吉林医学２０１１年２月第３２卷第４期 ・７４３・ 贲门癌手术治疗的研究进展 徐越超，陈岩，李春辉，夏明杰（吉林大学第一医院胃肠外科，吉林长春１３００２１） ［关键词］贲门癌；手术；治疗；进展 自上个世纪７０年代中期以来，贲门癌（ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｌｃ ｊｕｎｃｔｉｏｎ，ＡＥＧ）的发病率显著升高，特别是在美 国以及欧洲，其发病率在过去的３Ｏ年问增加了近６倍，目前 在美国男性贲门癌的发病率以每年４％～１０％的速度逐年升 高，是所有恶性肿瘤中增长速度最快的一种…，比例可达所有 胃癌患者的一半左右 Ｊ。贲门癌治疗主要以手术为主，但其 发病部位在胃及食管交界处，大大增加了手术切除的难度，外 科手术治疗仍存在很多的争议，主要包括以下几个内容：①贲 门癌的实施径路；②贲门癌的切除范围；③联合脏器切除；④ 淋巴结清除范围；⑤消化道重建方式；⑥能否保留支配有关部 位的迷走神经。下面本文就对贲门腺癌外科治疗的相关问题 及最新进展加以综述。 １贲门癌的定义及分类 贲门癌的定义 』一直存在着争论，１９９８年国际胃癌联合 会（Ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｇａｓｔｒｉｃ Ｃａｎｃｅｒ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＩＧＣＡ）与国际 食管疾病学会（Ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｄｉｓｅａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ Ｅ ｓｏｐｈａｇｕｓ，ＩＳＤＥ）联合对贲门癌作出了明确定义 Ｊ：贲门癌是指 发生于解剖学贲门齿线上下５ ａｍ的食管和胃的恶性肿瘤，亦 即贲门区域癌，并将其按解剖部位进一步分为３型。ＡＥＧＩ型： 发生于远端食管的腺癌，通常起源于食管的特异性肠上皮化 生区（即Ｂａｒｒｅｔｔ ｓ食管），并从上向下浸润食管胃交界处，即齿 线上５ ｃｍ到齿线上１ ａｍ；ＡＥＧＩＩ型：真正意义上的贲门癌，系 指源于解剖学贲门及胃食管交界处的小段肠上皮化生区域， 亦称“胃食管交界部癌”，即齿线上１ ｅｍ到齿线下２ ａｍ；ＡＥＧ Ⅲ型：贲门下胃腺癌，并从下方向上浸润贲门及食管下端，即 齿线下２ ｃｍ到齿线下５ ｅｍ。 ， 在临床上，３种不同类型贲门癌的淋巴转移模式也有所不 同。因此，准确的分型有助于进一步研究该区域贲门癌的发 病机制、病理生物学行为和选择最佳的手术治疗方案。Ｓｉｅｗ． ｅｒｒ等根据这种分类，在选择食管胃交界部肿瘤患者的术式方 面，积累了很多经验 。但是这种基于食管胃交界位置的分 类依然有其不足，因为食管胃交界区的定义与鳞、柱状上皮交 界部的定义极为相似，故在国际抗癌联盟（ＵＩＣＣ）的分类中， 贲门癌是并不列为一个单独疾病，而是分别属于胃及食管肿 瘤范畴。但在临床工作中，食管癌和胃癌的ＴＮＭ分期有着显 著的区别，无法据此来准确判断食管胃交界区的贲门肿瘤的 确切分期。例如，食管癌的Ｎ分期，是根据恶性淋巴结距原发 性肿瘤的距离决定的，而胃癌的Ｎ分期是由恶性淋巴结的数 量决定的。在Ｔ分期中胃癌穿透浆膜的Ｔ１期，即穿透胃的脏 层腹膜，而整个食管并不包被覆脏层腹膜，因而不存在侵及浆 膜生长的肿瘤。近年来有学者倾向于认为，所有的食管胃交 界部癌更适合按照食管癌进行分期，如侵出食管壁的病变应 视为Ｔ３，腹腔淋巴结转移应为Ｍ１，但此种分类方法仍缺乏确 切的循证医学依据。 ２贲门癌病因 ２．１肥胖：一般定义为体重指数ＢＭＩ（以体重／身高 表示） ＞３０ ｋｇ／ｍ ，肥胖人群不但增加患高血压、高胆固醇血症、糖。Ｉ 尿病、心绞痛等心血管疾病的发病风险，也是贲门癌的主要高 位人群 。 ２．