工作票及操作票样式

附件1： 宝二发电公司

一 级 动 火 工 作 票

动火部门： 班组： 编号： 持有部门 1、工作负责人： 动火执行人： 参加人数： 人

姓名：

2、动火地点及设备名称： 3、动火工作内容（示意图）：

4、计划动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5、

必须采取的安全措施： 运行人员补充的安全措施： 6、动火工作票签发人： 年 月 日 7、审核人：消防负责人： 安监负责人：

8、批准动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 值 长： 运行班长（单元长）：

9、审批人：生产厂长（总工程师）： 年 月 日 10、检修（动火部门）、运行应采取的安全措施及补充的安全措施已做完。

工作许可人： 工作负责人：

11、应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘

浓度测定合格。

消防监护人：

执行栏 12、许可动火开始时间：自 年 月 日 时 分。 许可人：

工作负责人： 动火执行人 消防监护人： 安监部门负责人：

13、动火工作于 年 月 日 时 分结束。动火执行人

工作许可人： 工作负责人： 消防监护人： 14、备注： 附件2： 宝二发电公司

二 级 动 火 工 作 票

动火部门： 班组： 编号： 持有部门

1、工作负责人： 动火执行人： 参加人数： 人

姓名：

2、动火地点及设备名称： 3、动火工作内容（示意图）：

4、计划动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5、 必须采取的安全措施： 运行人员补充的安全措施： 执行栏 6、 动火工作票签发人（班长、专工）： 年 月 日

7、 审核人：动火部门负责人： 消防人员： 安监人员：

8、 批准动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

值长（班长）： 班长（主值班员）：

9： 检修（动火部门）、运行应采取的安全措施及补充的安全措施已做完。

工作负责人： 工作许可人：

10、应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘

浓度测定合格。

消防（义务消防员）监护人：

11、允许动火开始时间：自 年 月 日 时 分

工作许可人： 工作负责人： 动火执行人 消防（义务消防员）监护人： 安监部门专责： 12、动火工作于 年 月 日 时 分结束。

动火执行人 工作负责人： 工作许可人： 消防监护人：

13、备注：

附件3： 宝二发电公司

电 气 第 二 种 工 作 票

1、 工作负责人（监护人）： 班组： 部门： 编号 持有部门 工共 人

2、 工作任务

作班人员：

工作内容 工作地点 3、 计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时

分

5、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：

6、安全措施： 应采取安全措施： 运行人员所做安全措施： 已执行情况 7、工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分 8、批准工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 值长（班长）签名：

9、补充安全措施（工作许可人填写）：

10、确认本工作票1～9项：许可开始工作时间： 年 月 日 时 分

工作负责人签名： 工作许可人签名：

11、工作票有效延期到 年 月 日 时 分

工作负责人签名： 工作许可人签名：

12、工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 工作负责人签名： 工作许可人签名：

13、备注：

附件4： 宝二发电公司

电 气 第 一 种 工 作 票

1、单位 班组： 编号 持有部门 2、工作负责人（监护人）：

3、工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人

4、工作任务

工作内容 工作地点 5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6、安全措施： 应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 已执行 应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号） 已执行 应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰措施 已执行 *已执行栏目及接地线编号由工作许可人（运行作措施人）填写。 工作地点保留带电部分或注意事项（工作票签发人工作地点保留带电部分或补充安全措施（运行填写）： 填写）： 工作票签发人： 签发日期： 年 月 日

7、收到工作票时间： 年 月 日 时 分 接票人签名： 8、批准工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

值长（值班负责人）签名：

9确认本工作票2～：许可开始工作时间： 年 月 日 时 分

工作许可人签名： 工作负责人签名：

10确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施 工作班组人员签名：

11工作负责人变动情况 原工作负责人： 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人： 时间： 年 月 日 时 分 工作许可人：

工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）： 工作负责人签名： 12工作票有效延期到 年 月 日 时 分，

值长签名： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 13工作终结： 全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名： 工作许可人签名：

14工作票终结（检修所持工作票本项不填写）： 临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。 已拆除 接地线（接地刀闸）共 组，未拆除或未拉开的接地线编号

共 组、接地刀闸（小车） 共 组已汇报值长。 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分。 15备注

（1） 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） （2） 其他事项

附件5： 宝二发电公司

热 力 机 械 工 作 票

部门： 班组： 编号： 持有部门 1、工作负责人： 参加人数： 人 附页： 张

7、运行人员补充的安全措施： 运行人员补充的安全措施： 补充措施执行情 2、工作内容： 3、工作地点： 4、计划时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5、安全措施：

