HSQS/QR-58（4）
起重机械、场（厂）内专用机动车辆定期、首次、验收检验申请表
编号: 申请单位名称（盖章）见下注① 申请单位通讯 地址 使用单位名称 见下注② □县（□区） □镇（□街道） □路（□村） □号（□自然村） □县（□区） □镇（□街道） □路（□村） □号（□自然村） 使用单位地址 申请单位 联系人 使用单位 安全管理人员 制造单位名称 见下注③ 申请单位 联系人电话 使用单位安全管理人员电话 申请单位 联系人手机 使用单位统一 社会信用代码 制造、安装许可证编号（型式试验证书编号）见下注③ 申请检验设备一览表（可附表，附表加盖申请单位公章） 序号 1 2 3 4 5 6 设备品种（名称） 安装位置（使用场所） 以上由申请单位填写，注意事项见背页 使用登记证号见下注④ 检验依据 《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》 □TSG Q7015-2016 《起重机械定期检验规则》 □TSG N0001-2017《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》 □其它： 收费依据：浙价费[2004]165号、浙政发[2008]66号、浙价费[2011]249号、浙质财发[2008]303号、浙政办发[2013]109号、浙质财函〔2015〕20号和浙政办发〔2015〕107号等。 收费依据 申请单位负责人（或代理人）签字（见注意事项8）： 检验单位接收人签字： 年 月 日 年 月 日 注①：首次检验由产权单位提出申请；定期检验通常由使用单位提出申请。注②：如产权单位和使用单位存在租赁关系，首次/定期检验申请原则上由产权单位（或按租赁合同/协议的约定）提出，出租单位如为个私则本申请单加盖承租（使用）单位的公章。注③：申请首次检验的填写此信息。国内生产的起重机械填写制造、安装许可证编号，进口起重机械填写型式试验合格证编号。注④：申请首次检验的此栏填写“首次检验”。
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注意事项
1. 起重机械、场车使用单位应当在安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向检验机构申请定期检验。实施首次检验的起重机械、场车，其产权单位应当在使用前向产权单位所在地的检验机构申请首次检验。
2. 申请单位应按照国家特种设备的有关法律、法规、安全技术规范和标准的规定，做好相关的准备工作（具体内容见附件一）提供相关的资料（具体要求见附件二、附件三和附件四）。
3. 申请单位申请检验后，检验机构接到申请后，应当在5个工作日内出具《起重机械定期(首次)检验申请反馈单》并和申请单位协商确定现场检验日期，检验单位应按照相关的安全技术规范和标准对申请的特种设备进行检验，检验应确保客观、公正、正确。
4. 若需变更检验日期，由双方另行商定。
5. 正式检验时，使用单位的起重机械、场车安全管理人员和相关人员应当到场配合、协助检验工作，负责现场安全监护。
6. 现场检验结束后，检验单位应向受检单位出具相应的《特种设备检验意见通知书》。 7. 使用单位应及时将检验合格标志及时张贴在规定位置上。
8. 本申请单一式二份，申请单位一份，检验机构一份。本申请单经申请单位盖章及双方签字后生效。如遇申请单位公章携外等特殊情况，由申请单位法人在申请单正面下方位置注明“公章携外”等字样，本申请单经双方签字后也同样生效。
附件一 申请定期检验起重机械的受检单位应当做好的准备工作
1. 提交起重机械、场车上次检验报告及使用登记证，上次检验周期内的维保、修理（如有）和自检记录，以及检验工作需要的其他相关资料；
2. 需要拆卸才能进行检验的零部件、安全保护和防护装置,按照要求进行拆卸；
3. 将起重机械、场车主要受力结构件、主要焊缝、严重腐蚀部位，以及检验人员指定部位和部件清理干净；
4. 需要登高进行检验的部位(高于地面或者固定平面2m以上)，采取可靠的登高安全措施； 5. 安全照明、工作电源满足检验需要；
6. 需要进行载荷试验的，配备满足检验所需的载荷；
7. 现场的环境和场地条件符合检验要求，没有影响检验的物品、设施等，并且设置相应的警示标志； 8. 需要进行现场射线检测时，隔离出透照区，设置安全标志； 9. 落实其他必要的安全保护和防护措施以及辅助工具。
附件二 申请首次检验的起重机械，其使用（或产权）单位还应当提供的资料
1. 产品设计文件(总图、主要受力结构件图、电气原理图、液压或者气动系统原理图、使用说明书等)； 2. 产品质量合格证明[包括合格证、质量证明书（以整机滚装形式出厂的起重机械，应当在其质量证明书中注明“整机滚装形式出厂”）等]；
3. 特种设备制造许可证、安装改造维修许可证、整机型式试验证书（必要时提供型式试验报告）； 4. 安全保护装置和电动葫芦的型式试验证书（必要时提供型式试验报告）； 5. 整机船运证明、照片等资料(以整机滚装形式出厂的起重机械)。
附件三 申请新增首次检验的场车，其使用（或产权）单位还应当提供的资料
1．产品质量合格证明，包括产品质量证明书等（主要受力构件的材料证明、出厂检验报告）、产品合格证（含产品数据表）；
2．特种设备制造许可证（进口场车不提供）、型式试验证书(必要时提供型式试验报告)；
3．主要设计图样，包括总图（或者整车示意图）、制动原理图、电气原理图、液压或者气动系统原理图等；
4．观光车辆运营行驶线路图。
附件四 申请改造首次检验的场车，其使用（或产权）单位还应当提供的资料
1．改造合格证明；
2．特种设备制造许可证，特种设备改造许可证； 3．特种设备改造告知书；
4．上一次定期（或首次）检验报告； 5．观光车辆运营行驶线路图。
注：上述要求的资料凡提供复印件的，应当加盖申请单位公章。
