维普资讯 http://www.cqvip.com 杂志２００８年第２９卷第４期Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ０ｆ Ｙ ・３２１・ ｆ２１ ａｌｌｅｎ ＢＵｒ，Ｆｅｒｇｕｓｏｎ ＲＬ，Ｄ４ｍｌａｎｎ ＴＲ，ｅｔ ａ１．Ａ ｍｅｃｈａｎｉｓｔｉｃ ｃｌａｓ— ｓｉｉｃａ—ｔｆｉ０ｎ ｏｆ ｃｌｏｓｅｄ ｉｎｄｉｒｅｃｔ ｔＹａｃｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ 【６ 李永欢，６１熊敏，余化龙，等．无神经症状的严重陈旧性颈椎骨折 脱位的治疗观察【Ｊ１＿中国医师杂志，２００４，６（４）：５ｌ７—５ｌ８． 『７１ Ｅｉｓｍｏｎｔ ＦＪ，Ａｒｅｎａ ＭＪ，Ｇｒｅｅｎ ＢＡ．Ｅｘｔｒｕｓｉｏｎ ｏｆ ａｎｏｉｎｔｅｒ ｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｄｉｓｃ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｕｂｌｕｘａｔｉｏｎ ｏｒ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗｅｒ ｃｅｒｖｉ—ｃａｌ ｓｐｉｎｅ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ．１９８２，７（３）：２１１－２１４． 【３ 赵建华［３１Ｏ】．无脊髓损伤的陈旧性下颈椎骨折脱位是否需要复 位？如何复位【Ｊ】？创伤外科杂志，２００４，６（３）：１７８． ４ 袁文，贾连顺，倪斌，等．无脊髓损伤颈椎骨折脱位的外科治疗［Ｊ】． 第二军医大学学报，２０００，２ｌ（７）：６４５—６４７． ｃｅｒｖｉｃａｌ ｆａｃｅｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ，１９９１，７３（１０）：１５５５－１５５９． ［８】ＴＡｂｕｓ ＣＢ．Ｃｅｒｖｉｃａｌ ｄｉｓｃ ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ ｉｎ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｒａｕｍａｔ— ｉｃ ｆａｃｅｔ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＴｅｃｈＯｒｔｈｏｐａ，１９９４，９（１）：５－７． ［５】安春厚，傅永慧，原泉，等．脊髓损伤的颈椎骨折脱位Ｉ临床分析［Ｊ】． 中国修复重建外科杂志，２００２，１６（５）：３５１－３５３． 【９ 赵建华，刘鹏，柳峰．无脊髓损伤的下颈椎骨折脱位的外科治疗［９１ＪＪ． 华南国防医学杂志，２００４，ｌ８（５）：１－３． 急性颈脊髓损伤后低钠血症的原因及治疗 许斌，陈跃先，毛广平，丛宇，赵建宁，王与荣 （南京军区南京总医院骨科，江苏 南京２１０００２） 摘要：目的探讨急性颈脊髓损伤后发生低钠血症的相关因素、发病机制、诊断及治疗。方法 回 顾性分析２００１年４月一２００７年３月收治的急性颈脊髓损伤后低钠血症患者１６例的Ｉ｝缶床资料。所有 患者血钠＜１３０ｍｍｏｌ／Ｌ，尿钠３６～７９ｍｍｏｌ／Ｌ，尿渗透压３９０～９１０ｍｍｏｌ／Ｌ，均采用３％高渗盐水静脉滴注。 结果１６例患者中，１例术后３天因呼吸功能衰竭死亡，２例失访，其余１３例经限水、适当补钠治疗 低钠血症的发生与颈脊髓损伤的程度密切相关，限水、适当补钠是有效的治 后血钠恢复正常。