２遗传易感性：贲门癌同其他部位的肿瘤一样，是外环境 与机体内环境相互作用的结果。暴露于相同环境中的人群， 只有少数个体发生贲门癌；贲门癌患者一级亲属的发病率常 比一般人群高说明遗传因素的作用在贲门癌中也不可忽视。 ２．３ 吸烟：近年来的资料显示吸烟与贲门癌的发生也有明显 关系。美国Ｆｒｅｅｄｍａｎ等的一项大规模前瞻性研究表明，现时 吸烟者贲门癌的发生危险是不吸烟者的２．８６倍 。Ｌｉｎｄｂｌａｄ 等的研究中也发现吸烟者，尤其是女性吸烟者，贲门癌的发病 危险显著增高 ］。吸烟促使贲门癌发生的确切机制目前尚未 有定论。有研究认为，烟草烟雾中含有许多致癌物，包括Ｎ： 亚硝基化合物以及促进内源性Ｎ２亚硝基化合物形成的一氧 化氮、众多环状结构的酚类、醛类、酮类等可导致贲门癌的发 生。 ２．４ 胃食管返流病（ＧＥＲＤ）：目前认为，胃食管返流病增加 贲门癌发生危险的机制可能是在胃酸、胆汁反流的刺激及遗 传易感性的联合作用下，贲门区黏膜发生炎症。在炎症的修 复过程中，基底干细胞在表皮细胞生长因子等的介导下易发 生肠化、异型增生。该病变可引起进行性异型性增生，并已被 确认为癌前期病变。Ｄｅｒａｋｈｓｈａｎ等研究发现ＡＥＧ Ｉ型癌的患 者常常有食管裂孔疝和胃酸食管返流病史，并且绝大部分患 者合并食管下端特异性肠上皮化生 Ｊ，进一步证实了贲门癌 与频繁的返流症状呈显著正相关。 ３贲门癌的诊疗对策 ３．１ 诊断方法：由于患者生存率与治疗时的准确分期有很大 关系，因此准确的治疗前诊断对于选择最佳的治疗方法很重 要。目前用于诊断的方法除ｘ线、ＣＴ、超声、纤维内镜等常规 检查外，还有超声内镜（ＥＵＳ）、正电子体层扫描（ＰＥＴ）等。但 由于症状不显著，早期肿瘤的检出率还是很低。对高发区人 群进行普查有利于早期肿瘤的检出和诊断治疗。 ３．１．１纤维内镜检查：早期ＡＥＧ的镜下所见：主要表现为黏 膜表浅病变，一般分为充血型、糜烂型、粗糙型和结节型。中 晚期ＡＥＧ的镜下所见：覃伞状、肉芽状、菜花状、桑椹状或息 肉状肿物。瘤体表面可有深浅不等的溃疡，被覆坏死组织，质 ・７４４・ 吉林医学２０１１年２月第３２卷第４期 脆，易出血。 ３．１．２ 内镜下超声检查（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ）： ＥＵＳ具有内镜和超声双重功能，用于ＡＥＧ的检查不仅能直接 术切除贲门癌，一般情况下需距肿瘤上缘５ ａｍ切断食管，对 分化较差者切除长度应达到８—１０ ｅｍ【１７］。因此，经该切１：３施 术食管切除的长度常受到。上切端阳性率高于经胸手 显示肿瘤的部位和范围，还能了解肿瘤侵犯的深度、与周围结 构的关系及淋巴结转移的情况，为肿瘤的术前分期和评估肿 瘤的可切除性提供了重要证据。Ｐｅｄｒａｚｚａｎｉ等报道ＥＵＳ有利 术，对于贲门肿块较大，并且累及膈肌且范围较广时，经腹无 法达到手术要求。但对于病程相对较长，并已有肿瘤外侵的 患者来说，无论是经胸或经腹手术，都只能是姑息性切除，片 于区别ｐＴ１期交界部腺癌，而对于Ⅱ型、Ⅲ型肿瘤则区分困 难 引。 ３．１．３ 正电子发射型计算机断层显像（Ｐｏｓｉｔｒｏｎ Ｅｍｉｓｓｉｏｎ Ｃｏｍｐｕｔｅｄ Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ）：用于对肿瘤代谢情况及预后的研 究。Ｈｏｎｇ等 认为ＰＥＴ对无远处转移的患者能预测其预 后，其对于ＡＥＧ Ｉ型贲门癌有很好的显示，但对于ＡＥＧ １Ｉ型则 效果有限，这提示ＡＥＧ Ｉ型和ＡＥＧ ＩＩ型可能在生物学代谢行 为有所不同。Ｒａｓａｎｅｎ等在关于ＥＵＳ、ＣＴ、ＰＥＴ对ＡＥＣ的分期 作用的前瞻性研究中发现 ，ＰＥＴ由于对肿瘤周围和远处淋 巴结转移发现的低准确率使其诊断价值受限，但其对肿瘤远 处转移的检出效果仍优于传统检查ＣＴ。 ３．