手术安全管理制度

手术安全管理制度

普外科

目 录

手术分级、授权及再授权制度 ..................................................................................... 1 重大手术报告审批制度 ................................................................................................. 5 手术风险评估制度 ......................................................................................................... 7 术前讨论制度 ...............................................................................................................15 手术知情同意制度 .......................................................................................................19 外科手术部位标记制度 ...............................................................................................21 围手术期管理制度 .......................................................................................................25 急诊手术管理制度 .......................................................................................................28 手术安全核查制度 .......................................................................................................31 手术标本送检制度 .......................................................................................................35 手术并发症报告制度 ...................................................................................................36 非计划再次手术管理制度 ...........................................................................................39 围手术期预防应用抗菌药物管理规定 .......................................................................42 Ⅰ类(清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 .............................45 特殊感染手术管理制度 ……………………………………………………………43

术前病情评估制度………………………………………………………………… 45

冰冻知情同意制度………………………………………………………………… 47

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手术分级、授权及再授权制度

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术).依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级：

（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术. （四）一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一)住院医师

1、低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者.

（二)主治医师

1、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者.

2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

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(三)副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者.

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 (四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术.

（二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术.

（三）低年资主治医师：可主持二级手术,在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师:可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术.

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

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(一）常规手术

1、四级手术:科主任审批,由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单. 3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。 4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处,由医务处科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报.原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

(四）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》,签署同意意见后报医务处,由医务处备案并提交业务副院长或院长审批。

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2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。

（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

五、具体实施手术的相关规定

(一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论.医务处负责监督检查，发现违反以上规定者,有权停止手术并按有关规定处理.

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重大手术报告审批制度

一、重大手术系指医院已开展,但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：

（一）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

（二）预知预后不良或危险性很大的手术;

（三）被手术者系重点保健对象,如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;

（四)各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术； (五)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术； （六）邀请军内外著名专家来院参加的手术;

(七）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。 二、报告审批程序及要求

(一）科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《手术申请报告单》，科主任签字后，在手术前三天上报医务处;

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（二）医务处审阅《手术申请报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。

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手术风险评估制度

一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表〉的通知》(医协会发[2009］7号)文件精神,结合我院实际，特制定本制度。

二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。

三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医医院手术风险评估表》(见附件)。

四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级.并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人(或监护人)手术方案,手术可能面临的风险，获得其知情同意.

手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估,报医务处审批同意后方可手术。

五、急诊手术患者，手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次

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急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报.

六、手术风险评估填写内容及流程

术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下: ①手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类： Ⅰ类手术切口(清洁手术） Ⅱ类手术切口（相对清洁切口） Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术) Ⅳ类手术切口(污染手术) ②麻醉分级(ASA分级）

参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I—Ⅵ级： P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状； P3:患者有明显的系统临床症状;

P4:患者有轻微的明显系统临床症状,且危及生命； P5:病情危重,生命难以维持的濒死患者；

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P6：脑死亡的患者. ③手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”

属急诊手术在“ □”打“√\".

④手术类别由麻醉医师在相应“ □\"打“√”。

⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写.

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手术风险评估流程

术前医师按照手术风险评估心理评估 病情评估 评估结束后拟定手术方案 告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名 评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务处 10

附件1：

手术风险评估表

科室： 床号： 姓名： 住院号: 日期： 年 月 日 拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度 I 类手术切口（清洁手术） □    手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管; 患者没有意识障碍 0 0 III 类手术切口（清洁—污染手术） □    开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 1 1 II 类手术切口（相对清洁手术） □  IV 类手术切口（污染手术） □ 上、下呼吸道,上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术; 严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管.    患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者. 手术医生签名: 2、麻醉分级(ASA 分级） P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 □ P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □ P3：有严重系统性疾病，日常活动受限,但未丧失工作能力□ P4：有严重系统性疾病,已丧失工作能力，威胁生命安全 □ P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 □ P6:脑死亡的患者 □ 麻醉医生签名： 0 0 1 1 1 1 3。手术类别 1。浅层组织手术 2。深部组织手术 3。器官手术 4。腔隙手术 □ □ □ □ 4、手术持续时间 T1：手术在3小时内完成 □ T2：完成手术，超过3小时 □ 0 1   随访:切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 □ 切口感染——-浅层感染 □ 深层感染 □ 急诊手术 □ 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度( 分）+麻醉ASA分级（ 分)+手术持续时间( 分）= 分，NNIS分级：0—□ 1-□ 2—□ 3—□ 在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成! 附件2：

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《手术风险评估》（试行）使用说明

卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误\"，是具体落实的措施.各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程.每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施

通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较

手术风险分级标准（NNIS）简介：

在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级,即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性.

