教 案
姓名_ _ 2011 ～ 2012 学年第 二 学期 时间_2012-03-08_ 节次_5,6 课程名称 授课内容 教学目的 耳鼻咽喉-头颈外科学 授课专业及层次 临床医学本科 重 点 绪论；鼻部解剖及生理；鼻外伤 学时数 2 1.认识耳鼻咽喉科学历史、现状与发展，学科的范畴与特点； 2.认识鼻部的基本解剖和生理，认识解剖生理与疾病的关系； 3.认识鼻部外伤的种类和临床特点 1．外鼻支架及构成，外鼻静脉血循环特点及临床意义。 2．鼻腔外侧壁和鼻中隔的组成与结构。 3．鼻中隔前下方黎氏动脉丛的组成与临床意义。 4．鼻窦的分组及各窦开口部位。 外鼻静脉血循环特点，鼻窦分组及窦口位置 难 点 自学内容 使用教具 相关学科知识 教 学 法 板书、挂图、模型、多媒体教学 解剖学，生理学 讲授法、启发式教学 讲授内容纲要、要求及时间分配 绪论 一、基本概念或关键词：耳鼻咽喉头颈外科学。 二、主要教学内容： 1.耳鼻咽喉头颈外科学在医学中的地位、与其它临床学科的关系。 2.耳鼻咽喉头颈外科学的发展史发展方向。 3.耳鼻咽喉头颈外科学的范畴及特点。 4.耳鼻咽喉头颈外科学的新理论、新技术、新成就。 鼻部解剖及生理 一、定义 二、外鼻 1. 形状 2. 支架 3. 外鼻皮肤 4. 外鼻静脉回流 2分钟 8分钟 5分钟 25分钟 讲授内容纲要、要求及时间分配（附页） 三、鼻腔 1. 鼻前庭 2. 固有鼻腔 四、鼻窦 1. 上颌窦 2. 筛窦 3. 额窦 4. 蝶窦 鼻外伤 一、基本概念或关键词： 鼻骨骨折，脑脊液鼻漏，击出性骨折，击入性骨折。 二、主要教学内容： 1.鼻骨骨折的临床表现、诊断和处理。 2.击出性骨折、击入性骨折的的临床表现、诊断和处理方法。 3.脑脊液鼻漏的诊断。 4.脑脊液鼻漏的保守治疗方法、手术适应证。 5.脑脊液鼻漏的手术方法。 35分钟 25分钟 10分钟 10分钟 鼻部解剖与生理 一、定义：
鼻（nose）由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。
注：外鼻位于面部。鼻腔是位于两侧面颅之间的腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，仅由一层薄骨板相互隔开，故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤，鼻疾病亦可向邻近器官扩散。鼻窦开口于鼻腔，两者粘膜互相移行连为一整体。 鼻是呼吸道门户，也是嗅觉器官。 二、外鼻：
外鼻：由骨、软骨构成支架，外覆软组织和皮肤，略似锥形。 （一）形状：形似一基底向下的三棱锥体，突出于面部。 （二）支架：由骨和软骨共同构成。
骨：额骨鼻部、鼻骨、上颌骨额突和腭突。
软骨：隔背软骨、大翼软骨。（各软骨之间为结缔组织所联系。）
（三）外鼻皮肤：鼻根和鼻背部皮肤薄而松弛，可移动，鼻尖和鼻翼部皮肤较厚，与深部组织粘着较紧，富于大量皮脂、汗腺，是疖肿痤疮的好发部位。
（四）外鼻静脉回流：外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通，最后汇入颅内海绵窦。
临床意义：面静脉无瓣膜，血液可上、下流通，根据面部静脉走行，面部危险三角区为鼻根部、两唇角三点连线所构成的区域，当鼻或上唇患疖肿处理不当或随意挤压，则脓栓可随静脉血流流入海绵窦引起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症。
三、鼻腔 （一） 定义：
鼻腔：鼻中隔将其分隔为左、右两腔，每侧鼻腔又分为鼻前庭和固有鼻腔。 注：为顶窄底宽，前、后径大于左、右径的不规则狭长腔隙，前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。 （二） 鼻前庭