２ 贲门癌的手术治疗：贲门癌的径路选择：贲门癌外科手 术术式的选择以便于肿瘤及其转移淋巴组织的彻底切除、降 低手术的创伤及对机体器官功能的影响、减少手术并发症及 能有效地改善术后的生活质量为原则。目前临床报道的手术 径路不少于１０种，每种径路都各有其优缺点，没有任何一种 径路绝对优于其他。 术中值得注意的是，贲门癌淋巴结转移的规律与食管癌、 胃癌均有不同，有向胸腔和腹腔双向转移的特点，其淋巴引流 常常与贲门、食管下段的血供血管伴行，故其淋巴结转移首先 累及贲门旁淋巴结，其次向下转移到胃左动脉旁及腹腔淋巴 结；向上转移到胸下段食管旁、隆突下淋巴结。Ｈｕｓｅｍａｎｎ认 为，贲门部肿瘤有转移到所有的区域性淋巴结的倾向，并观察 到胃左动脉旁淋巴结转移率为８３％，胃大弯和脾血管淋巴结 转移率为３０％，食管旁和贲门旁淋巴结转移率分别为３７％和 ４８％” 。国内文献报道贲门癌的腹腔淋巴结转移率为 ７３．３％，胸下段食管旁淋巴结转移率９．０％～１３．７％ｌ１ 。 ３．２．１ 单纯经腹径路：自Ｏｈｓａｗａ于１９３２年经腹腔切除贲门 癌，并行食管胃吻合术成功以来，贲门癌经腹人路手术逐渐开 展起来，经腹径路施术有利于全面探查原发灶、＿淋巴结转移及 腹腔各脏器的情况，可根据肿瘤的具体情况灵活地改变切口。 当肿物侵犯食管过多，可向上改为胸腹联合切口，对无法切除 的晚期病例也能尽可能地减少手术创伤。单纯经腹径路的优 势在于可以向下适宜地扩大胃的切除范围，同时利于进行联 合脏器切除。根据手术淋巴结清除站数＞淋巴结转移站数 的原则，经腹施术可达到Ｄ２以致Ｄ３根治的要求。还可选用 最佳的消化道重建方式。大量临床资料表明，单纯经腹径路 手术平均术中输血少、手术和住院时间短、肺部并发症少 ］， 尤其适用于年老体弱、心、肺功能差的患者。 有数据表明，贲门癌胸下段食管旁淋巴结转移率为１０％ ～１４％” ，单纯经腹径路其不足之处是纵隔内胸下段食管及 其周围淋巴组织的解离、清扫以及吻合操作较困难。此外手 面追求淋巴结彻底清除并元实际意义 。随着手术技术的 进步，加之吻合器等外科器械的发展，经腹径路贲门癌手术的 范围与指征已经得以扩大，经腹切断或切除部分受侵的两侧 膈肌脚，扩大食管裂孔后，扩大了纵隔下部视野，可在纵隔内 解剖至隆突下水平，达到下段食管７～９ ａｍ，并可清除后下纵 隔食管周围淋巴结与横膈淋巴结（１１０与１１１组）。有些报道 表明，应用该法其上切端阳性率降为０［】 】。但此术式有导 致低血压及胸膜撕裂的危险。此外，联合应用Ｆａｌｏｒ胸骨劈 开、左肋弓切断等方法能够进一步改善食管裂孑Ｌ部位的暴露， 使食管的切除长度能够达到根治手术的要求，同时有效减少 手术并发症的发生。 ３．２．２ 左胸后外径路：经左胸后外径路可切除较长的食管， 有利于食管旁淋巴结的清除，比胸腹联合切口创伤小，操作较 简便，因此临床上得到了广泛的应用。但该切口必须切开隔 肌才能明确肿瘤的可切除性。此外，该术式对腹内暴露较差， 不利于扩大胃切除范围，同时难以行第５、６、８、９、１２、１４组淋 巴结的清扫以及幽门成形术。毛伟敏等采用经左胸低位切口 施术，为贲门癌的治疗提供了一个新的思路 。该术式经 左胸第８、９甚或第１Ｏ肋床后外侧切口人胸，弧形广泛切开膈 肌，能充分暴露腹腔，可方便地行全胃切除，并进行第５—９及 部分１２组淋巴结的清除，使Ｄ２以上淋巴结清除成为可能，同 时对下胸段食管及其周围淋巴结的解剖、清除及消化道重建 的操作也均较方便满意。 ３．２．３ 胸腹联合径路：胸腹联合切口具有经胸与经腹径路的 共同优点，即切除率高、术野暴露好，便于行全胃切除并能切 除足够长的食管，能进行Ｄ２淋巴结清扫，如需要还可行脏器 联合切除和完成附加幽门成形术。对不能切除者无须开胸。 由于吻合口位于膈肌裂孑Ｌ之上，避免了吻合口刺激膈肌，从而 减少了术后呃逆的发生 ］。该径路的不足之处是创伤较大， 并发症多，手术死亡高，操作复杂，对心、肺功能有一定的影 响。由于心脏的遮挡使食管的切除、淋巴组织的清扫以及消 化道的重建有一定难度。 ３．