MECT室医疗质量评价体系与考核标准
评价指标 一、科室管理（25分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章. 1、无非卫生技术人员从事治疗活动。 使用非卫生技术人员从事治疗活动的，当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分. 3、执业医师、技师、护士有医院高风险诊疗发现一起执业医师无授权书的，当月质控技术资格授权。 考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告. 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、根据术间要求配备足够数量治疗护士。 不符合相关规定要求酌情扣分. 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣工的岗位职责。重点包括无抽搐电休克治疗工分.核心制度缺失的不得分，少一条扣1作制度，、麻醉室工作制度(岗位责任制，术前分。 会诊、讨论制度，术后访视制度，安全防范制度，仪器保养制度，品管理制度，麻醉用具保管消毒制度,麻醉访视制度）、患者术前访视、准入和登记、预约制度、抢救药品管理制度、 消毒隔离制度、查对制度、科室安全制度、业务学习和病例讨论制度、设备维护和保养制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名,不熟悉规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分. 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 1、医务人员在临床的医疗活动中能遵循与其发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,和常规. 酌情扣分. 评价要点 评价方法 分值 25 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） 7 评分 2、建立健全各项规章制度和岗位职责. 3 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件)。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 3 1、制定有本科室突发事件应急预案. 无相应预案不得分. 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 4 2 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施. 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评. 1、应尽力使患者从门诊、住院、治疗和麻醉前评估、治疗和麻醉后回访具有连贯性。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分. 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分. 2 2 2 二、患者服务与持续改进（20分） 1、医疗服务的可及性与连贯性. 2、患者投诉与纠纷处理。 服务流程秩序混乱不得分. 科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分. 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 无患者评估不得分 记录中无评估结果不得分 未执行查对制度不得分，不足3种识别方20 3 5 3、就诊环境管理。 1、治疗室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境. 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 4、患者评估 1、术前严格按适应症、禁忌症进行评估。 2、患者评估的结果应记录在病程记录中。 3 3 3 3 三、患者安全目标与持续改进(25分） 1、严格执行查对 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制1 25 5 制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方者的身份. 法确认患者身份。 2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识患者的有效手段. 2、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事安全（不良)事件，件。 鼓励患者参与医2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供疗安全活动。 相关的健康知识教育,协助患者对MECT治疗 前期准备工作作出正确理解与选择。 3、防范与减少患1、有术后患者醒复前防止坠床的保护措施. 者坠床、跌倒事件2、有专人护送患者到治疗室和返回病区。 的发生 法者酌情扣分。 无识别标示不得分。 未主动上报安全(不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分. 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分. 无防范措施不得分。 无专人护送不得分。 4 4 5 4 3 四、质量控制与持续改进（100分） 做好MECT治疗患者术前准备，严格执行患者术前病情评估和查对工作,规避治疗风险。 1、治疗前质量控制：(1)病区主管医师应严格按无抽搐治疗的适应证及术前体格检查及辅检要求认真评估后填写治疗申请单，病区主任复查患者,并确定无禁忌症后签字同意,方可提交治疗申请；（2）告知：签署MECT治疗知情同意书，麻醉知情同意书；（3)治疗医师、麻醉师再次对患者适应证进行审查；（4)提前调整精神药物剂量，停用对呼吸有抑制作用的药物，慎用抗痉挛药物；（5）做好治疗前讨论和病程记录。 2、治疗期间质量控制：(1）患者治疗前8小时绝对禁食禁饮;前30分钟测体温、脉搏,血压，排便。首次加秤体重.检查口腔取出义齿，首饰等；(2）治疗前医护双方须再次确认病人身份信息及病人一般情况 （T、P、R、BP)，并互相核对病人所用药量、电量等指标，经双方确认无误后方可进行治疗；（3）医师或麻醉医师治疗时，按预定的药量、电量等指标实施治疗，治疗过程中严密观察患者发作状况及面色、呼吸、指甲床颜色和意识恢复过程，治疗中各项内容记录正确、完整。 