结论疗方法。 关键词：脊髓损伤；低钠血症；抗利尿激素分泌不适当综合征；脑耗盐综合征 中图分类号：Ｒ７４４．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００５—７２３４（２００８）００—００００—００ 急性颈脊髓损伤是一种常见的严重损伤，其发 生率正逐年增加，并发症多且预后较差，其中低钠血 症是一种常见的并发症…，文献报告为４５～１００％ｔ２，３１， 其发生机制尚不十分清楚，不规范的治疗往往延误 时间为７～８７ｄ，平均４３．２ｄ，患者年龄３４～６７岁，平均 ４４．１岁，均为男性，其中ＦｒａｎｋｅｌＡ级１４例，Ｂ级１ 例，Ｃ级１例。致伤原因：车祸７例，高处坠落６例， 跌伤２例，砸伤１例。这１６例患者均经Ｘ线、ＣＴ和 患者的病情。作者总结分析了本病患者的临床发生 及治疗情况，以观察低钠血症与颈脊髓损伤的关系、 预防及治疗对策。 １资料与方法 ＭＲＩ检查证实，其中１４例存在颈椎不同部位和程度 的骨折脱位且合并脊髓损伤，２例为无骨折脱位型 脊髓损伤。 １．２实验室检查及临床表现 患者人院后２４ｈ内常规进行血常规、血生化检 查，并至少５ｄ复查一次，记录入院２４ｈ尿量，人院后 每周留置一次２４ｈ尿标本，以检测尿比重及尿钠排 出量。本组患者低钠血症出现的时间为伤后３～１４ｄ， １．１一般资料 ２００１年４月一２００７年３月我院收治的急性颈脊 髓损伤患者９１例（男８３例，女８例），其中并发低钠 血症者１６例。其脊髓损伤隋况按Ｆｒａｎｋｅ１分级：Ａ级 ４１例，Ｂ级１Ｏ例，Ｃ级１４例，Ｄ级２６例。１６例低钠 血症患者伤后至人院时间为６ｈ～１０ｄ，平均３ｄ，住院 收稿日期：２００７—０７—２４；修订日期：２００８—０３—１７ 伤后８～１７ｄ血钠达最低，血钠＜１３０ ｍｍｏｌＴＬ，最低为 ９９ ｍｌｎｏｌ／Ｌ，尿钠３６～７９ｍｍｏｌ／Ｌ，尿渗透压３９０～９１０ ｍｍｏｌ／Ｌ，尿比重１．０１４～１．０３２，低钠血症患者主要表 现为精神萎靡、食欲不振、神志淡漠，嗜睡甚至昏迷， 这些症状很容易被脊髓损伤本身的症状所掩盖。 １．３治疗及结果 在积极处理原发病的基础上，除限水、补钠及合 作者简介：许斌（１９６８一），男，安徽籍，副主任医师，医学硕士，副教授 研究方向：脊柱外科 通讯作者：陈跃先 电 话：０２５—８０８６００ｌ６ 电子邮箱：ｘｕｚｏｎ ｉｎ ｏｔｍａｉｌ＿１３０１１１ 维普资讯 http://www.cqvip.com
・３２２・ 颈腰痛杂志２００８年第２９卷第４期Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｅｒｖｉｃｏｄｖｎｉａ ａｎｄ ｌＪｕｍｂ０ｄｖｎｉａ ２００８．Ｖｏ１．２９ Ｎ０．４ 理饮食外，应注意对血清钠的监测。本组一例患者因 早期对该并发症的认识不足，血钠降至９９ ｍｍｏｌ／Ｌ， 患者出现昏迷，经连续性血液透析治疗后清醒，其余 １５例患者严格水的摄入量在１０００～１５００ ｍｌ，同 时予３％高渗盐水静脉滴注，补钠量根据以下公式计 算：需补充的钠盐量（ｍＥＱ）＝ｆ血钠正常值（ｍＥＱ／Ｌ）一 血钠实测值（ｍＥＱ／Ｌ）］ｘ体重ｘ０．６（女性为０．５）。如血 钠连续３ｄ维持在１３０ｍｍｏｌ／Ｌ以上，可停止高渗盐的 输注。 ２结果 本组１例患者术后３天因呼吸功能衰竭死亡，２ 例患者自动出院时血钠仍低于１３０ｍｍｏｌ／Ｌ，其余１３ 例患者在积极处理原发病的基础上，经限水、补钠、 合理饮食的综合治疗方案，血钠升至正常。 ３讨论 ３．