２．４ 经裂孔径路：经裂孔径路无需开胸，经上腹及颈部切 口进行病变的切除及消化道的重建，在西方国家使用较多，卢 晓明等人 ２ 在国内也已开展，经该径路施术可行全胃及远端 食管切除及下纵隔内、腹腔内和胰腺上缘淋巴组织的大块切 除。与经胸手术相比具有并发症少、死亡率低、失血量少、住 院时间短及吻合口复发和术后返流较少的优点。虽然从理论 上讲，胸内淋巴结不能彻底清除会影响肿瘤学根治的效果，但 实际的对比研究显示，术后生存率与经胸径路相似。有资料 显示，扩大的经胸手术及双野淋巴结清除只能将５年生存率 提高１％＿２ 。因此，选择经裂孑Ｌ施术的主要优势是在不影响 占林医学２０１１年２月第３２卷第４期 ・７４５・ 生存期的前提卞，通过减小手术创伤而减少术后并发症的发 生。该术式尤其适用于较早期的颈段和食管下端的肿瘤及心 移Ｌ３’Ｊ。国外有学者对２１１例进展期胃底贲门癌进行研究，发 现第５、６组淋巴结转移率高达为１７．０％和１４．０％－３ ；Ｗａｎｇ 等报道全胃切除后病理学检查显示，５、６组淋巴结转移率为 ９．１％一１３．６％Ｌ３ 。因此，若不作全胃切除术，就无法彻底清 肺功能不良的高龄患者。其主要并发症为喉返神经损伤及食 管床出血。 ３．２．５ 其他径路：贲门癌切除的其他手术径路使用较少。上 腹右胸径路对胸腹的暴露及淋巴结清除均较方便，采用１次 扫第５、６组淋巴结，难以达到清除全部肿瘤的目的，势必引起 术后复发和转移。 摆体位铺单，开胸时间短，不断肋弓，不切开膈肌，对呼吸功能 影响较小。上腹＋左胸径路有与上腹＋右胸径路相似的特 点。随着微创外科技术的发展，胸腹腔镜辅助食管胃切除术 王舒宝认为胃底贲门癌的早期，局限性及未侵出浆膜面 的进行性胃癌，小弯侧必须保留５ ｃｍ以上、大弯侧必须保留 １０ ｃｍ以上者可行近侧胃大部切除术 Ｊ。但多数学者认为全 日益受到重视，国内外均有开展，但其是否符合恶性肿瘤的根 治性原则尚存争议。 ３．３ 贲门癌手术径路的选择：对于贲门癌手术究竟哪种径路 最好，至今仍无统一的标准和规定。有些人主张经腹施术，其 创伤小，失血少，住院时间短，腹腔淋巴结清除率高，而且上切 端阳性率与经胸手术相似 。有人认为经胸径路为切除贲 门癌的首选径路，其经过比较左胸低位切口与腹部切口的并 发症、切端阳性率及５年生存率后发现，经胸径路较经腹路径 有明显的益处汪 。还有一些人对左胸切口与胸腹联合切口 进行了随机对照研究，发现胸腹联合组在肿瘤切除率、淋巴结 清除率（尤其是７、８和９组）及ⅢＡ期的５年生存率均高于左 胸组，而两组并发症率相似 。因而，提倡采用胸腹联合 切口。但也有学者质疑经上腹、左胸及胸腹联合切口施术３、５ 年生存率及切端阳性率，认为结果无统计学差异 Ｊ。目前 国外对经裂孔径路施术的研究较多，多数临床医生支持经裂 孔径路施术。大量临床数据表明，与经胸径路相比经裂孑Ｌ径 路的并发症率、死亡率、失血量及住院时间均较少，而生存率 相似，因而提倡经裂孔手术。此外，外科医生的习惯很大程度 上影响了不同术式的选择。 ３．４ 贲门癌的切除范围 ３．４．１ 近端胃切除术（ｐｒｏｘｉｍａｌ ｇａｓｔｒａｅｔｏｍｙ，ＰＧ）和全胃切除 术（ｔｏｔａｌ ｇａｓｔｒａｅｔｏｍｙ，ＴＧ）是目前常用的治疗贲门癌的手术方 法：对早期贲门癌，采用胃近端切除术已达成共识，然而，对进 展期贲门癌采用近端胃大部切除术还是全胃切除术目前还有 争议 。胃底贲门癌根治术必须遵循以下肿瘤根治手术原 则：①充分切除原发病灶和预防或解除食管梗阻；②保证足够 的切缘；③彻底清扫淋巴结。一般认为，切端阳性对术后生存 率有着显著的影响，足够的切除长度是切缘阴性的最重要保 证。许庆军等认为，胃癌常有黏膜下潜在的癌浸润，有时浸润 范围超出肉眼肿瘤边缘５ ｃｍ以上，故其切缘距肿瘤边缘至少 需５．０ ｃｍ以上，才能达到根治要求 。因此对于大于３．０ ｃｍ的肿瘤，如果行近侧胃大部切除术，胃切除线很难达到距 肿瘤肉眼边缘５．