１６６８ 临床肺科杂志２０１０年１１月第１５卷第１１期 大面积肺动脉栓塞抢救成功１例 马冬春 江贤亮患者男，４６岁。入厕时突发胸闷、呼吸困难、大汗淋漓、 口唇紫绀４小时于２０１０年１月１１日急诊入院。两周前曾在 我院行下段食管癌根治术。查体：呼吸：２８￣／ｍｉｎ，心率：１２０ ￣／ｍｉｎ，血压：１１２／６７ ｍｍＨｇ，口唇及甲床紫绀，两肺呼吸音清 晰，四肢湿冷，面罩吸氧状态下ＳｐＯ ：７６％。床边心电图示不 梅新宇 朱晓枫 完全右束支传导阻滞。超声 ｔｌ，动图示右室间壁运动减低。双 下肢深静脉彩超未见明显血栓形成。血气分析：ＰａＯ：：５２ 一 ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ，：３０ ｍｍＨｇ，ＢＥａｃｔ：一４．５ ｍｍｏｌ／ｌ，ＢＥｅｃｆ：一５．８ ｍｍｏｌ／１，ＳＰＯ ：７６％。食道造影及胸片排除吻合口瘘、肺不张 及胸腔积液。考虑有急性肺动脉栓塞给予查血浆Ｄ一二聚 体，结果为１．７９４￣ｇ／ｍｌ，随即给予行胸部增强ＣＴ＋肺动脉三 维成像检查，提示左右肺动脉内血栓形成（见图１）。立即给 予肝素钠４０００ Ｕ皮下注射，肝素钠８５００ Ｕ＋生理盐水５０ ｍｌ 微泵泵入，每小时７ ｍｌ维持，抗凝期问每４小时查ＡＦＦＩ＂，根 据Ａ肿数值调整肝素钠泵人速度，使ＡＰ＇Ｉｑ＂达到并维持在正 常值１．５～２倍。１月１２日改为克赛（低分子肝素钠）４０００ Ｕ 皮下注射，每１２小时一次，临时给予５％ＧＳ ５００ ｍｌ＋凯时１０ ｍｇ静脉维持，并用尿激酶溶栓治疗，具体用法：生理盐水２５０ ｍｌ＋尿激酶５Ｏ万Ｕ静滴，２小时滴完，为防止新的血栓形成 栓塞，１月１２日给予放置下腔静脉滤器。１月１５日开始口服 华法林２．５ ｍｇ，每日一次，与克赛重叠３天后停用克赛，每日 查ＰＴ、ＰＴ—ＩＮＲ调整华法林用量。１月１９日患者呼吸困难明 显好转，口唇及甲床红润，ＳｐＯ２：９８％。复查胸部增强ＣＴ扫 描肺动脉三维成像见左肺动脉干内血栓栓子消失，右肺动脉 干内栓子明显缩小（见图２）。１月２５日患者出院，出院后口 服华法林０．３７５ ｎａｇ，每日一次，每周复查一次 、ＰＴ—ＩＮＲ。一 月后再次复查胸部增强ＣＴ肺动脉成像见双肺动脉干栓子消 失（见图３）。随访３月，现一切正常。 讨 论 急性肺动脉栓塞在临床上并不少见，大面积急性肺动脉 栓塞病人病情凶险，病死率高，约１１％的患者死于发病后１ 小时以内，能够得到正确诊断和及时有效治疗者不到发病总 数的１／３。根据张玉坤…等报道，Ｄ一二聚体检测对胸外科手 术后病人肺栓塞诊断，阴性结果意义较大，可１００％的排除肺 栓塞，因此临床对疑有肺动脉栓塞的病人应行Ｄ一二聚体检测 筛查，如Ｄ．二聚体小于０．５ ｍｌ，则排除肺动脉栓塞，如 作者单位：２３０００１ 安徽合肥，安徽医科大学附属省立医院胸外科 图１左右肺动脉干均可见栓子 图２经抗凝溶栓治疗２周后， 左肺动脉于栓子消失，右肺动脉于栓子较前明显缩小 凰３抗凝 溶栓１月后，左右肺动脉干内栓子完全消失 Ｄ一二聚体大于０．５ ／ｒ｜ｌｌ，应行胸部增强ＣＴ肺动脉三维成像 检查。虽然肺动脉造影一直被认为是诊断肺动脉栓塞的金标 准，但由于该检查费用昂贵，且属有创检查，有一定危险性，目 前已被胸部增强ＣＴ，肺动脉三维成像取代。螺旋ＣＴ肺动脉 造影结合血浆Ｄ－二聚体检测，可提高肺动脉栓塞诊断的准确 性和特异性 Ｊ。本例经Ｄ一二聚体筛查，经ＣＴＡ确诊，不仅诊 断及时而且创伤小。肺动脉栓塞诊断明确后应立即给予抗凝 治疗，抗凝治疗初期使用肝素钠，以后使用华法林维持，对于 大面积或次大面积肺栓塞病人，在抗凝治疗的同时应给予溶 栓治疗以降低病死率和复发率 。虽然植入下腔静脉滤器 可以预防下肢及盆腔静脉丛血栓脱落引起新的肺栓塞，但需 终身抗凝，因此临床医生应严格掌握其适应症。 参考文献 ［１］ 张玉坤，高学新．Ｄ一二聚体检测在胸外科手术后肺栓塞诊断中 的应用［Ｊ］．泰山医学院学报，２００５，２６（６）：５６０—５６１． ［２］李双保，唐华平，张明泳，等．螺旋ｃＴ肺血管造影结合血浆Ｄ一 二聚体分析对肺栓塞的诊断价值［Ｊ］．中国现代医学杂志， ２００７，１７（１０）：１２４９—１２５２． ［３］杨新春，陈牧雷．急性肺栓塞的处理原则与经验［Ｊ］．中国实用 内科杂志，２００７，２７（２）：１０５—１０７． ［收稿日期：２０１０—０６—０８］
