**公司动土作业许可证
许可证编号：公司代码（名称首字母）—特种作业项目代码（名称首字母，动土填写为：DT）—年度—序号
申请单位 监护人 作业时间 作业地点 施工单位 涉及的其他 特殊作业 基层单位 申请人 基层单位负责人 本单位监护人及监护证号、施工方监护人及监护证号 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 实际动土作业区域，例：储罐区操作井南侧地面 施工单位名称 根据实际情况填写，例：在罐区动土作业需填写涉及用火作业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图） **加油站罐区地面切割动土作业，切割机切割面积1㎡，深度0.1m
施工单位 基层单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 安全措施 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施 地下电力电缆已确认，保护措施已落实 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按施工方案图划线和立桩 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火许可证 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交底并派人监护 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 视频监控措施已落实 其他安全措施 施工单位意见 已具备作业条件，申请作业 经现场确认，同意动土作业 基层单位 会签意见 经现场确认，同意动土作业 根据施工现场实际情况进行确认，涉及项目经确认后由双方监护人签字确认，不涉及项目画斜线。 根据实际情况进行选择，未落实项画斜线。 确认签名 确认签名 张* 王* 申请单位意见 已具备作业条件，申请作业 申请人签字 年 月 日 项目负责部门 审批意见 施工单位负责人签字 基层单位负责人签字 施工组织部门负责人 年 月 日 年 月 日 时 分 年 月 日 施工单位签字： 签字 年 月 日 项目负责部门签字： 施工组织部门负责人签字 完工验收： 施工单位负责人 备注：许可证一式三联，第一联交签发单位留存，第二联交施工单位，第三联交基层单位施工现场管理人员随身携带。