１ 急性颈脊髓损伤后发生低钠血症的相关因素 低钠血症是急性颈脊髓损伤后常见的严重的并 发症之一【ｌＪ，它的发生与颈脊髓损伤的病情密切相 关，有作者报道低钠血症的发生与颈脊髓损伤的平 面、程度、是否合并颅脑损伤、感染、是否使用呼吸机 有关。本组患者低钠血症的临床特点表明，低钠血症 的发生与脊髓损伤的程度相关，Ｆｒａｎｋｅｌ Ａ级的４１ 例患者中ｌ４例发生低钠血症，而１０例Ｆｒａｎｋｅｌ Ｂ级 和１４例Ｆｒａｎｋｅｌ Ｃ级患者中仅各有一例，说明完全 性脊髓损伤并发低钠血症的发病率与不完全脊髓损 伤之间具有显著性差异，这与Ｐｅｒｕｚｚｉ ｗＴ等 的研 究结果一致。尽管本组发生低钠血症的１６例患者均 为男性，但并不能说明低钠血症的发生号Ｉ生别有关， 造成这一现象的主要原因在于颈脊髓损伤主要发生 在男性。 ３：２急性颈脊髓损伤后继发低钠血症的机制 急性颈脊髓损伤后继发低钠血症的发生机制尚 不清楚，一般认为其低钠血症属中枢『生低血钠。中枢 性低血钠是尿稀释功能受损后表现出的逐渐加重的 低血钠、高尿钠综合征，包括脑耗盐综合征（Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｓａｌｔｗａｓｔｉｎｇ’Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＳＷＳ）和抗利尿激素分泌异 常综合征（Ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｏｆ Ｉｎａｐｏｐｒｏｐｒｉａｔｅ Ａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃ Ｈ０瑚ｏｎｅ Ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ，ＳＩＡＤＨ）。ＣＳＷＳ是指继发于急、 慢性中枢神经系统损伤后，肾脏的保钠功能下降，引 起的肾Ｉ生失水、失钠的低血容量型低钠血症［５１。最早 由Ｐｅｔｅｒ于１９５０年提出，曾认为是血管加压素 （ＡＤＨ）分泌增多所致。１９８４年Ｎｅｌｓｏｎ等发现该类患 者ＡＤＨ并未增高，推测与脑钠素、心钠素有关。 ＣＳＷＳ的诊断标准：在原发病治疗的过程中出现低 钠血症表现，在盐摄入正常的情况下出现低血钠（血 钠低于１３０ｍｍｏｌ／Ｌ，尿钠高于８０ｍｍｏｌ／Ｌ），血容量可 能减少，血浆心钠素增高，肝、肾、甲状腺和肾上腺功 能正常。ＳＩＡＤＨ最早由Ｓｃｈｗａｒｔｚ于１９５７年首次报 道，是指由于ＡＤＨ分泌不与血浆渗透压等因素的变 化相协调，ＡＤＨ分泌增多而致体内水潴留、尿钠排 出增多，从而出现与稀释性低钠血症相关的一系列 临床表现 。１９６７年Ｓｃｈｗａｒｔｚ和Ｂａｔｔｅｒ提出ＳＩＡＤＨ 的诊断标准：脊髓损伤患者急性期出现血钠降低（血 钠低于１３０ｍｍｏｌ／Ｌ），血浆渗透压降低伴尿渗透压升 高，血浆渗透压＜２７０ｍｍｏｌｌＬ，尿渗透压大于血浆渗透 压，尿￣＞３０ｍｍｏｌ／Ｌ，血尿素氮和血糖正常时即认为 出现ＳＩＡＤＨ。ＳＩＡＤＨ发生的机制可能为【３Ｊ：（１）颈髓 损伤常合并颅脑损伤，由于脑在颅腔内的位移使视 丘下部受到刺激或轻微损伤；（２）颈髓损伤后由于植 物神经功能紊乱，迷走神经支配占优势；（３）截瘫平 面以下血管张力低下，患者有效血容量减少，血压降 低，刺激压力感受器。它们均可使ＡＤＨ分泌阈值下 降，ＡＤＨ分泌增加，肾小管对水重吸收增加，引起少 尿及稀释性低钠血症或高血容量型低钠血症，虽然 血钠降低，但尿钠继续排出，从而产生ＳＩＡＤＨ。按此 诊断标准，本组患者血钠降低，血浆渗透压降低，而 尿钠排出增加，可以用此学说来解释。 ３＿３颈脊髓损伤后低钠血症的治疗 由于急性颈脊髓损伤后低钠血症的发生机制尚 不十分清楚，临床表现和生化检查也极为相似，给临 床治疗带来一定的困难。