3、治疗后质量控制：（1）患者呼吸完全恢复后转入复苏区,专人监护;(2）复苏监护患者生命体征,包括心率的实时监测、呼吸稳定性、脉搏氧 饱和度，必要时测血压等；(3)对复苏期患者应有保护措施，防止患者坠床、自伤、他伤等意外发生；（4）患者生命体征稳定,意识完全清晰并在行动恢复正常后病房护士及电休室护士签署交接双签字表后，方可离开电休克室。 4、建立差错及事故登记制度.对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故,及时组织讨论，从中吸取教训，提高医疗质量。 1． 有安全防范制度与应急预案; 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。 100 30 未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。 30 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分. 30 未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。 10 五、安全管理与持续改进(30分) 1．建立有安全防范制度、意外事件应急预案与急救设施. 2．加强品管理，确保麻醉用药安全。 未建立相应规章制度，不得分 2． 急救药品放置于抢救车内，急救物品做到五未按规定执行视其情况酌情扣分 定：定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定期消毒。 1．科室使用品应设立基数，实行专人处方、专人负责、专柜专锁、专册登记的管理办法. 2．使用品应注意检查,做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，变质混浊不用，安瓿破损不用,名称模糊不用,确保用药安全。 1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录. 2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。 2
未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 30 5 5 5 5 3. 认真做好设备、仪器的保养、校准
无相应校准、保养记录不得分。 未按规定执行不得分。 3 2 和试剂的管理，加强危险品控制。 3、要求强检的计算器具(电休克治疗机、呼吸机、未按规定执行不得分. 除颤仪等）应定期强检，及时申请淘汰验定不合格的设备。 4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅未按规定执行不得分。 助设备定期进行校准。 1．按照《医院感染管理办法》要求,落实医 院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 1．治疗室需整洁、舒适，每日紫外线空气消毒2次，每次30分钟，紫外线灯管每周用95％酒精擦拭1次；床单位清洁做到一床一巾，污被服入袋，送洗符合要求。 2．(1)严格执行无菌操作规程，操作前洗手,戴口罩；（2)无菌物品专柜放置，专人定期清点检查；（3）一次性物品定点放置保持清洁,定期检查，无过期；(4)注射器实施一人一针一管，用后针头置于利器盒、针筒集中处理. （5）治疗用牙垫，面罩,头带于1000mg/L有效氯浸泡半小时后清洗，晾干。 3．备用的氧气湿化瓶、吸痰器每周消毒1次500mg/L有效氯浸泡半小时，使用后即刻消毒2000mg/L有效氯浸泡1小时。 4．麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求，使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。 5．每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物件如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹臂等一次性用品，应按感染质控管理要求放在指定的地方统一处理，不废弃的物品如呼吸囊，双腔导管等，应用流水冲洗后放人薰箱或用环氧乙烷进行消毒，所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒. 6．传染病人使用过的导管不得使用. 7．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 8.医疗废物必须按规定进行无害化处理。 1。医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 1、熟练掌握各类仪器、设备的操作规程,严格按操作规程执行. 2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。 3、各类仪器、设备应放置在干燥、安全、无尘的地方，保持清洁，使用后做好整理清洁消毒工作，以备再次使用。 4、定期对各类仪器、设备进行检测（设备科负责），一旦出现故障及时保修，不得擅自拆修仪器. 5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。 6、积极配合总务科建立设备仪器档案。 7、拟定维修备品、备件的申购计划. 未按规定执行不得分。 3 2 30 5 六、医院感染防控与持续改进（30分) 1.根据国家有关法律法规规章和规范常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度. 2．电休克室环境的医院感染防控. 未按规定执行少一条扣1分. 3 未按规定执行少一条扣1分. 3 未按规定执行少一条扣1分. 未按规定执行不得分。 未按规定执行少一条扣1分. 3 2 3 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分. 抽查医护人员接受培训记录视其情况酌情扣分。 未按规定执行不得分。 抽查培训记录，视其情况酌情扣分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 查看相关规定，无处罚规定不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分. 2 2 2 5 20 3 3 3 3。继续教育与培训。 加强仪器设备的日常维护保养工作，加强协作维修. 七、仪器设备的管理与持续改进(20分） 3 3 3 2
得分: 检查人员签名：
3
