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内分泌科临床路径(10个)

来源：化拓教育网

1型糖尿病临床路径

（2009年版）

一、1型糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为1型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10：E10.2- E10.9）

（二）诊断依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南》（2007年）

1.达到糖尿病诊断标准。 2.具备1型糖尿病特点：

（1）通常年轻起病，起病迅速，症状明显，中度至重度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。

（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出现免疫标记：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛抗原抗体（IA-2）；需要胰岛素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病。

3.分型：（1）免疫介导（1A型）；（2）特发性（1B型）。

（三）选择治疗方案的依据。

1.糖尿病宣传教育和管理。 2.饮食疗法。 3.运动疗法。

4.自我血糖监测、低血糖事件评估。 5.体重、尿酮体监测及并发症检测。 6.胰岛素强化治疗及联合口服药物治疗。（四）标准住院日一般为≤20天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规+酮体、大便常规；

（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）；

（3）肝肾功能、电解质、血脂；（4）胸片、心电图、腹部及妇科B超；

（5）糖化血红蛋白（HbA1c），胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD），口服糖耐量试验和同步C肽释放试验(病情允许时)；

（6）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等。

2.根据患者病情可选的检查项目：

（1）血气分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛β细胞自身抗体（IAA、IA-2等），行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；

（2）相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA），自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）。

（七）选择用药。

1.胰岛素治疗方案选择及剂量调整：

（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类似物）胰岛素方案；

（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案；

（3）预混胰岛素注射方案；

（4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射。

2.口服降糖药：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（18岁以下不宜使用）。

3.对症治疗。（八）出院标准。

1.治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。 2.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。 3.完成相关并发病的检查。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。

1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。

3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。

4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。

二、1型糖尿病临床路径表单

适用对象：第一诊断为1型糖尿病（ICD-10：E10.2- E10.9）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤20天时间主要诊疗工作住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与病情评估 □ 初步确定治疗方案 □ 监测血糖谱或行动态血糖监测长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 糖尿病饮食 □ 全天血糖谱 □ 初步设定多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的基础剂量及餐前胰岛素剂量临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规及尿酮体 □ 肝肾功能、电解质、血脂 □ 糖化血红蛋白、胰岛β细胞自身抗体 □ 并发症相关检查 □ 胸片、心电图、腹部及妇科B超 □ 血气分析、态血糖监测（必要时）住院第2-10天 □ 上级医师查房 □ 完成相关科室会诊 □ 复查相关异常检查 □ 注意病情变化 □ 确定胰岛素注射方案，调整胰岛素剂量长期医嘱： □ 同前 □ 调整胰岛素剂量 □ 降糖药临时医嘱： □ 口服糖耐量试验和同步C肽释放试验 □ 加测凌晨0AM，3AM毛细血管血糖（必要时）并发症相关检查 □ 免疫指标、其他自身抗体、内分泌腺功能评估（必要时） □ 并发症的相关处理住院第10-20天（出院日） □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项和复诊日期出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊重点医嘱 □ 介绍病房环境、设施和设备主要 □ 入院护理评估护理工作病情 □无 □有，原因：变异 1．记录 2．护士签名医师签名

□ 糖尿病及其并发症宣教 □ 胰岛素注射方法培训 □ 血糖监测培训 □ 营养及运动培训 □ 病情观察 □无 □有，原因： 1． 2． □ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1． 2． 5

2型糖尿病临床路径

（2009年版）

一、2型糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2- E11.9）进行高血糖控制及血管并发症筛查。

（二）诊断依据。

根据《WHO 1999年糖尿病诊断标准》，《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）

1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:

（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)；

（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。

2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。（三）治疗方案的选择及依据。

根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）等

1.一般治疗：

（1）糖尿病知识教育；（2）饮食治疗；（3）运动疗法。 2.药物治疗：

（1）口服降糖药治疗；（2）胰岛素治疗。

（四）标准住院日为≤14天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2- E11.9疾病编码。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。

3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.入院后所必需进行的检查项目：

（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和

/或血糖波动较大者）；

（3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；

（4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；（6）胸片、心电图、腹部B超。

2.并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。

3.根据患者病情需要可增加以下检查项目：

（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸；（2）24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影；

（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；

（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。（七）选择用药。

1.降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。 2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。