０ ｃｍ以上，易造成切缘癌残留，影响疗效，须 改行扩大切除术或全胃切除术 。也有学者通过研究发现， 即使在在肿瘤元外侵、游离切除顺利的病例中，仍有约１／３的 切端阳性，因此认为对类病例也应常规行扩大切除术。Ｍａｔｔｉ． ｏｌｉ等认为，只有在奇静脉弓水平或距癌灶以上１０—１２ ｃｍ切 断食管，才可避免上切端阳性 。国内林言箴等认为，对贲 门癌是否须作全胃切除，关键在于幽门上、下组淋巴结有否转 胃切除与近端胃切除的术后并发症率与死亡率差异无统计学 意义，即全胃切除并不增加术后的并发症率与死亡率” ，故 主张适当扩大全胃切除指征。国内张汝刚、黄昌明等认为全 胃切除的５、１Ｏ年生存率均显著高于近侧胃大部切除 。 但国外部分研究者认为，术后生存率与全胃或近端胃切除无 关或差异无统计学意义，Ｈａｒｒｉｓｏｎ等认为对于近端１／３胃癌， 只要近切端距肿瘤有足够的距离，全胃切除术和近侧胃大部 切除术的５年生存率相似 。Ｊａｋ等对１２５例胃底贲门癌进 行手术，其中全胃切除术５０例，近侧胃大部切除术７５例，结 果２组的５年生存率相似，认为扩大手术切除范围并不能提 高胃底贲门癌的治疗效果 。综上，从便于淋巴结清除、避 免切端阳性、合理控制术后并发症及死亡率以及延长生存时 间等方面综合考虑，距肿瘤下缘＞５ ｃｍ的胃切除、全胃切除及 距病灶至少＞５ ｃｍ的食管切除是外科治疗贲门癌的合理选 择。 ３．４．２ 新辅助治疗：单独进行ＡＥＧ新辅助治疗的研究较少， 因为这些通常都包含在食管癌或胃癌的实验研究中。 ３．４．３ 辅助治疗：成功的外科手术切除并非总是意味着肿瘤 的完全治愈。大多数进展期患者的１Ｏ年生存率相当低，为 ３％一４２％。这提示了对进展期患者进行术后辅助治疗的重 要性。越来越多的证据支持对于进展期肿瘤患者术后进行辅 助性化疗，可减少术后局部复发。 ３．４．４靶向治疗：随着对细胞生长、细胞周期、凋亡、血管生 成和侵袭等分子机制研究的逐渐深入，出现了新的靶向治疗 药物。当前研究热点集中于包括血管内皮生长因子受体（ ＥＧＦＲ）抑制剂、抗血管生成药物、细胞周期抑制剂、促凋亡药 物和基质金属蛋白酶抑制剂等，如吉非替尼、贝伐单抗等。此 外，缺氧的肿瘤细胞对放疗和化疗敏感性增加，故放疗联合缺 氧细胞毒药物治疗肿瘤正在研究当中。 综上所述，贲门癌以其特殊的解剖位置及生物学特性，目 前仍缺乏确切有效的诊断及分期方案。尽管Ｒ０切除是最有 效的治疗方式和预后判断标准，然而对于手术方式的选择、不 同类型ＡＥＧ的切除范围仍存在很大争议。寻找和总结一种 基于循证医学依据的贲门癌肿瘤评价体系，将对于贲门癌诊 断及治疗大有裨益。 ４参考文献 ［１］ Ｂｌｏｔ ＷＪ，Ｄｅｖｅｓａ ＳＳ，Ｋｎｅｌｌｅｒ ＲＷ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｉｎｇ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ ａｎｄ ｇａｓｔｉｒｃ ｃａｒｄｉａ［Ｊ］．ＪＡＭＡ， ・７４６’・ 吉林医学２０１１年２月第３２卷第４期 １９９１，２６５（１０）：１２８７． 一２３９． ［２］ Ｂｏｔｔｅｒｗｅｅｋ ＡＡ，Ｓｃｈｏｕｔｅｎ ＬＪ，Ｖｏｌｏｖｉｃｓ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ ［１７］陈茂华，韩学，孟祥诚，等．