1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度,2。麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：

（1)手术切口清洁程度

手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：

I类手术切口（清洁手术）:手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍

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II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者

III类手术切口（清洁—污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施(心内按摩除外)的切口

IV类手术切口（污染手术）:严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管

（2)麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级)。 P1：正常的患者;P2:患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状;P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命;P5:如果不手术患者将不能存活；P6:脑死亡的患者

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时间内完成组\"；“手术超过标准时间完成组\"

2.手术风险分级的计算

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS—0级,1分为NNIS— 1级、2分为NNIS —2级，3分为NNIS—3级

表1：分值分配

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分值 0分 手术切口 I类切口、II类切麻醉分级 P1、P2 手术持续时间 未超出3小时 口 III类切口、IV类1分 切口 表2:手术风险分级计算举例

病人甲 项 目 类型 评分 麻醉分级 切口清洁度分级 P3 II类 1 0 P4 III类 手术时间 手术风险分级 NNIS 否 0 是 1 否 0 病人乙 类型 评分 1 1 P1 IV类 病人丙 类型 评分 0 1 P3、P4、P5 超出3小时时 1级 3级 1级 14

术前讨论制度

术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量,降低手术风险，保障患者手术安全.通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论,实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容,积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

一、术前讨论的形式

所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

(一）科内术前讨论(会诊)是指由主管医师提出,由科主任、或副主任主持。病例选择:

1。一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； 2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少,预后难以确定的手术； 3。为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 4.患者一般状况差,或涉及多个脏器疾病的手术； 5。确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术; 6。属于本科室少见病种或罕见病种的手术; 7.有教学、科研意义的手术；

8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。

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（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务处派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限

（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。

（二)院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序 (一）科内术前讨论

1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加.

2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。

3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。

4．讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等.

5．主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 6．经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字.同时，将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》中，上级医师审阅、签字后夹入病历。

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7．夜间、节假日急诊患者需要手术时,由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论,明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决.

（二)院内术前讨论

1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式,主管科室提前2天向医务处递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务处审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。

2．参加人员:提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论.

3．经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，请上级医师审阅、签字。同时,将会诊结果简要记录于《术前讨论记录本单》中,上级医师审阅、签字后同时与运行病历并存。

4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊,必要时请二线值班行政领导予以协调。

四、患者病情交代问题

(一）术前讨论结束，拟出综合意见,由主治医师或科主任（副主任医师)向家

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属交代病情治疗方案.

（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当,将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。

（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报,及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。

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手术知情同意制度

一、由于手术操作过程较为复杂,有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定,故必须履行书面告知程序——手术知情同意书。

二、手术知情同意制度包括两方面内容：

（一）知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险.

(二）同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。

三、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者,在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息：

（一）手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。

(二）术后康复过程中可能发生的问题. (三）预计需要支付的费用

四、对患方履行知情同意人员的要求:

（一)由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权.

（二)患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。

(三)对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者,由符合相关法律规定的委托代理人代为行使知情同意权。

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(四)在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意权:

1。患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托人代为行使知情同意；

2.患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同意权；

3。委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任;

4.患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。

五、履行手术知情同意的要求：在手术前,由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，经本人或其家属知情同意，医患双方签署同意书后，方可实施手术。

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外科手术部位标记制度

1。 目的:确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质. 2。 权责：

2。1 主刀或一助医生在病人手术部位皮肤做标记,特别是有左右区别的手术部位.

2。2 手术室护士:确认手术部位. 2。3 麻醉人员：再次确认手术部位. 3。 标记时间：

3.1 急诊:由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标记. 3。2 住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记. 4。 标记原则：

4.1 手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人的同意。当病人拒绝手术部位的标记时,医生应考虑采用书面的手术部位确认方式。

4.2 凡涉及有双侧(有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构(手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，对手术侧或部位均需做手术部位标记。

4。2.1 若病人拒绝标记部位,或标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能或不可行的(例如,粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序，即在医生术前谈话单“术前准备\"栏上注明“手术部位确认为--部位”并与家属确定.