3.对症治疗药物：根据患者情况选择。（八）出院标准。

1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。

2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。

3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。

1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。

3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。

二、2型糖尿病临床路径表单

适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天时间主要诊疗工作住院第1-2天 □ 询问病史与体格检查、完成病历书写 □ 血糖监测 □ 完善项目检查 □ 糖尿病健康教育 □ 营养治疗和运动治疗 □ 药物治疗 □ 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 □ 向患者家属初步交代病情长期医嘱： □ 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 □ 一/二级护理 □ 糖尿病饮食 □ 糖尿病健康宣教 □ 毛细血糖测定×7/天有急性并发症者 □ 记24小时出入量 □ 每1-2个小时测血糖 □ 建立静脉通道 □ 吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱： □ 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 □ 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验； □ 心电图、胸片、腹部B超 □ 并发症相关检查 □ 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 □ 静脉补液（必要时） □ 对症处理 □ 必要时请相关科室会诊住院第3-7天 □ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 调整降糖治疗方案 □ 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 □ 并发症相关检查与治疗长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 根据情况调整护理级别 □ 糖尿病饮食 □ 口服降糖药或胰岛素的调整 □ 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 □ 并发症相关检查与治疗临床医嘱： □ 根据病情复查相应检查重点医嘱 □ 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教主要 □ 执行医嘱护理 □ 观察病情并及时向医师汇报工作 □ 危重病人的特殊处理病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名

□ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 □无 □有，原因： 1. 2. 10

住院第10-14天（出院日） □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案时间住院第8-10天 □ 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 □ 完成上级医师查房记录 □ 请相关科室协助治疗 □ 确定出院日期主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 二～三级护理 □ 运动及饮食治疗 □ 降糖药物的调整 □ 其他药物的应用及调整 □ 并发症治疗方案及药物的调整长期医嘱： □ 根据病情下达出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 □ Ⅱ级预防教育主要□ 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注护理射方法工作 □ 正确的血糖测定方法及记录方法 □ 告知患者低血糖的可能原因及处理原则病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项 □无 □有，原因： 1. 2. 11

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径

（2009年版）

一、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）

（二）诊断依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）

1.高血压，并具有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤典型的症状，部分病人血压正常，且无症状。

2.血压监测提示为阵发性高血压、阵发性高血压加重或持续性高血压。

3.血或24小时尿儿茶酚胺（CA）或其代谢产物增高，发作性高血压患者发作日4小时尿CA或其代谢产物较对照日4小时尿CA或其代谢产物高3倍以上。

4.影像学检查发现肿瘤病灶。

5.I或I MIBG同位素功能显像阳性。（三）选择治疗方案的依据。

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1.控制血压及对症治疗。 2.手术切除肿瘤。 3.同位素治疗。

（四）标准住院日（内分泌科）为≤28天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1嗜铬细胞瘤/副神经节瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析及肿瘤标志物；（3）血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，激发试验和/或抑制试验；

（4）胸片、心电图、动态血压、超声心动图、腹部超声、肾上腺CT或MRI。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）静脉分段取血测定血浆儿茶酚胺水平及其代谢产物；

（2）I或I MIBG。 3.酌情行并发症的相关检查。（七）选择用药（术前）。 1.肾上腺素能受体阻断剂。 2.钙通道阻断剂。

3.血管紧张素转换酶抑制剂。 4.血管扩张剂。

5.儿茶酚胺合成抑制剂。 6.镇静剂。

（八）出院（转科）标准。 1.症状减轻、好转。 2.满足手术条件。（九）变异及原因分析。

1.病情复杂、严重、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，延长住院时间。

2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，治疗和住院时间变异。

3.出现影响本病治疗效果的并发症，治疗效果不佳，延长住院时间。

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二、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28天时间主要诊疗工作住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房与病情评估 □ 初步确定治疗方案长期医嘱： □ 内分泌护理常规 □ 一级护理 □ 低盐饮食普食 □ “嗜铬细胞瘤/副神经节瘤常规治疗”（参见相关治疗须知） □ 24小时动态血压监测临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血气分析及肿瘤标志物 □ 血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，激发试验和/或抑制试验 □ 胸片、心电图、动态血压、超声心动图、腹部超声、肾上腺CT或MRI □ 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤定性检查、定位检查及并发症的相关检查（必要时）住院第2-7天 □ 上级医师查房 □ 完成第一天所开检查及评价检查结果住院第2-4周 □ 手术前药物准备及评价药物准备效果 □ 外科及相关科室会诊，制定肿瘤处理方案，明确转科时间 □ 完善术前检查 □ 转科长期医嘱： □ 内分泌护理常规 □ 一～二级护理 □ 普食 □ “嗜铬细胞瘤/副神经节瘤常规治疗”（参见相关治疗须知）临时医嘱： □ 药物准备2周及4周时检查 □ 体重 □ 血糖（谱） □ 24小时尿儿茶酚胺 □ 血压监测 □ 超声心动（必要时） □ 血常规 □ 尿常规重点医嘱长期医嘱： □ 内分泌护理常规 □ 一级护理 □ 普食 □ “嗜铬细胞瘤/副神经节瘤常规治疗”（参见相关治疗须知） □ 入院宣教护理评估主要 □ 正确执行医嘱护理工作病情 □无 □有，原因：变异 1．记录 2．护士签名医师签名

