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论瞢 ＳＴ段再抬高对急性心肌梗死溶栓患者近期预后的影响 李怀东，曾惠，高国旺，张海滨（北京市通州区潞河医院，北京，１ｏ１１４９） 摘要目的：探讨急性心肌梗￣（ＡＭＩ）静脉溶栓治疗后ｓＴ段再抬高对患者近期预后的影响。方法：将首发９８例患者按静脉溶 栓治疗后心电图有无ｓＴ段再抬高分为ｓＴ段再抬高组（Ａ组）和ｓＴ段无再抬高组（Ｂ组），比较两组危险因素、再灌注心律失 常、心功能、梗死后心绞痛及并存疾病等。结果：两组伴发糖尿病、原发性高血压及吸烟比较，无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；两组梗 死部位、再灌注心律失常、心功能分级、梗死后心绞痛比较，无统计学意义（Ｐ＞０．０５ ｏ结论：ＡＭＩ静脉溶栓治疗后短暂的ｓＴ段 再抬高可作为心肌再灌注成功的一种临床表现。对患者近期预后无不良影响。 关键词急性心肌梗死；静脉溶栓治疗；ＳＴ段再抬高 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—８１５７（２００８）０３一ｏｏ２８—０３ 中图分类号：Ｒ．９１２．２ Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔ ｒｅ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅｃｅｎｔ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｏ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ＬＩ Ｈｕａｉ・ｄｏｎｇ，ＺＥＮＧ Ｈｕｉ，ＧＡＯ Ｇｕｏ・ｗａｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｈａｌ・ｂｉｎ（Ｌｕｈｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｏｎｇｒｈｏｕ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，１０１１４９） ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔ ｒｅ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅｃｅｎｔ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｐｏｓｔｅｉｒｏｒ ｔｏ ＡＭＩ．Ｍｅｔｈｏ－ ｄｓ：９８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ：ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔ ｒｅ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（Ａ ｇｒｏｕｐ）ａｎｄ ｎｏｎｅ－ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔ ｒｅ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（Ｂ ｇｒｏｕｐ）．Ｃａｒｄｉａｃ ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ ａｆｔｅｒ ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，ｈｅａｒｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｐｏｓｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｇｉｎａ ｐｅｃｔｏｒｉｓ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｉｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｓｍｏｋｉｎｇ ｒａｔｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ （Ｐ＞０．０５）．