前界即前鼻孔，后界为鼻阈。 外鼻静脉与海绵窦的关系 鼻阈相当于大翼软骨外侧脚上缘处向内形成的弧形隆起，是鼻前庭最狭窄处，亦称鼻内孔。
注：鼻前庭覆盖皮肤，是外鼻皮肤的延续，在鼻阈处向后则移行为固有鼻腔的粘膜，皮肤长有鼻毛，富有皮脂腺和汗腺，为鼻疖的好发部位之一。
（三） 固有鼻腔：通常简称鼻腔，前起鼻内孔，后止于后鼻孔，有内、外侧和顶、底四壁。
１、内侧壁：即鼻中隔。由鼻中 隔软骨、筛骨垂直板及犁骨组成， 外被粘膜。
软骨膜及骨膜外复有粘膜，鼻中隔前下部粘膜内血管丰富，由鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支及腭大动脉分支相互吻合形成毛细血管网称为利特尔区（ Little area）。
此处粘膜较薄，血管表浅，粘膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易收缩，且位置又靠前，易受外界刺激，是鼻出血最易发生的部位。
２、外侧壁：
鼻中隔支架 是解剖学最复杂的部位，也是最具生理和病理意义的部位。
（１）下、中、上鼻甲
注：从下向上有三个呈阶梯状排列略呈贝壳形的长条骨片，外覆粘膜，称下、中、上鼻甲，其大小依次缩小1／3，其前端位置依次后移约1／3。 （２）下、中、上鼻道
注：三个鼻甲之上缘均附着于鼻腔外侧壁，游离缘向下悬垂于鼻腔内，每一鼻甲与鼻腔外侧壁均形成一间隙，分别称下道、中、上鼻道。
（３）总鼻道
注：上、中、下鼻甲内侧面与鼻中隔之间的空隙，称总鼻道。
（４）嗅裂或嗅沟（以中鼻甲游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅裂或嗅沟。）
（５）总鼻道和嗅裂的临床意义：前组鼻窦患化脓性炎症时，可见中鼻道有脓性分泌物，后组鼻窦患化脓性炎症时，脓液常下流而出现于嗅裂和鼻腔后上部。 右 鼻 腔 鼻腔外侧壁（上、中、下鼻甲部分去除） 鼻腔外侧壁 黎 特 尔 区 a、下鼻甲：为一的骨片，后端距咽鼓管咽口约厘米。
注：为一的骨片，是三个鼻甲中最大者，其前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管
咽口约1厘米，故下鼻甲肿大或肥大时，可引起鼻塞或出现耳鸣，听力减退等症状。 b、下鼻道：下鼻道前上方约1厘米处有鼻泪管开口；上额窦穿刺冲洗的最佳进针位置：下鼻道的外侧壁前段近下鼻甲附着处。
c、中鼻甲：属筛骨的一个结构，是手术的重要标志。
d、中鼻道：中鼻道后部为上颌窦开口，前部有额窦和前组筛窦开口。
“窦口鼻道复合体”：现代鼻科学对鼻及鼻窦炎性疾病的发病机制研究认为，中鼻道、中鼻甲及其附近区域解剖结构的生理异常和病理改变是主要病因，故将此区域称为“窦口鼻道复合体”。包括筛漏斗，钩突，筛泡，半月裂孔，中鼻甲，中鼻道，前组和中组筛窦，额窦开口和上颌窦自然开口等。
功能性鼻内窥镜外科就是以恢复窦口鼻道复合体的正常生理通道为目的的术式，其中，中鼻甲、钩突、筛泡是鼻内窥镜手术的标志及进路，手术应在中鼻甲外侧操作，可避免损伤筛板，引起脑脊液鼻漏。
e、上鼻甲：属筛骨的一个结构，位于鼻腔外壁的后上部。上鼻甲后上方为筛窦隐窝，蝶窦开口于此。
f、上鼻道：内有后组筛窦开口。 ３、顶壁
注：前段为额骨鼻突及鼻骨，中部是分隔颅中窝与鼻腔的筛骨水平板，此板薄而脆并有多数细孔，呈筛状，嗅神经经此穿过进入颅中窝，外伤或手术时易骨折致脑脊液鼻漏，成为感染入颅的途径。 ４、底壁
注：即硬腭，与口腔相通，前3／4由上颌腭突构成，后1／4由腭骨水平部构成。 5、 鼻腔粘膜 ：分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜。 （１）嗅区粘膜：
注： a、区域：范围较小，主要分布在上鼻甲内侧面和与其相对应的鼻中隔表面，小部分可延伸至中鼻甲内侧面和与其相对应的鼻中隔部位。儿童嗅区粘膜范围比成一些。