□ 高血压及体位性低血压护理 □ 正确执行医嘱 □无 □有，原因： 1． 2． □ 高血压及体位性低血压护理 □ 正确执行医嘱 □ 完成转科 □无 □有，原因： 1． 2． 15

库欣综合征临床路径

（2009年版）

一、库欣综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为库欣综合征（ICD-10：E24），入院行定性、定位诊断。

（二）诊断依据。

1.临床表现：向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、水牛背、高血压等。

2.血尿皮质激素水平增高和/或昼夜节律消失。 3.小剂量地塞米松抑制试验不能抑制。 4.影像学检查提示。

（三）选择治疗方案的依据。

1.经蝶垂体手术：适用于临床诊断库欣病的患者。

2.肾上腺占位切除手术：适用于临床诊断肾上腺病变包括腺瘤、腺癌、结节性增生的患者。

3.异位ACTH综合征原发病灶手术：适用于临床诊断异位ACTH综合征，且有疑诊病灶的患者。

4.肾上腺全切术或大部分切除术：适用于临床诊断ACTH依赖性库欣综合征且无法明确病因的患者，切除肾上腺可缓解患者的临床症状，为继续随诊寻找病灶争取宝贵时间。

（四）标准住院日为≤20天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：E24库欣综合征疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间定性检查和定位检查≤20天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、肿瘤标志物、糖耐量检查及胰岛素释放试验；

（3）胸片、心电图、腹部超声、超声心动图；（4）垂体、肾上腺CT或MRI。

2.定位检查：鞍区MRI（平扫+动态增强）、双肾上腺CT（平扫+增强+三维重建）、胸部或其他部位CT检查（必要时）。

3.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血气分析、肺功能；

（2）血ACTH（2-3次）；联合小剂量及大剂量地塞米松抑制试验；血皮质醇昼夜节律测定、24小时尿游离皮质醇测定及过夜地塞米松抑制试验。

4.若病因仍不明确，根据病情可选择：

（1）岩下静脉取血、奥曲肽扫描、PET扫描（必要时）；（2）必要时进行有关并发症的检查：骨密度测定等；（3）除外MEN的检查：甲状旁腺激素（PTH）、降钙素、胃泌素及垂体其他相关激素的检查；

（4）垂体-肾上腺轴其他激素的术前评估：生长激素、甲状腺功能、性激素、醛固酮、肾素、儿茶酚胺类激素（必要时）。

（七）选择用药。

继续使用患者既往基础用药，并根据患者的个体情况予以降压、控制血糖、补钾、控制感染、营养支持等治疗。

（八）出院（转科）标准。 1.症状减轻、好转。 2.满足手术条件。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。