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4。2.2涉及替代程序的其他情况的实例包括:单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术;牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。

5. 标记方式：

5。1 手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧(或以 L’t、R’t标注)。如下图所示。

5。2 患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处,以空心圆标示且注明为“左\"、“右\"侧（或以 L’t、R’t标注)。

5。3 无法标示手术部位,如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。 6. 手术部位辨识及标记说明：

6.1 医师确认病人之手术部位后,以不掉色油性记号笔标记.

6.2 病区护士在病人送手术室前核对标记,标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记.

6。3 病人送至手术室护理站,护理站工作人员确认手术部位:

6。3。1 意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确.

6。3。2 未成年人、老年人或意识不清者,请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

6。3。3 标记有疑问时，联络医师至手术室等候区,完成手术部位标记。

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6。4 手术室巡回护士再次确认手术部位：

6.4。1 意识清醒之病人,请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

6。4。2 未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位,核对手术部位标记是否正确。

6。5 医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确认手术部位。

7。 注意事项:手术标记采用不掉色的油性记号笔。 8。 使用单位：各手术科室、 麻醉科、 手术室等. 9. 手术标记流程图(附后)

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病人住院后准备手术 手术医生于病房做手术标记 病区护士核对标记 病人接到手术室等候区 手术室护理人员核查标记 手术部位标记是否完整 确认未完成项目 手术部位是否双侧 请医生补齐标记 将病人接入开刀房 进行手术

手术部位标记流程图

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围手术期管理制度

一、术前管理：

1. 凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2。 手术前,术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录。

3。 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论.重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行.重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案.

5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊.

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6. 手术前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

二、手术当日管理：

1。 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管.

2。 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3. 手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗.

5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师,必要时向医务处或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6。 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期,条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7。 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病

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理科，专人取回病理报告。

8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情.术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后管理：

1。 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）.并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录.病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3。 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人.如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

四、围手术期医嘱管理:

1。 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

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急诊手术管理制度

一、目的:加强急诊手术的管理,确保急诊手术及时顺畅开展。 二、适用范围：全院各科室。 三、各部门人员职责:

1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科. 2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。 3、手术室：及时安排急诊手术.

四、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术,否则就有生命危险的手术.

五、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

六、工作制度及要求

1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定,急诊室病人由当天值班最高级别医生决定,并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。

2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

3、急诊手术流程：

4、治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别

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最高医生，必要时应请示科主任。

5、决定手术后,立即按《急诊手术排程呼叫流程及工作要求》通知手术室、麻醉科。

6、由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备.

7、决定急诊手术后,主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况,征得患者和/或家属签字同意.如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务处或总值班审批.

8、由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。 9、手术室急诊手术安排：

（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

(2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术,手术室应立即以最短的时间安排接台,由手术室护士长全权负责调配安排.

（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。

七、注意事项：

1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒. 2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。

3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者,尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

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4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定,经治医生在联系手术时应予以说明。

5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。 6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。

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手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》.

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.

（二）手术开始前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查，清点手术用物,确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

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（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名.

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查.

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年.

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人.

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

附件：手术安全核查表.doc

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附件

科 别： 病案号： 术 者：

麻醉实施前 手术安全核查表

患者姓名： 麻醉方式:

性别: 手术方式: 手术日期：

年龄：

手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确 :

是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是 □ 否 □ 手术知情同意: 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式确认: 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确: 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成： 是 □ 否 □ 患者是否有过敏史： 是 □ 否 □ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □ 麻醉医师陈述: 麻醉关注点 □ 各种管路： 其它 □ 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □

其他 □ 是 □ 否 □ 手术方式确认：是 □ 否 □ 手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 实际手术方式确认:

是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 手术、麻醉风险预警: 手术医师陈述： 预计手术时间 □ 是 □ 否 □ 手术用物清点正确：

是 □ 否 □ 预计失血量 □ 手术标本确认: 手术关注点 □ 是 □ 否 □ 其它 □ 皮肤是否完整：

是 □ 否 □ 仪器设备 □ 患者去向： 恢复室 □

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抗菌药物皮试结果： 有 □ 无 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 假体□/体内植入物□/影像学资料□ 其他： 术前术中特殊用药情况 □ 其它 □ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 是否需要相关影像资料： 其他： 是□ 否□ 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名: 手术室护士签名： 34

手术标本送检制度

1、手术中切取的标本由司械护士妥善保管，不得遗失。

2、手术结束核对标本无误后,将标本置于容器内或双层加厚黄色塑料袋内，粘贴病理号,然后用95%酒精固定标本（要没过标本），并封闭容器.