ＳＩＡＤＨ和ＣＳＷＳ的主要区 别在于细胞外液的状态和钠代谢的正负。ＳＩＡＤＨ患 者血容量增加，钠代谢为正平衡，ＣＳＷＳ患者的血容 量减少，钠代谢呈负平衡，因此，它们的治疗原则完 全相反。可以试验性治疗以区分之：静脉滴注等渗盐 水后症状改善为ＣＳＷＳ，症状无改善则为ＳＩＡＤＨ。本 组患者的临床资料和治疗经过支持ＳＩＡＤＨ学说。 ＳＩＡＤＨ的治疗主要是液体入量。正常人每日最 低失水量为１０００～１５００ｍｌ，因此患者的水摄入量应 控制在１０００ １５００ｍｌ左右，如患者为完全性瘫痪，因 其排汗功能障碍应适当减少水的摄入量，如合并高 热、气管切开则适量增加水的摄入。如水的摄入量限 制不严格，可造成病程延长，本组２例患者因此病程 迁延２个月左右。ＳＩＡＤＨ的治疗在水摄入的同 维普资讯 http://www.cqvip.com 颈腰痛杂志２００８年第２９卷第４期Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｅｒｖｉｃｏｄｙｎｉ Ｌｕ Ｙｎｊ ！ ： ！ ： ・３２３・ 时应适当补钠，但补钠的速度不宜过快，在补钠时严 密监测血钠浓度的改变。由于ＳＩＡＤＨ引起的低钠使 细胞内钠离子向细胞外转移，神经细胞水肿，当大量 快速补充钠盐时，神经细胞内的离子浓度不能迅速 ｖｉｓｕａｌ ｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｓｐｉｎａｌ Ｃｏｒｄ， ２００４．４２（３）：２０４—２０７． ［２］ Ｂｉｙａｎｉ Ａ，Ｉｎｍａｎ ＣＧ，ｅｌ Ｍａｓｒｙ ＷＳ．Ｈｙｐｏｎａｔｒａｅｍｉａ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｓｐｉｎａｌ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，１９９３，２４（１０）：６７１－６７３． ［３］赵其纯，徐祝军，黄德刚，等．颈髓损伤后电解质紊乱的临床特 点【Ｊ］．颈腰痛杂志，２００６，２７（３）：１７３—１７５． 【４］Ｐｅｒｕｚｚｉ ＷＴ，Ｓｈａｐｉｒｏ ＢＡ，Ｍｅｙｅｒ ＰＲ Ｊｒ，ｅｔ ａ１．Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ ｉｎ ａ— ｃｕｔｅ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９４，２２（２）：２５２－２５８． 恢复，可引起神经细胞脱水甚至髓鞘断裂，出现脱髓 鞘变化［７１，使治疗过程中部分已恢复的神经功能再度 丧失。 总之，对急性颈脊髓损伤后出现的低钠血症应 及时做出正确诊断，必要时可试验性诊断，对于 ＳＩＡＤＨ型的低钠血症，应采取限水、补钠、合理饮食 ［５］Ｈａｒｒｉｇａｎ ＭＲ．Ｃｅｒｅｂｒｌａ ｓａｌｔ ｗａｓｔｉｎｇ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｆＪＪ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｃｌｉｎ．２００１，１７（１）：１２５一ｌ３８． ［６］ Ｓｉｒａｇｙ ＨＭ．Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ，ｆｌｕｉｄ—ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｏｆ ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃ ｈｏｒｍｏｎｅ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ： 的综合治疗，力争最大限度地挽救患者的神经功能。 