1.有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关的诊断

和治疗，导致住院时间延长、住院费用增加。

2.不能耐受手术的患者，可能需要病灶的放疗和/或化疗，导致住院时间延长、住院费用增加。

3.若出现化验结果和临床情况不符合时，需重复检查，导致住院时间延长、住院费用增加。

4.若合并MEN，则根据受累腺体的情况决定手术治疗的先后顺序，导致住院时间延长、住院费用增加。

二、库欣综合征临床路径表单

适用对象：第一诊断为库欣综合征（ICD-10：E24）拟明确定性、定位诊断

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤20天时间住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房住院第2-20天住院第20天 □ 准备转科行手术 □ 向患者及家属交代病情（1)根据疾病性质及病灶部位决定转科（2)若病因仍不明确考虑转泌尿外科手术切除肾上腺缓解病情，为患者争取时间继续寻找病灶 □ 术后复查垂体-肾上腺轴激素水平 □ 若有肾上腺皮质功能低减予糖皮质激素替代治疗 □ 出院后嘱患者定期复查 □ 上级医师查房 □ 完成定性、功能、病因及定位诊断的各项检查 □ 完成相关并发症的检查 □ 根据检查结果分析，确定诊断若病因仍不明确： □ 行岩下静脉取血测定ACTH、奥曲肽扫描、骨密度测定、PET扫描（必要时） □ 行除外MEN的检查：PTH、降钙素、胃泌素及垂体其他相关激素等的检查（必要时） □ 垂体-肾上腺轴其他激素的术前评估（必要时） □ 完成相关科室会诊 □ 完成病程记录、上级医师查房记录等病历书写长期医嘱：长期医嘱： □ 内分泌科护理常规 □ 患者既往基础用药 □ 二级护理 □ 并根据患者的个体情况予以降□ 饮食压、控制血糖、补钾、控制感临时医嘱：染、营养支持等治疗 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、糖耐量临时医嘱：地塞米松抑制试检查及胰岛素释放试验、血□ 血ACTH测定、脂、凝血功能、肿瘤标志物验、皮质醇节律测定、尿游离□ 胸片、心电图、腹部超声、皮质醇测定等（视情况而定）超声心动图，垂体、肾上腺□ 鞍区MRI、双肾上腺CT、胸部CT或MRI 或其他部位CT（必要时） □ 血气分析、肺功能（视情况□ 相关并发症的检查（必要时）而定） □ 若病因仍不明确则行相关检查 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 宣教、指导患者控制饮食、预□ 入院护理评估防跌倒、感染等意外 □无 □有，原因： 1． 2．主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： □ 继续患者的基础用药临时医嘱： □ 转科手术 □ 若有肾上腺皮质功能低减，进行激素替代治疗，逐渐减量。 □ 安排患者出院，并嘱咐患者定期复查主要护理工作病情变异记录 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2．护士签名医师签名 □ 无 □有，原因： 1． 2． 20

Graves病临床路径

（2009年版）

一、Graves病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（ICD-10：E05.0）

（二）诊断依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）

1.临床表现：有甲状腺毒症。

2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。

3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医

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I率升高。

出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）

1.抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。

2.甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。

3.同位素

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I治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌。

（四）临床路径标准住院日为≤20天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：E05.0 Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉；

（3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；

（4）I摄取率；

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（5）胸片、心电图、甲状腺B超。 2.酌情行并发症的相关检查。（七）选择用药。

1.抗甲状腺药物：甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。

2.放射性碘治疗。（八）出院标准。 1.症状好转，病情改善。

2.甲功（主要是FT4 、FT3）好转。 3.治疗方法选择明确。（九）变异及原因分析。

1.病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，导致住院时间延长、住院费用增加。

2.出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加。 3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳，导致住院时间延长、住院费用增加。

4.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。

5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。

二、Graves病临床路径表单

适用对象：第一诊断为Graves病（ICD-10：E05.0）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤20天时间主要诊疗工作住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房与病情评估 □ 初步确定治疗方案长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 忌碘饮食 □ β受体阻滞剂 □ 抗甲状腺药物的选用 □ 并发症和合并症用药临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉 □ TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb 131□ I摄取率 □ 甲状腺B超、胸片、心电图 □ 酌情行并发症的相关检查住院第2-10天住院第11-20天（出院日） □ 上级医师查房 □ 上级医师查房，明确是否□ 明确诊断出院 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成出院记录、病案首页、□ 复查相关异常检查出院证明书等 □ 注意病情变化 □ 向患者交代出院后的注意□ 调整治疗事项长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 忌碘饮食 □ β受体阻滞剂 □ 抗甲状腺药物的选用 □ 并发症和合并症用药临时医嘱： □ 根据病情补充相关检测 □ 根据病情补充相关治疗出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随访重点医嘱主要 □ 介绍病房环境、设施和设备护理 □ 入院护理评估工作病情 □无 □有，原因：变异 1．记录 2．护士签名医师签名

□ 病情观察 □ 观察治疗反应 □ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 24

垂体催乳素瘤临床路径

（2011年版）

一、垂体催乳素瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为垂体催乳素瘤（ICD–10：D35.2 M82710/0）。（二）诊断依据。

根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.性腺功能减退和泌乳：女性表现为月经紊乱或闭经，男性表现为性功能低减。部分患者可合并泌乳或触发泌乳。

2.垂体腺瘤压迫周围组织的临床表现：如头疼、视野缺损；部分患者合并其他垂体功能减低的临床表现。

3.血清学测定催乳素水平显著升高。 4.鞍区MRI提示垂体有占位性病变。

5.除外其他垂体疾病以及原发性甲状腺功能减退症、生理性、药理性催乳素水平的升高。

（三）选择治疗方案的依据。

1.药物治疗：溴隐亭为首选药物。

溴隐亭治疗适用于：对溴隐亭敏感、无不可耐受及不良反应的患者。

对溴隐亭不耐受或治疗效果不佳者可选用其他多巴胺受体激动剂。

不适用药物治疗情况：肝肾功能异常、对药物治疗不敏感或不能耐受其副作用。

2.手术治疗:大腺瘤及出现肿瘤压迫症状、各种原因不能坚持药物治疗以及药物治疗效果不佳者。

3.放疗或伽马刀治疗：不作为一线治疗。适用于不能耐受药物及手术治疗或手术后辅助治疗患者。

（四）标准住院日为10–14天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：D35.2 M82710/0垂体催乳素瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以