b、嗅区粘膜为为假复层无纤毛柱状上皮，由嗅细胞、支持细胞、基底细胞组成。其固有层内含分泌浆液的嗅腺，以溶解有气味物质微粒，产生嗅觉。嗅细胞为双极神经细胞，其轴突汇集多数嗅细胞嗅丝，穿过筛板达嗅球，周围轴突突出上皮表面，成为细长的嗅毛。
图 嗅神经 （２） 呼吸区粘膜：
a、 区域：占鼻腔大部分，指除嗅区以外的鼻腔粘膜。
b、粘膜内有丰富的静脉丛，构成海绵状组织，具有灵活的舒缩性，能迅速改变其充血状态，为调节空气温度与湿度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚，对鼻腔的生理功能甚为重要，故手术时不宜过多去除。
c、纤毛运动：粘膜内含有丰富的浆液腺、粘液腺和杯状细胞，能产生大量分泌物，使粘膜表面有一层随纤毛运动不断向后移动的粘液毯，由前向后朝鼻咽部运动。 d、呼吸区粘膜：接近鼻前庭为鳞状上皮和移行上皮。中、下鼻甲前端及鼻中隔下部前约1/3段为假复层柱状上皮。其余部位为假复层纤毛柱状上皮。
四、鼻窦
（一） 概念：是围绕鼻腔，藏于某些面颅腔骨和脑颅骨内的含气空隙，一般左右对称，共有4对，分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，内衬薄层粘膜于鼻腔相遇。
注：各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现，各鼻窦形状，大小随着年龄、性别和发育状况而有所不同。 （二） 按照鼻窦的解剖位置和窦口所在部位，分为前、后两组。
鼻粘膜纤毛上皮及粘液毯的运动形式 前组鼻窦：上颌窦、前组筛窦、额窦（均开口于中鼻道）
后组鼻窦：后组筛窦（开口于中鼻道）、蝶窦（开口于上鼻道后上方的蝶筛隐窝）
前、后组鼻窦的临床意义：前组鼻窦患化脓性炎症时，可见中鼻道有脓性分泌物，后组鼻窦患化脓性炎症时，脓液常下流而出现于嗅裂和鼻腔后上部。 鼻窦面部的投影 （三）上颌窦：居于上颌骨体内，为鼻窦最大者，平均容积约图13ml。15岁时窦的大小几与成人相同。分为 １、前壁 ２、顶壁（眶下壁）
３、底壁：注：上颌牙槽突，与上颌第二双尖牙和第一、二磨牙仅一菲薄骨相隔。故上述牙齿的牙根感染可波及上颌窦，引起牙源性上颌窦。 ４、内侧壁：上方有上颌窦开口，通于中鼻道。 ５、后外侧壁。
（四）筛窦：以中鼻甲附着处为界，分为前、后组筛窦。
注：位于鼻腔外上方的筛骨内，呈蜂房状。每侧约有10个左右不规则的小气房。前组开口于中鼻道，后组开口于上鼻道，外侧壁为眶内侧壁，菲薄如纸，称纸样板。
（五）额窦
注：为于额骨内，左右各一，其发育程度因人而异。额窦开口于窦底内侧，借鼻额管于中鼻道相通。 （六）蝶窦
注：位于鼻腔后上方的蝶骨体内，前壁有蝶窦腔开口，通于窦筛隐窝。
鼻腔的生理功能
一、呼吸功能 二、嗅觉功能
三、共鸣功能——鼻塞时（闭塞性鼻音） 开放性鼻音（软腭麻庳） 鼻窦功能：对共鸣、减轻颅骨重量、维持头部平衡起一定作用。 人类鼻窦粘膜无嗅N未梢，故亦无嗅觉功能。
每次鼻呼吸时，鼻窦内的空气出入交换量仅为其容量的千分之一，故对调节温度和湿度都作用不大。
各鼻窦相互关系 鼻外伤
一、鼻骨骨折
临床表现：局部疼痛、 肿胀 鼻出血
鼻及鼻骨周围畸形 诊断：病史
临床检查
鼻骨正侧位X线、CT（三维重建） 治疗原则：外伤后2~3小时内处理
一般不宜超过14天
二、击出性和击入性骨折
击出性骨折：也称眶底爆折：眶内压力骤增，致使眶底薄弱处骨折
眼球内陷
X线平片可见眶底下移，骨折处“天窗”影
击入性骨折 ：冲击力使上颌骨转动，导致部分眶底向上旋转进入眶内
眼球突出，眶下壁阶梯样感
X线平片可见眶下壁呈帐篷样突起
三、脑脊液鼻漏 外伤性多见
筛骨筛板和额窦后壁骨壁甚薄 诊断
1 确定是否为脑脊液鼻漏 不结痂
加压时流量增加 葡萄糖定量L以上 2 瘘孔定位 首推鼻内镜 治疗
外伤性脑脊液鼻漏大都可以通过保守治疗而愈 手术 ：颅内法和颅外法