Ｃａｒｄｉａｃ ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ ａｆｔｅｒ ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，ｃａｒｄｉａｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｒａｄｅ，ｐｏｓｇｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｇｉｎａ ｐｅｃｔｏｒｉｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｉｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ， ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｗｏ ｔｇｒｏｕｐｓ ｆＰ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔ ｒｅ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｈｒｔｏｍ・ ｅｌ￣ｉｂｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＭＩ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ａｓ ｏｎｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｏｆ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｒｅｐｅｆｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ，ｗｈｉｃｈ ｈａｓ ｎｏ ｎｅｇｔｉｖｅ ｉｎｌｕｅｎｃｅ ｏｎ ｔｆｈｅ ｒｅｃｅｎｔ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｏ ＡＭＩ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ Ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｉｎ￣ａｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ；ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔ ｒｅ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎ 临床工作中我们发现，一部分急性心肌梗死的患 者，行急诊ＰＣＩ开通梗死相关动脉，前向ＴＩＭＩ血流３ 级，患者胸痛缓解，但术后即刻心电图ＳＴ段较术前反 而抬高，这提示我们此种ｓＴ段抬高并非冠脉闭塞所 龄（５２．６±１２－３）岁，所有患者符合以下条件：首次发生 ＡＭＩ；不伴有束支传导阻滞、显性预激；发病１２ ｈ内接 受静脉溶栓治疗且临床判断为梗死相关动脉再通。采 用中华心血管病杂志编委会制定的临床指标判断再 通：１）溶栓治疗２ ｈ内心前区疼痛完全缓解或明显缓 致。在急性心肌梗死（ＡＭＩ）静脉溶栓治疗的临床工作 中，我们也发现部分患者在溶栓开始后２ ｈ内，有ｓＴ段 回落过程中出现短暂的再抬高然后再回落的现象。本 文分析此种ＳＴ段再抬高现象对患者的近期预后有何 影响，并探讨此现象产生的原因。 解；２）溶栓治疗２ ｈ内，心电图抬高的ＳＴ段回落大于 ５０％；３）溶栓治疗２ ｈ内出现短暂的加速性室性自搏 心律，室性心动过速，心室颤动或束支阻滞突然消失， 或下壁、正后壁梗死出现一过性心动过缓、窦房阻滞 或伴有低血压；４）心肌酶高峰前移：ＣＫ≤１６ ｈ、ＣＫ．ＭＢ １资料与方法 １．１一般资料 ≤１４ ｈ，符合１）和３）两项者除外，其余符合上述任意 两项者均可判断为再通。根据溶栓开始２ ｈ内有无短 ２００５年１月一２００７年６月在我院确诊ＡＭＩ接受 静脉溶栓治疗的患者９８例，其中男８０例，女１８例，年 暂的ＳＴ段再抬高（持续时间＜３０ ｍｉｎ）分为ｓＴ段再抬 Ｅ作者简介】李怀东，男，主治医师，研究方向：急性心肌梗死的再灌注治疗。 Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｈｕａｉｄｏｎｇ２００５＠１６３．ｃｏｌ，ｌ ２８ 中国药物应用与监测２００８年第５卷第３期 维普资讯 http://www.cqvip.com 高组（Ａ）组３５例，其中男２８例，女７例，平均年龄 （５２．２±１２．５）岁；无ｓＴ段再抬高组（Ｂ）组６３例，其中 男５１例，女１２例，平均年龄（５１．９±１１．８）岁。 １．２方法 所有患者溶栓治疗应用瑞替普酶１０ Ｕ＋生理盐 水１０ ｍＬ缓慢静脉注射大于２ ｍｉｎ，３０ ｍｉｎ后重复应 用上述剂量１次。溶栓前嚼服阿司匹林３００ ｍｇ，应用 低分子量肝素钙５ ０００ Ｕ缓慢静脉注射。对两组患者 在一般情况、危险因素、梗死部位、再灌注心律失常情 况、梗后心绞痛、心衰（以Ｋｉｌｌｉｐ心功能分级法进行心 功能分级，Ｋｉｌｌｉｐ ＩＩ级以上为心衰）、院内死亡率方面进 行比较。 １－３统计学处理 计量资料数据以互±ｓ表示，两组间比较采用非配 对ｔ检验；计数资料数据以百分率表示，两组间比较采 用ｘ 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有显著性。 ２结果 两组在一般情况、危险因素方面没有显著性差异， 见表１；在梗死部位、再灌注心律失常、梗后心绞痛、心 衰方面也没有显著性差异，见表２；两组患者住院期间 均无死亡病例。 表１两组危险因素比较 前壁（前间壁、广泛前壁） １６（４５．７％） ３０（４７．６％） ＞０．０５ 下壁（后壁、右室） １９（５４．３％） ３３（５２４％） ＞０．０５ 再灌注心律失常 １４（４０．０％） ２３（３６．５％） ＞０．０５ 梗后心绞痛 ６（１７．１％） １１（１７．５％） ＞０．０５ 心衰 ５（１４＿３％） １２（１９．０％） ＞０．０５ ３讨论 本研究显示，在ＡＭＩ溶栓成功梗死相关血管再通 患者中约有１／３的病例出现早期ｓＴ段再抬高现象，与 既往报道一致。ＡＭＩ患者ＳＴ段抬高是心肌损伤的表 现，那么ｓＴ段再次抬高是否会导致ＡＭＩ患者预后不良 呢？通过本研究我们发现，在溶栓成功血管再通的患 者中ｓＴ段短暂的再抬高其预后和ＳＴ段迅速回落的 患者没有差异。ＡＭＩ溶栓治疗过程中早期ｓＴ段再抬 论著 高的机制尚未完全清楚，一般认为是由于缺血的心肌 再灌注过程中细胞外出现短暂的高血钾导致心电图 出现ＳＴ段再抬高。笔者认为上述两种情况的发生机 制相同，是心肌再灌注损伤的一种表现。本研究所观 察的是ｓＴ段回落过程中出现短暂的持续时间小于３０ ｍｉｎ的再抬高然后再回落的现象。若ＳＴ段持续性抬高 则可能与血管痉挛、内皮细胞肿胀、白细胞血小板微 栓阻塞毛细血管，使缺血心肌微循环灌注不良有关。 据国外文献报道ＡＭＩ再灌注治疗后约２５％未达到心 肌组织水平的再灌注，Ｙａｎｇ等ＩｌＪ研究发现ＰＣＩ术后梗 死相关血管无复流发生率约１０％～３０％。若心电图出 现ＳＴ段再抬高伴有明显的胸痛加重，则应考虑原梗死 相关动脉血栓形成，若急性心肌梗死ＰＣＩ术后患者出 现上述情况，则考虑支架内急性血栓形成。综上所述， 临床工作中对急性心肌梗死患者出现ＳＴ段再抬高， 应结合ＳＴ段再抬高持续时间长短，是否合并胸痛加 重等情况加以仔细的鉴别。ＳＴ段短暂的再抬高不对 患者的预后产生不利影响，无需特殊干预。ＳＴ段再抬 高持续时间长可能是远端微血管栓塞，没有心肌水平 的再灌注，此类患者多合并糖尿病、高血压、高血脂等 多重危险因素，冠脉病变狭窄严重，韩雅玲等【 对８０例 无复流患者随访观察发现，这些患者主要心脏不良事 件高于对照组。此类患者应积极抗凝抗血小板治疗。 杨新春等Ｉ３Ｊ对５０例ＡＭＩ患者应用替罗非班，发现替 罗非班组较对照组有更好的心肌灌注。近期有研究１４］ 认为福新普利和缬沙坦通过活化钾通道减少无复流 的发生。他汀类可通过保护微血管内皮来改善心肌微 循环灌注１５］。若ｓＴ段再抬高持续时间长且伴明显的胸 痛加重则考虑原梗死相关动脉再次闭塞、支架内急性 血栓形成，会产生严重后果，在积极抗凝抗血小板治 疗的同时需积极的冠脉介入检查治疗。 参考文献 ［１］ Ｙａｎｇ ＸＣ，Ｇｕｏ Ｊ，Ｗａｎｇ ＬＦ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｖｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｎｏ ｒｅｔ］ｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ａｆｔｅｒ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎ— ｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆｒａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｉｎｔｅｒｖ Ｃａｒｄｉｏｌ （Ｃｈｉｎｅｓｅ），２００４，ｌ２（２）：８３—８６． ［２］韩雅玲，邓捷，荆全民，等．急性心肌梗死梗死急诊介入治疗无 复流发生的预测因素及对长期预后的影响［Ｊ１＿中华心血管 病杂志，２００６。３４（６）：４８３—４８６． ［３］ 杨新春，徐立，王乐丰，等．国产替罗非班对急性心肌梗死患者 急诊介入治疗术后冠状动脉血流和心肌灌注影响的研究［Ｊ１．中 国循环杂志，２００６，２１（１）：４—７． （下转第６３页） 中国药物应用与监测２００８年第５卷第３期 ２９ 维普资讯 http://www.cqvip.com ＡＤＲ病例 莪术油注射液致过敏性休克２例 王海燕，王爱武（淄博市妇幼保健院药剂科，淄博，２５５０２９） 关键词莪术油注射液；过敏性休克 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—８１５７（２００８】０３—００６３一Ｏ１ 中图分类号：Ｒ５９３．１ １病例资料 病例１：患儿，男，１９９８年７月６日出生，体重３０ ｋｇ， 因急性扁桃体炎于２００７年６月２９日在儿科门诊就诊， 给予：１）５％葡萄糖注射液２５０ ｍＬ＋阿奇霉素０．２５ ｇ；２） １０％葡萄糖注射液１００ ｍＬ＋莪术油注射液（徐州莱恩药 业有限公司，批号０７０４２０）１０ ｍＬ，两组液体均静脉滴注。 