进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、血糖、血脂和电解质；（3）X线胸片、心电图、腹部超声、乳腺及妇科超声（女性）；

（4）视力、视野检测；

（5）鞍区MRI：平扫+增强（对于微腺瘤应该做动态增强）；

（6）PRL（休息状态下）至少两次。若PRL水平明显升高，做溴隐亭敏感试验，以选择确定药物治疗的有效性；

（7）垂体前叶功能检查：GH、IGF-1、甲状腺功能、性腺功能、肾上腺皮质功能等，必要时行相关的兴奋或抑制试验。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）有多饮和多尿的症状时行垂体后叶功能检查；（2）女性患者监测基础体温。（七）药物选择。

1.多巴胺激动剂：溴隐亭等。

2.垂体前叶功能低减者补充相应激素。

3.垂体后叶素：根据是否存在中枢性尿崩症合理用药，

如醋酸去氨加压素或鞣酸加压素等。

（八）出院标准。 1.一般情况良好。

2.采用药物治疗者可服药后门诊治疗。 3.采用手术治疗转相关科室手术。

4.采用放疗或伽玛刀辅助治疗的患者转放疗科。（九）变异及原因分析。

垂体生长激素/催乳素混合瘤、多发内分泌腺瘤病（MEN）和McCune–Albright综合征患者不适用该路径。

二、垂体催乳素瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为垂体催乳素腺瘤（ICD–10：D35.2 M82710/0）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14天日期住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善辅助检查 □ 医师查房，初步确定治疗方案 □ 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱： □ 内分泌病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 用药依据病情下达临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、血糖、血脂、电解质 □ 垂体前叶及后叶功能检查 □ X线胸片、心电图、超声、垂体MRI（平扫+增强） □ 视力视野检查住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完善入院检查项目 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 用药依据病情下达临时医嘱： □ 补充必要检查 □ 其他医嘱 □ 介绍病房环境、设施和设备主要□ 入院护理评估护理 □ 严密观察患者病情变化工作病情□无 □有，原因：变异1. 记录 2. 护士签名医师签名

□ 宣教（内分泌病知识） □ 观察病情变化 □ 按时评估病情，相应护理到位 □无 □有，原因： 1. 2. 日期住院第3-7天 □ 三级医师查房 □ 根据检查结果制定治疗方案住院第8-12天住院第13-14天（出院日）主要诊疗工作 □ 三级医师查房，注意病情变化 □ 上级医师查房，确定有无并□ 住院医师完成病历书写发症情况，明确是否出院 □ 观察服用药物后副反应及催乳□ 完成出院记录、病案首页、素变化出院证明书等 □ 不能耐受药物治疗的患者转脑□ 向患者交代出院后的注意外科或放疗科事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 用药依据病情下达临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达长期医嘱： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 用药依据病情下达临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、肝肾功能、催乳素、垂体激素监测 □ 观察患者病情变化 □ 观察患者情况主要 □ 心理与生活护理 □ 心理与生活护理护理 □ 指导患者生活护理工作 □无 □有，原因：病情 1. 变异 2. 记录护士签名医师签名

□无 □有，原因： 1. 2. □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1. 2. 30

原发性骨质疏松症临床路径

（2011年版）

一、原发性骨质疏松症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为原发性骨质疏松症（ICD–10：M80–M81）。（二）诊断依据。

根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《原发性骨质疏松诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床表现：骨痛和/或脆性骨折史。

2.骨密度(双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部)：降低超过2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5）。

3.影像学提示有骨质疏松。

4.应除外继发性骨质疏松或其他骨骼疾病。（三）选择治疗方案的依据。

1.基础措施。

（1）调整生活方式。

（2）基本骨营养补充剂（钙剂、维生素D类）。 2.药物治疗。

（1）抑制骨吸收药物。（2）促进骨形成药物。

（3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物。（四）标准住院日为10–14天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：M80-M81原发性骨质疏松症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24小时尿钙、磷、血气分析；

（3）胸片、心电图、腹部B超；

（4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查；（5）双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部骨密度。 2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）血甲状旁腺激素（PTH）、25(OH)D3、1,25(OH)2D3、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指标；

（2）性腺激素;

（3）疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择：骨扫描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇测定等。

（七）治疗方案与药物选择。 1.基础措施。（1）调整生活方式。（2）基本骨营养补充剂。

A.钙剂：平均每日钙补充量为800–1000mg。 B.维生素D：推荐剂量为40O–800IU(10–20μg)/d，老年人或肝肾功能障碍者推荐活性维生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）。

