的解剖研究及其临床意义啪．中　华骨科杂志，１９８３，３（２）：１１１．　度的软组织处理：软组织的切开切断不宜过多，否则关节周围松　（收稿日期：２００７—１２—１４）　（上接第２页）　３．３生长抑素的生理作用　综上所述，慢性浅表性胃炎不同的中医辨证分型脾胃湿热、　脾胃虚弱、肝胃不和的血清ＭＴＬ、ＧＡＳ、ＳＳ水平，不仅与健康人有　显著差异，而且ＣＳＧ不同的中医辨证分型脾胃湿热、脾胃虚弱、　肝胃不和与血清ＭＴＬ、ＧＡＳ、ＳＳ存在着较密切的关系，并有一定　的规律性，检测患者血清的ＭＴＬ、ＧＡＳ、ＳＳ水平，对提高ＣＳＧ的　中医辨证分型无疑是有积极意义的，可作为中医临床参考之用。　但由于本研究样本还不够大，对不同种族、不同地域的患者也未　能深入研究，所以肯定存在不足之处，望同道指正。　【参考文献】　【１］李景南，钱家呜．胃肠激素与消化系疾病咖．中华消化杂志，２００５，２５　（４）：２５３—２５４．　Ｉ２］Ｅｓｏｓｉｐｔｏ　Ｓ，Ｖａｌｅｎｔｅ　Ｇ，Ｚａｖａｌｌｏｎｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｃｏｌｅ＇　ｆｏｒ　Ｃｅｌｌｓ　Ｗｉｔｈ　ｉｒｒｅｇｕｌｒ　ｎｕｃ／ａｅ￣ｒ　ｃｏｎｔｏｕｒｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｒｅｆｌｕｘ　ｅｓｏｐｈａｇｉｄｓ　生长抑素主要由内分泌细胞（Ｄ细胞）分泌，对胃肠系统有广　泛的抑制作用，能抑制胃肠道的内、外分泌，它是餐后胃酸　过度分泌的重要因素。ｓｓ对壁细胞既有直接的抑制作用，也可通　过产生前列腺素，抑制胃泌素释放或减少胃粘膜血流而间接抑　制壁细胞分泌胃酸。ｓｓ还能刺激正常人十二指肠消化期间的移　行性运动综合波（ＭＭｃ），引起胆囊收缩素（ＣＣＫ）释放，直接抑制　胆囊收缩，具有抗胆汁排泌作用。　从表１和表２可以看出，ＣＳＧ三种证型患者ｓｓ含量明显低　于健康人（均Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１），说明由于ＣＳＧ患者的ＳＳ水　平降低，对胃肠道的内、外分泌抑制减少，使餐后胃酸分泌过度，　从而诱发或加重ＣＳＧ。此外，ｓｓ减少对抗胆汁排泌作用减弱，也　会使胃肠道的保护因素减弱。对Ａ、Ｂ、ｃ三种不同证型的ｓｓ含量　比较，其基本趋势与ＧＡＳ含量比较相似，为：脾胃虚弱＞脾胃湿　热＞肝胃不和，而且三组比较各组之间均有非常显著性差异（均　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｈｕｍ　Ｐａｔｈｏｌ，２００４，３５（１）：９６—１０１．　Ｐ＜０．０１　ｏ表明不同中医证型的ｓｓ水平是亦存在明显差异性的。　６２中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　（收稿日期：２００８—０１—３０）