食管癌贲门癌浸润与切 ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｄｅｎｏｃａｒｅｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｏｅｓｏｐｈａｇｕｓ ａｎｄ ｇａｓｔｉｒｃ ｃａｒｄｉａ ｉｎ ｔｅｎ Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｃｏｕｎｔｉｒｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２０００，２９（４）：６４５． ［３］Ｍｉｓｕｍｉ Ａ，Ｍｕｒａｋａｍｉ Ａ，Ｈａｒａｄａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｒｃｉ— ｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ 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Ｇｕｔ，２００８，５７（３）：２９８． ［１０］Ｐｅｄｒａｚｚａｎｉ Ｃ，Ｂｅｍｉｎｉ Ｍ，Ｇａｃｏｐｕｚｚｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｉｅｗｅ￣ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｇａｓｔｒｏ—ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｊｕｎｃｔｉｏｎ ｃａｒｃｉｎｏｍａ： Ｗｈａｔ ｉｓ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ？［Ｊ］．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎ— ｃｏｌ，２００５，９１（２）：２２６． ［１１］Ｈｏｎｇ Ｄ，Ｌｕｎａｇｏｍｅｚ Ｓ，Ｋｉｍ ＥＥ，ｅｔ ａ１．Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｂａｓｅｌｉｎｅ ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｐａ— ｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｎｏｎｍｅｔａｓｔａｔｉｅ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｏｒ ｇａｓｔｍｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｊｕｎｃｔｉｏｎ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，２００５，１０４（９）：１６２０． ［１２］Ｒａｓａｎｅｎ ＪＶ，Ｓｉｈｖｏ Ｅ１，Ｋｎｕｕｔｉ ＭＪ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙ— ｓｉｓ ｏｆ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ．ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏ— ｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｓｔａｇｉｎｇ ｏｆ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏ— ｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃ ｊｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２００３，１０（５）：９５４． ｆ ｌ３］Ｈｕｓｅｍａｎｎ Ｂ．