2.药物选择。

（1）抑制骨吸收药物。

A.双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等）。 B.降钙素类（鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素）。 C.选择性雌激素受体调节剂(SERMs)（雷洛昔芬）。 D.雌激素类。

（2）促进骨形成药物（人PTH1–34等）。

（3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物（雷奈酸锶）。

（八）出院标准。

明确诊断，治疗无严重不良反应。（九）变异及原因分析。

经检查发现继发性骨质疏松的病因或其他骨骼疾病，则退出该路径。

二、原发性骨质疏松症临床路径表单

适用对象：第一诊断为原发性骨质疏松症（ICD–10：M80–M81）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14天日期住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善辅助检查 □ 医师查房，初步确定诊断 □ 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 □ 对症治疗长期医嘱： □ 内分泌病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 视病情通知病重 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24小时尿钙、磷、血气分析等检查项目 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查 □ 骨密度(双能X线骨密度仪测) □ 其他医嘱住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完善入院检查项目 □ 继续对症治疗 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 进行必要的相关科室会诊主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： □ 内分泌病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 用药依据病情下达 □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 补充必要检查 □ 其他医嘱主要 □ 介绍病房环境、设施和设备护理 □ 入院护理评估工作 □ 宣教（预防跌倒的宣教）病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名

□ 宣教（内分泌病知识） □ 观察患者病情变化 □ 按时评估病情，相应护理到位 □无 □有，原因： 1. 2. 日期住院第3–12天 □ 三级医师查房 □ 复查血常规、肝肾功能 □ 根据体检、化验检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 疑有继发性骨质疏松或其它骨骼疾病者进行相应检查 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 根据检查结果制定治疗方案 □ 注意观察治疗不良反应，并对症处理 □ 完成病程记录住院第13–14天（出院日） □ 上级医师查房，进行评估，确定有无治疗不良反应，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 根据不同病情选择治疗方案 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 补充完善有关检查 □ 对症支持 □ 其他医嘱出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 观察患者病情变化主要 □ 心理与生活护理护理工作病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名

□ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1. 2.

原发性甲状腺功能减退症临床路径

（2011年版）

一、原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为原发性甲状腺功能减退症（ICD–10：E03.802）。（二）诊断依据。

根据《协和内分泌和代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社出版）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床表现：怕冷、皮肤干燥、反应迟钝、记忆力减退、浮肿等。

2.试验室检查提示甲状腺功能异常,TSH水平高于正常上限水平，甲状腺素和/或游离甲状腺素水平低于正常下限。常伴随血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白升高，可伴随贫血。

3.甲状腺B超提示甲状腺可肿大，或伴甲状腺结节等。（三）治疗方案的选择。

根据《协和内分泌和代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社出版）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.甲减替代药物：左甲状腺素片或甲状腺片。

2.血脂代谢异常治疗：经予低脂饮食，必要时可予以降脂药物治疗。

3.少量心包积液治疗：除外结核性心包炎后，少量心包积液，可随着甲减的好转而逐渐消退。

（四）标准住院日为10–14天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：E03.802原发性甲状腺功能减退症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规、血沉；

（2）肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质；（3）胸片、心电图、腹部B超、超声心动图；（4）甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超。 2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）疑有肿瘤者可选择：甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺显像检查。

（2）疑为继发性甲减者可选择：鞍区核磁平扫+动态增强及垂体功能检查。

（3）若有突眼，行眼部A超或B超或CT，请眼科协助诊治。

（4）可选做血清泌乳素、甲状腺吸碘率。（七）选择用药。

1.甲减替代药物：左甲状腺素片或甲状腺片。 2.对症治疗和防治并发症相关药物。（八）出院标准。 1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。

1.经检查确定为继发性甲状腺功能减退症者退出路径。 2.甲状腺功能减退危象者退出路径。 3.大量心包积液者，退出路径。

4.替代后出现快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路径。

二、原发性甲状腺功能减退症临床路径表单

适用对象：第一诊断为原发性甲状腺功能减退症（ICD-10：E03.802）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14天日期住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善辅助检查主要诊疗工作 □ 医师查房，初步确定治疗方案 □ 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱： □ 内分泌科护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 低脂饮食重点医嘱 □ 患者既往基础用药临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规、血沉 □ 肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 超声心动图 □ 甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超 □ 其他医嘱主要□ 入院护理评估，注意患者精神和体温，预防护理甲减危象工作病情□无 □有，原因：变异1. 记录 2．护士签名医师签名 □ 介绍病房环境、设施和设备临时医嘱： □ 补充必要检查 □ 心内科会诊 □ 眼科会诊（有突眼时） □ 其他医嘱 □ 宣教（甲状腺疾病知识） □ 观察病情变化 □ 按时评估病情，相应护理到位 □无 □有，原因： 1. 2．长期医嘱： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 根据甲状腺功能测定结果，给予左甲状腺素片或甲状腺片 □ 其他医嘱住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完善入院检查项目 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 40