第１组液体滴完后无任何不适，换滴第２组５ ｒａｉｎ患儿 开始呕吐、腹痛，很快出现心慌、面色苍白、口唇发绀、大 汗淋漓、呼吸困难等休克症状，立即停药，给予肾上腺素 １ ｍｇ肌肉注射，地塞米松５ ｍｇ静脉推注，静卧５～１０ ｍｉｎ 后患儿转危为安，症状逐渐缓解。 ｍＬ补钾，下午５：００患儿心率１４０次・ｍｉｎ一，血压９８／６２ ｍｍＨｇ，采取上述抢救措施处理后，患儿病情基本稳定， 症状逐渐缓解，治疗５ ｄ后痊愈出院。 ２讨论 莪术油系由中药姜科植物莪术地下根茎提取的一 种挥发油，主要成分为莪术醇、莪术酮等。莪术油注射液 为中药抗病毒制剂，抗病毒疗效好，临床应用广泛，在儿 科多用于呼吸道感染疾病。据国家食品药品监督管理 局２００４年第７期《药品不良反应信息通报》中统计， １９８８年至２００４年７月，国家药品不良反应监测中心病 例报告数据库中有关莪术油注射液的病例报告２２１例。 病例报告中患者年龄主要集中在１０岁以下儿童，占 ６２．４％，用药原因以呼吸道感染为主，主要不良反应表现 有过敏样反应６４例次（占２１％），皮疹４５例次（占１５％）。 有文献表明【１］，莪术油注射液容易引起过敏反应，１０岁 病例２：患儿，男，２００４年６月２５日出生，体重１５ ｋｇ，因上呼吸道感染２００７年９月１日上午首次门诊治疗。 静脉滴注：１）１０％葡萄糖注射液１５０ ｍＬ＋克林霉素磷酸 酯０．４５ ｇ＋利巴韦林注射液０．１５ ｇ；２）１０％葡萄糖注射 液１００ ｍＬ＋莪术油注射液（徐州莱恩药业有限公司，批 号０７０４２０）１０ ｍＬ。第一组滴完后无异常，换滴莪术油 以下患者发病率最高，以上不良反应均是在治疗剂量范 围内，滴速在正常速度时发生的。此２例患儿皆无药物 过敏史，在滴注时滴速都控制在２０滴・ｍｉｎ一以下，且莪 术油注射液都是首次使用，高度怀疑是由莪术油注射液 引起。可能是由于莪术油颗粒阻塞患上呼吸道感染患儿 的肺毛细血管，从而引起胸闷、呼吸困难、紫绀、心悸等症 状，也有报道认为莪术油注射液与其他药物配伍后形成 ≥１ Ｉｘｍ的不溶性颗粒从而引发药品不良反应 ，此２例 由于监护得力，抢救及时，避免更严重后果的发生。 参考文献 【１］ 李校垄，林华权，潘建春，等．莪术油葡萄糖注射液的不良反应 及防治【Ｊ】．药物不良反应杂志，２００５，７（５）：３４８—３５０． 注射液组１０ ｍｉｎ左右，患儿突然面色苍白、Ｅｌ唇紫绀、 烦躁，同时全身出现红色丘疹伴瘙痒，立即停药，换滴 １０％葡萄糖注射液１００ ｍＬ＋维生素Ｃ １．５ ｇ，同时给予地 塞米松４ ｍｇ静脉推注，异丙嗪１２．５ ｍｇ肌肉注射，肾上 腺素０．５ ｍｇ肌肉注射。１０ ｍｉｎ后患儿未缓解，Ｅｌ吐白沫， 再给予地塞米松１０ ｍｇ静脉推注，吸氧，急送病房抢救。 人院后即采取心电监护，心率１５６次・ｍｉｎ－－，血压１０３／ ６２ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ），开通两路静脉通道，滴 注１０％葡萄糖注射液３０ ｍＬ＋１０％葡萄糖酸钙１０ ｍＬ， ５％葡萄糖注射液＋维生素Ｃ １．０ ｇ＋三磷酸腺苷２０ ｍｇ； 急查肝功、肾功、电解质＋血糖，示血糖Ｔ，钙和钾 ，其 他无异常，输注５％葡萄糖注射液＋山莨菪碱３ ｍｇ改善微 循环，５％葡萄糖氯化钠注射液１００ ｍＬ＋１０％氯化钾２ （上接第２９页） 【４］ Ｚｈａｏ ＪＬ，Ｙａｎｇ ＹＪ，Ｙｏｕ ｓＪ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｆｏｓｉｎｏｐｒｉｌ ｏｒ ｖａｌｓａｒｔａｎ ｒｅｄｕｃｅｓ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｎｏ・・ｒｅ￣ｏｗ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎ・・ 【２］ 于栋伟，顾琴华．莪术油（葡萄糖）注射液的合理用药【Ｊ］．时珍国 医国药，２００４，１５（５）：３１７—３１８． （收稿日期：２００８一Ｏ１—０６） 【５ ５］１ｗａｋｕｒａ Ｋ，ｈｏ Ｈ，Ｋａｗａｎｏ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｒｅ－ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｔａｔｉｎｓ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｎｏ—ｒｅｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｐｅｒｆｕｓｅｄ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００６，２７（５）：５３４—５３９． ｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｏｒｏｎ Ａｒｔｅｒｙ Ｄｉｓ，２００６，１７（５）：４６３４６９． （收稿日期：２００８一Ｏ１—０２） 中国药物应用与监测２ｏ０８年第５卷第３期 ６３