必须采取的安全措施： 措施执行情 6、工作票签发人： 年 月 日 时 分 接票人： 年 月 日时 分

8：批准时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 值长（值班负责人）：

9、确认1-无误，许可开始工作许可时间： 年 月 日 时 分。

工作许可人： 工作负责人：

10、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为：

担任工作负责人。工作票签发人： 工作许可人： 11、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。

值长： 工作许可人： 工作负责人： 12：检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以工作：

允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 13：工作票终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于 年 月 日 时 分结束。 工作负责人： 工作许可人：

14、备注：

附件6： 宝二发电公司

热力机械工作票安全措施附页

部门： 班组： 编号： 持有部门

必须采取的安全措施： 工作签发人： 月 日

运行值班人员补充的安全措施： 补充措施执行 措施执行情况 值长： 月 日 工作许可人： 月 日

附件7： 宝二发电公司

事 故 应 急 抢 修 单

部门： 编号： 附页： 张 持有部门

1. 抢修工作负责人： 班组

2. 抢修人员（不包括抢修工作负责人） 共 人。

3. 抢修任务（抢修地点和抢修内容）： 4. 抢修任务布置人 。 5. 安全措施（运行填写）：

6. 抢修地点保留带电部分或注意事项：

检修备注：

运行备注： 7. 经现场勘察需补充下列安全措施：

经值长 同意，批准开工时间： 年 月 日 时 分。 运行班长 安全措施复审时间： 年 月 日 时 分。

上述安全措施完成时间： 年 月 日 时 分。许可人 已完成

上述安全措施。

8. 许可抢修时间： 年 月 日 时 分 工作许可人（运行值班

员）：

9. 抢修结束汇报：本次抢修工作于 年 月 日 时 分结束。

现场设备状况及保留安全措施： 抢修班人员全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。

抢修工作负责人： 工作许可人： 填写时间： 年 月 日 时分。

宝二发电公司

事故应急抢修单安全措施附页

1. 安全措施：

2. 补充安全措施：

3.上述安全措施已执行

工作许可人： 年 月 日 抢修工作负责人： 值长： 年 月 日

附件8： 宝二发电公司倒闸操作票

单位： 编号：

操作开始时间: 年 月 日 时 分， 操作结束时间: 年 月 日 操作任务： 顺序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 操作项目 √ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注： 操作人: 监护人： 班长： 值长：

附件9：

宝二发电公司 设备停电通知单(存根)

No. 号

被通知单位： 分场 班组 一、要求停电设备名称

1、 2、 3、 4、 5、 二、停电原因 三、要求停电时间 年 月 日 时 分。 四、通知单位： 分场 班组

通知人： 时间 年 月 日 时 分。

五、被通知单位操作人员 于 月 日 时 分，核对设备系统正确无误，已停电操作完毕并汇报通知人 验收无误。 注：本存根由通知单位存查，保存一周。 宝二发电公司 设备停电通知单

No. 号

被通知单位： 分场 班组 一、要求停电设备名称

1、 2、 3、 4、 5、

二、停电原因 三、要求停电时间 年 月 日 时 分。 四、通知单位： 分场 班组

通知人： 时间 年 月 日 时 分。

五、被通知单位操作人员 于 月 日 时 分，核对设备系统正确无误，已停电操作完毕并汇报通知人 验收无误。

注：该通知单由通知单位签发。

宝二发电公司 设备送电通知单(存根)

No. 号

被通知单位： 分场 班组 一、要求送电设备名称

1、 2、 3、 4、 5、 二、送电原因 三、要求送电时间 年 月 日 时 分。 四、通知单位： 分场 班组

通知人： 时间 年 月 日 时 分。

五、被通知单位操作人员 于 月 日 时 分，核对设备系统正确无误，已送电操作完毕并汇报通知人 验收无误。 注：本存根由通知单位存查，保存一周。 宝二发电公司 设备送电通知单

No. 号

被通知单位： 分场 班组 一、要求送电设备名称

1、 2、 3、 4、 5、 二、送电原因 三、要求送电时间 年 月 日 时 分。 四、通知单位： 分场 班组

通知人： 时间 年 月 日 时 分。

五、被通知单位操作人员 于 月 日 时 分，核对设备系统正确无误，已送电操作完毕并汇报通知人 验收无误。

注：该通知单由通知单位签发。

附件10：

宝二发电公司

月度工作票、操作票统计表

分年 月

场

类别 电气第一种工作票 电气第二种工作票 工作票 一级动火工作票 二级动火工作票 事故应急抢修单 倒闸操作票 辅机停电操作票 辅机送电操作票 机组启动操作票 操作票

已执行总数（份） 已执行合格数（份） 合格率（%） 热力机械工作票 机组停运操作票