Ｃａｒｄｉａ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ａｓ ａ ｄｉｓｔｉｎｃｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｎｔｉｔｙ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９８９，７６（２）：１３６． ［１４］李鉴，张汝刚，张大为，等．贲门腺癌淋巴结转移及 分站的ＣＯＸ模型多素分析（附７３６例报告）［Ｊ］．中华肿瘤杂 志，１９９８，２０：５４． ［１５］郑永波，黄祥成，何仕平，等．胃底贲门癌手术入路的 探讨［Ｊ］．第一军医大学学报，２００３，２３（１１）：１２２６． ［１６］ 徐光炜．胃癌［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８７：２３６ 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症可能导致严重的永久性的脑损伤甚至死亡。在临床实际工 得的ＴＯＦＲ值仅为０．４５—０．７５，远远低于所推荐值０．９ 。在 作中，肌松监测的应用以及使用肌松药拮抗剂等诸多临床问 患者试验中，抬头试验的灵敏度约为１０％，而特异性却非常 题，往往是基于传统的观念或者使用者各自的方法，而并非基 好，可达８７％ ，这表明肌松残留的患者可能元法将头持续性 于循证医学的结果来指导和制定具体的使用方案。 抬高。近来人们建议将压舌板置于患者牙齿之间观察患者是 否能够咬住压舌板的程度做为一项更敏感的试验 Ｊ。然而， １肌松残余定义的演变 这些临床测试在麻醉状态下的患者是无法实施的。 随着对肌松药药理作用认识的不断深入，对肌松残余作 ２。２ 定性试验：包括使用刺激器和临床观察用视觉或触觉来 用的诊断标准有所不同。大致可分为三个阶段：①５０ 一６０年 进行主观判断和评估。已有数项研究表明，视觉或触觉评估 代提出５ Ｓ抬头或抬腿、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气力 与所测的四个连串刺激的反应的ＴＯＦＲ值相关性很差 “Ｊ， 等临床判断的指标，为肌松残余作用的判断提供了较为客观 即使有经验的观察者也无法通过视觉上和用手检测出ＴＯＦ的 的方法，但它难以区分肌松药残余作用还是其他的残 衰减，这就意味着当ＴＯＦＲ的实际值已经超过０．４，介于０．４— 余作用。②７０年代初人们开始应用尺神经四个成串刺激 ０．９之间时，此种方法无法测出其肌松残余作用。该试验特异 （ＴＯＦ），并根据拇内收肌程度与呼吸功能恢复的相关性，使其 性好，但敏感性不佳。 成为判断呼吸功能恢复的指标。Ａｌｌ等人在一项研究中对６ 名健康清醒的志愿者进行肺活量进行测定中发现”Ｊ，当ＴＯＦ ２．３ 定量试验：足够的神经肌肉恢复的定义为拇内收肌的 比值（Ｔ４和Ｔ１的比值）＞１０．７０时，受试者的肺活量、最大吸气 ＴＯＦＲ值Ｉ＞０．９，这就需要应用一些定量的方法，例如：像加速 和呼气力均接近正常。因此，ＴＯＦＲ＜０．７为术后肺部并发症 度法（ＡＭＧ）、肌机械描记法（ＭＭＧ）等，来进行定量的测定 （ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ＰＯＰＣ）的危险因素之 ＦＯＦＲ。其中，ＭＭＧ作为监测神经肌肉功能的金标准，但操作 复杂、价格昂贵；而ＡＭＧ具有便于携带安装、相对价格便宜、 一 。③１９９７年Ｋｏｐｍａｎ等将ＴＯＦＲ＜０．９作为残余神经肌肉 阻滞（ＲＮＭＢ）的判断标准，现已被普遍接受 ｊ。 监测较精确等优点，已成为临床上最为常用的监测方法。但 ＡＭＧ所获得数据与ＭＭＧ所获数据尚存在一定的差异。当 ２肌松残余的测试方法 ＴＯＦＲ值为０．９～１．０范围时，由ＡＭＧ测量ＴＯＦＲ的往往过 ２．１ 临床试验：通过研究抬头的持续程度后发现非麻醉状态 大，显示的值超过１．０，两者出现的差值显得尤为明显。因此， 单独依赖加速度仪来检测肌松残余时，ＴＯＦＲ为０．９时的恢复 程度是不够的。 通汛作者：杨桐伟