日期主要诊疗工作住院第3–12天 □ 三级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 监测心率、心律、心功能变化 □ 复查异常化验住院第13–14天（出院日） □ 上级医师查房，评估病情，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 左甲状腺素片或甲状腺片重点医嘱 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 其他医嘱出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测甲状腺功能、血脂、心电图 □ 观察患者病情变化主要□ 心理与生活护理护理 □ 指导患者生活护理工作病情□无 □有，原因：变异1. 记录 2．护士签名医师签名 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1. 2． 41

尿崩症临床路径

（2011年版）

一、尿崩症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为中枢性尿崩症（ICD-10：E23.2）或肾性尿崩症（ICD-10：N25.1）。

（二）诊断依据。

根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD 主编，Harcour Publishers Limited，1998年，第九版）和《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床表现：多尿、烦渴、多饮等症状。

2.24小时尿量增加，尿比重和渗透压降低，血渗透压可增高。

3.禁水加压素试验提示尿崩症改变。（三）选择治疗方案的依据。

1.中枢性尿崩症：药物以ADH类似物替代治疗为首选。之后是病因的治疗，根据不同病因选择相应治疗。

2.肾性尿崩症:可以选择噻嗪类利尿剂、吲哚美辛等。（四）标准住院日为10–14天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：E23.2中枢性尿崩症疾病编码或ICD-10：N25.1肾性尿崩症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规（含尿比重）、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血渗透压、尿渗透压；（3）胸片、心电图、腹部B超。

2.对于确诊为中枢性尿崩症进行以下检查：（1）下丘脑鞍区MRI或CT（平扫+增强）；（2）相应的垂体前叶功能检查。（七）选择用药。 1.中枢性尿崩症；

（1）ADH类似物（鞣酸加压素或醋酸去氨加压素)。（2）其他药物（磺丙脲、卡马西平、氯贝丁酯、噻嗪

类利尿剂、吲哚美辛等）。

2.肾性尿崩症。

噻嗪类利尿剂以及保钾利尿剂。（八）出院标准。 1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。

肿瘤、炎症和自身免疫性疾病如肉芽肿等导致的中枢性尿崩症患者不适用本路径。

二、尿崩症临床路径表单

适用对象：第一诊断为中枢性尿崩症（ICD-10：E23.2）或肾性尿崩症（ICD-10：N25.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14天日期住院第1天住院第2–7天 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □ 完善辅助检查 □ 完善入院检查项目 □ 医师查房，初步确定治疗方案 □ 禁水加压素试验 □ 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签□ 根据影像学结果鉴别诊断肾性尿崩症或中署相关知情同意书枢性尿崩症 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱： □ 内分泌疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 记录出入量临时医嘱 □ 血常规、尿常规（含尿比重）、大便常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、血渗透压、尿渗透压 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 下丘脑鞍区MRI或CT（平扫+增强） □ 相应的垂体前叶功能检查长期医嘱： □ 内分泌疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 记录出入量 □ 肾性尿崩症给与主动限水，氢氯噻嗪 □ 中枢性尿崩症给与醋酸去氨加压素或鞣酸加压素或其他治疗尿崩症的药物 □ 其他激素替代治疗临时医嘱： □ 补充必要检查 □ 其他医嘱 □ 宣教（内分泌病知识） □ 观察病情变化 □ 按时评估病情，相应护理到位 □无 □有，原因： 1. 2. 主要诊疗工作重点医嘱 □ 介绍病房环境、设施和设备主要 □ 入院护理评估护理工作病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名 45

日期住院第8-12天 □ 三级医师查房，注意病情变化 □ 住院医师完成病历书写 □ 怀疑鞍区生殖细胞瘤取血及CSF查β-HCG、AFP □ 中枢性尿崩症中的明确肿瘤患者需外科或放疗科会诊住院第13-14天（出院日） □ 上级医师查房，明确是否出院. □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：尿量异常减少时需立即就诊，外科或放疗科就诊,返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 肾性尿崩症：氢氯噻嗪，主动限水 □ 中枢性尿崩症非肿瘤患者给予抗尿崩症药物 □ 垂体前叶激素替代 □ 相关科室会诊临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、肝肾功能、垂体激素监测 □ 观察患者病情变化主要 □ 心理与生活护理护理 □ 指导患者生活护理工作病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名

□ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1. 2.