3、若为感染手术标本应贴标识注明。

4、将标本与病理检验申请单一同放在“手术标本柜内”。

5、核查病理检验申请单上病理号是否与标本容器上病理号一致，并认真填写“手术标本送检登记本”。

6、每天下午由白班副班负责查对并将标本交于专职人员送至病理科(登记本、检查单与标本不相符时，白班副班负责核查）如在手术台上时需委托一人负责。

7、与病理科人员认真交接，并签名。

8、节假日期间，标本未能送至病理科的,要严格交制度

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手术并发症报告制度

为进一步规范手术（有创诊疗操作）工作,提高医疗质量，保障病人医疗安全,特制定对手术、有创诊疗操作病人发生并发症时的报告制度.

一、报告范围

各科室的手术病人,有创诊疗操作及内窥镜下检查治疗的病人,发生下列并发症：

1。需要“非计划再次手术\"情形；

2。术后出血：指术后出血量大、需要输血维持血压或需要再次手术或内窥镜下止血处理;

3.各种手术部位漏或难以愈合的非治疗性窦道、瘘管形成、影响病人生存质量;

4。误伤邻近组织、器官，包括神经、腺体、血管、脏器等，造成不良临床后果;

5.各种内植物的松动、移位、断裂、故障等 6。体腔、组织内非正常的异物滞留;

7。术后严重腔内感染，一类切口感染，难以愈合的手术部位感染。 二、报告方式

手术并发症报告实行经治医师负责制,由其填写《手术并发症报告表》，科内即时报告科主任，如需再次手术,填写《非计划再次手术报告表》上交医务处,有

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纠纷倾向及时报告医务处医患办，涉及内植物填写医疗材料使用不良反应表格，报告设备科。

三、报告监管

1。医务处负责对手术并发症报告监管，不定时进行现症病历抽查和归档病历追溯检查相结合，了解手术并发症报告制度执行情况，并从医疗纠纷案例中“倒查”，如发现未报告，则严肃处理.

2。每季对手术并发症情况进行总结分析,结果向医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会和各科主任通报。

3。出现手术（有创诊疗）并发症（不良事件）能如实及时上报,非责任因素可免责处理，属责任因素的酌情减轻处罚。

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手术并发症报告表

患者姓名 术前诊断 手术名称 手术时间 并发症名称： 性别 术后诊断 手术方式 手术医生及职称 出现时间 年龄 床号 住院号 出现并发症原因分析： 整改措施： 38

非计划再次手术管理制度

为了提高手术安全性,减少非计划再次手术的发生,降低医疗风险,特制定本制度。

1、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术.

2、凡是进行非计划再次手术患者，手术科室应一律按照我院《手术分级管理制度》中四级手术进行审批管理，并填写《非计划再次手术上报表》,术后48小时上报医务部备案。未履行手术审批程序,手术室禁止接病人。紧急情况下,手术科室主任电话汇报医疗科科长，医疗科电话通知手术室，方可接病人，术后24小时内补齐手术审批程序 .

3、科室要对此类病例进行认真讨论,实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，必要时由医务处组织院级病例讨论.同时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。

4、非计划再次手术必须按照我院《医疗质量安全(不良)事件报告制度及流程》的规定主动上报,并记录在《不良事件报告登记本》上,内容包括住院号、患者姓名、手术名称、手术时间、再次手术名称、再次手术时间、上报时间、原因分析

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及(或)整改措施、术者签名等。

5、 手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施,并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

6、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范,责任到每一位医师,把“非计划再次手术\"作为术者定期能力评价与再授权的的条件之一。 如果发生医源性“非计划再次手术”,延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。

7、非计划再次手术的管理由医务处牵头,护理部、麻醉科、手术（或介入手术）室及各手术科室等协作管理.对瞒报、漏报的病例,按照《医疗质量控制办法》的相关规定处理。

医务处负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预、督导整改等工作。每半年组织开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析会，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施。非计划再次手术将做为手术科室年度质量考核指标之一.

附表:《非计划再次手术上报表》

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附表:

非计划再次手术上报表

此

患者 一

入院时间 两

首次手术时间 再次手术时间 入院诊断 科别 住院号 式表

首次手术情况 首次术后情况 再次手术原因 分析及整改措 施 再次手术后情 况 科主任签字： 报告日期: 份，一份留存科室，一份上交医务处

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围手术期预防应用抗菌药物管理规定

一、外科手术预防用药的目的

预防手术后切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

二、外科手术预防用药基本原则

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物. (一）清洁手术

手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

1、手术范围大、时间长、污染机会增加；

2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;

4、高龄或免疫缺陷者等高危人群. (二）清洁-污染手术

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤

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手术.由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物.