参考文献： ［１］Ｋａｒｌｓｓｏｎ ＡＫ，Ｋｒａｓｓｉｏｕｋｏｖ ＡＶ．Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｐｔｉｏｎｓ ｆＪＪ．Ｅｎｄｏｃｒ Ｐｒａｃｔ，２００６，１２（４）： ４４６－４５７． ［７］杨茂伟，吕刚，范广宇．急性颈椎脊髓损伤后低钠血症的临床特 点及治疗［Ｊ］．中华外科杂志２００３，４１（８）：６３９—６４０． 上病下治法治疗椎曲变小类颈椎劳损病 韦以宗－，陈剑俊：，潘东华－，王秀光－，韦春德 ，孙永章－，高腾 （１．北京光明骨伤医院，北京１０２２００；２．江苏省常州市中医院，江苏 常熟２１３００３） 摘要：目的 观察运用调腰曲、胸椎为主的上病下调法治疗颈椎病、颈椎管狭窄症等椎曲变小类 颈椎劳损病。方法运用以调腰曲、调胸整脊法的上病下治法为主要疗法的理筋、调曲、练治疗， 观察颈椎病、颈椎管狭窄症共６６９例的疗效。结果症治愈率为８６．３６％，效果满意。 颈椎曲恢复总有效率９８．５１％，复位和基本复位 率达８７．３０％；临床总有效率９９．１１％，总治愈率达８６．５５％，其中颈椎病治愈率为８７．５２％，颈椎管狭窄 关键词：椎曲变小类颈椎劳损病；颈椎病；颈椎管狭窄症；上病下治法；调腰曲法；调胸整脊法 中图分类号：Ｒ６８１．５５：Ｒ２４４．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００５—７２３４（２００８）００—００００—００ 颈椎劳损病所致颈椎骨、关节结构紊乱，主要是 椎曲异常的力学改变。作者自２００４年起，运用调腰 征）。其中椎动脉型１７２例（男８４例，女８８例），神经根 曲、调胸整脊法为主的上病下治法，治疗以颈曲变小 （变直或反弓）为主要病理改变的各类颈椎劳损病，至 ２００７年８月统计，接受治疗二个疗程以上，并有治疗 前后ｘ线片资料者共６６９例，现将疗效报告如下。 １ 临床资料 型颈椎病颈椎病２７７例（男１４例，０女１７３例），混合型 颈椎病１７６例（男７６例，女１００例），颈椎管狭窄症４４ 例（男２１例，女２３例）。患病年龄最小１６岁，最大８５ 岁。门诊治疗４０７例，住院治疗２６２例，病程２周～２３ 年。发病年龄分布（见表１ ｏ 表１ ６６９例椎曲变小类颈椎劳损病与年龄分布情况（例） 年龄组（岁） ｌ６～３４ ３５￣５４ １．１一般资料 观察治疗颈椎病、颈椎管狭窄症共６６９例。（注：本 文所指颈椎病是指颈椎椎间盘退化、椎曲紊乱综合 收稿日期：２００７—１２－０５；修订日期：２００８－０２—２９ 作者简介：韦以宗（１９４６一），男，广西籍，主任医师，教授 研究方向：脊柱外科． 电 话：１３８０１ １５１３０３ 电子邮箱：ｗｆｔｃｏ２００２＠１６３ ＣＯｎ１ 椎动脉型 神经根型 混合型颈 颈椎管 颈椎病 颈病 椎病 狭窄症 … … ３０（４．４８） ６ｏ（８．９７） ３９（５．８３） ７（１．０５）１３６（２０．３３） １０９（１６．２９）１３２（１９．７３） １２５（１８．６８）２８（４．１９）３９４（５８．８９） ３３（４．９３） ８５（１２．７１） ｌ２（１．７９） ９（１＿３５）１３９（２０．７８） ５５￣８５ 合计 １７２（２５．７１）２７７（４１．４１） １７６（２６．３１）４４（６．５８）６６９（１ｏ０） 注：（ ）内指占总病例的百分率（％）