原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径

（2011年版）

一、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症（ICD-10：E21.0）。（二）诊断依据。

1.临床表现：骨痛、病理性骨折、结石等。

2.血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验不被抑制。

3.可有骨骼系统（骨吸收）、泌尿系统（结石或钙化）、消化系统等表现。

4.排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。（三）治疗方案的选择。

根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《Williams textbook of endocrinology》

（Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗，术后酌情补充钙剂及维生素D制剂。

2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血Ca≥3.5mmol/L）。（1）扩容、促进尿钙排泄。

（2）抑制骨吸收药物：降钙素，静脉双膦酸盐。（3）H2受体拮抗剂，如西米替丁。（4）纠正电解质紊乱，如低血钾。（5）透析。 3.药物治疗适用于：（1）病变定位不明确；

（2）无症状或症状轻微的血钙水平轻度升高；（3）拒绝或不能耐受手术者。

使用双膦酸盐、降钙素、H2受体拮抗剂等。（四）标准住院日为10–14天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：E21.0原发性甲状旁腺机能亢进症疾病编码。

2.生化检查指标符合需要住院指征：血总钙或游离钙水

平升高，或血甲状旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉；

（3）胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈部及胸部（纵隔）CT；

（4）骨骼疼痛、骨折部位X线片;

（5）多次测定血钙、磷、碱性磷酸酶，血清PTH，24小时尿钙、磷。

2. 根据患者情况可选择的检查项目：

（1）头颅、双手、骨盆及四肢长骨X线片; 胸腰椎X线片；

（2）腹平片、泌尿系统超声；

（3）甲状旁腺核素扫描、DXA测定骨密度、全身骨扫描；（4）血清25-OH-D3、血浆游离钙、骨生化指标、血气分析；（5）腹部CT，胰淀粉酶。（七）治疗方案与药物选择。

1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁

亢患者首选治疗，术后根据血钙水平及骨骼系统受累情况酌情给予补充钙剂及维生素D制剂，注意监测血钙及24小时尿钙水平。

2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血钙≥3.5mmol/L）。（1）扩容、促进尿钙排泄：

使用生理盐水补充细胞外液容量。容量补足后可同时使用速尿。注意电解质（血钾）变化和患者，尤其是老年患者的心、肾功能。

（2）骨吸收抑制剂：

双膦酸盐（静脉）和/或降钙素。

（3）透析：上述措施无效时，可选择透析。（八）出院标准。血钙下降。

（九）变异及原因分析。

甲状旁腺癌、合并多发性内分泌腺瘤病（MEN）、出现急性胰腺炎、肾功能减退、心律失常者不适用该路径。

二、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径表单

适用对象：第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症（ICD-10：E21.0）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14 天日期住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善辅助检查 □ 医师查房，初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □ 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书、病重或病危通知书（必要时） □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱： □ 内分泌疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 视病情通知病重或病危 □ 记24小时出入量 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、血沉、血气分析、PTH，25-OH-D3 □ 胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈胸部CT □ 高钙危象患者立即给予补液、速尿、降钙素，必要时静脉双膦酸盐治疗 □ 一般的高钙血症患者给予相应降钙处理 □ 其他医嘱住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完善入院检查项目 □ 继续对症支持治疗 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： □ 内分泌疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X线片 □ 甲状旁腺放射性核素检查 □ 复查异常指标 □ 其他医嘱主要□ 介绍病房环境、设施和设备护理 □ 入院护理评估工作 □ 严密观察患者病情变化病情□无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名

□ 宣教（内分泌病知识） □ 观察患者病情变化 □ 按时评估病情，相应护理到位 □无 □有，原因： 1. 2. 日期住院第3–12天住院第13–14天（出院日）主要诊疗工作 □ 三级医师查房 □ 上级医师查房，进行评估，确定有□ 监测血钙、磷、碱性磷酸酶，血清PTH、24小时无并发症情况，明确是否出院尿钙、磷 □ 完成出院记录、病案首页、出院证□ 全身骨扫描、骨密度检查明书等 □ 泌尿系统超声 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：□ 进行除外MEN的相关筛查返院复诊的时间、地点，发生紧急□ 完善病变甲状旁腺的定位检查情况时的处理等 □ 根据体检、辅助检查，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 □ 对症处理，纠正脱水及电解质紊乱 □ 定位诊断明确后联系外科会诊 □ 完成病程记录长期医嘱（视情况可第一天起开始治疗）： □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 纠正电解质紊乱 □ 不能或拒绝手术且者内科治疗高钙血症 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查血生化、电解质 □ 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca □ 对症支持 □ 其他医嘱出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca □ 定期复查肾功能、骨密度重点医嘱 □ 观察患者病情变化主要 □ 心理与生活护理护理工作病情 □无 □有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名

□ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1. 2. 7

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