（三）污染手术

1、由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术.此类手术需预防用抗菌药物。

2、术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。

三、外科预防用抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定。

(一）预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

（二）预防性应用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药.对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题.

（三）手术时预防用抗菌药物的选择，可参照卫生部公布的《常见手术预防用抗菌药物表》（附件)，也可根据医院的实际情况适当调整。

四、外科预防用抗菌药物的给药方法

接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药或麻醉诱导时开始给药,使手术

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切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500 ml)，可手术中给予第2剂.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(〈2小时）的清洁手术，术前用药一次即可.接受清洁—污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时.污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

五、围手术期预防用抗菌药物合理性评价

（一)抽查方法：每月抽查科室出院病历，对抗菌药物的使用情况进行点评. （二）检查项目：预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、用药时间、用药疗程、给药剂量和给药途径是否恰当、药物更换有无依据，联合应用有无明确指征等项目进行检查,按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及山东省卫生厅《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知》的有关要求判定合理性。

（三）评价标准：参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》

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Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

第一条 为规范胸外科Ⅰ类(清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物(下称预防用药)的管理，减少细菌耐药,降低医药费用，促进合理用药,制定本细则。

第二条 Ⅰ类（清洁）切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。胸外科Ⅰ类（清洁)切口手术主要包括：纵膈肿瘤手术、肋骨肿瘤手术、漏斗胸手术、胸壁肿瘤切除手术、纵隔镜活检手术等。

第三条 本细则适用于胸外科Ⅰ类（清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员,医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、感染科、麻醉科、检验科等共同参与,成立工作协作小组,负责本科相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实.

第四条 胸外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第五条 预防用药不能代替严格的无菌操作。

预防用药的适应证

第六条 胸外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染.

第七条 一般情况下，胸外科Ⅰ类（清洁）切口手术不需预防用药，仅在下

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列情况时考虑预防用药：

(一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过3小时、污染机会多；

(二)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如纵膈肿瘤、肋骨肿瘤手术等;

（三)异物植入术，如胸壁缺损修补、胸骨肋骨固定术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等;

（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高.

预防用药的选择

第 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑.原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。

第九条 胸外科Ⅰ类（清洁）切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）,一般首选第一、二代头孢菌素作为预防用药。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。

第十条 对β—内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0。6~0。9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南(1~2克静脉给药)预防革兰阴性杆菌感染。

第十一条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）检出率高的医疗机构，如

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果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素(0。5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0。4～0。8克静脉给药）预防感染。

第十二条 胸外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药不宜联合用药。

预防用药的给药方法

第十三条 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜）前30分钟或麻醉诱导时开始给药,万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

第十四条 预防用药应静脉滴注,溶媒体积不超过100毫升,一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行.

第十五条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

第十六条 一般应短程预防用药,择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时.

预防手术部位感染的其他措施

第十七条 实施胸外科Ⅰ类(清洁）切口手术应在符合国家规定的手术室进行。

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第十 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会.

第十九条 做好术前准备工作,使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

第二十条 手术备皮:毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。

第二十一条 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。

第二十二条 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除.长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。

第二十三条 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤,使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织.需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线.若发现切口感染,应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。

第二十四条 需连台的普外科Ⅰ类（清洁）切口手术应安排在Ⅰ类(清洁）切口手术后.在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术.

第二十五条 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外

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科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。

用药管理

第二十六条 严格控制新上市的、性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于胸外科Ⅰ类（清洁）切口手术。

第二十七条 对于有特殊病理、生理状况的患者,预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行.

第二十 加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作,定期进行细菌耐药分析，并根据本机构耐药病原菌的分布及其耐药状况,调整预防用药的种类，并及时上报.

特殊感染手术管理制度

气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染,属引流物一分泌物隔离，对高温,干燥,消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时,应严格执行消毒隔离措施,以绝对保护其他手术病员和工作人员的安全健康.

1、特殊病原体感染手术前,必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。

2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断.

3、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行.室内设备力求简单、实用并挂“隔离\"标记。

4、参与手术人员要有明确分工，避免混乱.手术器具，如手术衣、帽、口罩、

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鞋套、注射用品及输液装置等,应可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线电话通知,病由室外人员传递，室内人员不得外出.手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒.

5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法，术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室.途中避免不必要的停留.用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗、必要时还要进行灭菌处理。

6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。 7、手术后的处理:

（1）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。 （2)凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。

（3)对重复使用的物品,在手术内装入黄色医疗废物袋，并注明标志,加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗、或送消毒供应中心先灭菌在清洗、包装灭菌。经二次灭菌后做细菌检测，无致病菌方可再使用。

(4）所有用过的一次性物品,应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。

（5）手术台、推车、仪器等设备应在手术间内,用1:20“84”消毒液擦拭消毒

（6）手术使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。

（7）参与手术人员应在手术室脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋,经淋浴、更衣后方可离去

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(8)一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中,密封后再送到医疗废物暂存点.

（9）若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等.

(10）手术器械用1：50“84”消毒剂浸泡1小时后，标识清楚，通知消毒供应中心接收处理.手术间空气2h后,彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。

8、朊毒体感染病人,手术使严格按照我院特殊感染手术消毒隔离措施处理.

术前病情评估制度

为切实提高医疗质量，保证医疗安全，加强围手术期管理,我院特制定术前评估制度。要求所有手术科室对病人实施手术前进行术前评估。术前评估的目的是要充分了解手术病人所处的状态，对病人做出级别的判断和风险评估，使手术医师作好风险防范各项措施。

一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全

三、围手术期病人根据身体情况实行9分制评分法:

1、该疾病手术需要性分3级。①不手术将有生命危险者为3分；②严重痛苦影响生活者为2分；③一般功能欠缺者为1分；④手术毫无意义者为0分.

2、分析手术效用分3级。①术后彻底解决问题者为3分；②术后能基本解决问题者为2分；③术后解决问题不明显或会带来其它副作用者为1分；④根本无法解决问题者0分.

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3、手术风险性分3级。①手术有把握，发生意外可能性不大为3分;②手术存在一般的危险性为2分；③手术风险性高,甚至有可能威胁生命为1分；④虽经手术但无成活者为0分.

评估的流程是科室主任组织科内全体医生,按着评估的标准对围手术期的病人进行初级评估。计算方法：总分9分为满分，综合评分5分以下要谨慎手术，其中任何一条0分者手术就列为禁忌（家属有强烈要求的因素不在内）.综合评分〈5分，科室主任填写申请表，提交医教科。医教科组织医院评估小组进行二级术前评估。评估的分数低,证明病人的手术风险也越高.手术科室的医师根据分数，做到如实地向病人及病人的家属交待手术风险，使病人家属明白病人病情的凶险、手术的难度、手术达到的目的、手术成功率及所有的术后并发症、最容易导致病人死亡的主要原因.使病人家属的思路随着医师的思路考虑治疗的后果。交待病情时杜绝夸大病情或轻视病情的态度。

术中冰冻知情同意制度

术中冰冻快速病理诊断是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师进行的紧急会诊。按卫生部要求，术中冰冻快速病理诊断需要填写《知情同意书》,履行告知义务。

冰冻切片是患者在手术中进行病理诊断的一种方法,一般在半小时左右出具诊断意见，为临床治疗提供参考。如果恶性肿瘤一次手术成功，无疑将延长患者生命，但是由于冰冻快速切片时间较短,取材有限，切片质量欠佳,根据临床统计，至少有5%的误诊率，其中有假阳性和假阴性两种情况。因此，有一定的医疗风险，最后的病理诊断需依靠石蜡切片做出.因此冰冻快速切片的诊断仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最后诊断。特殊情况下，冰冻切片有不能做出诊断意见的可能，则需石蜡切片再行确诊。以上情况在此向病人或病人家属特别明示。

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术中冰冻快速病理诊断要求病理医师根据切除组织的肉眼所见、冰冻切片组织学所见和《知情同意书》临床资料等进行综合分析,一般于30分钟内向手术医师提供参考性病理学意见，因此，要求临床医师逐项认真填写病理申请单内容。

手术医师须在手术前一天向病理科递交《术中冰冻快速病理诊断预约申请单》，病理科根据情况做好相关准备.临床医师应在术前向患方说明术中快速病理诊断的局限性及风险,填写医院规定的《术中冰冻快速病理诊断知情同意书》，并由主刀医师及患者本人或家属签名。《术中冰冻快速病理诊断知情同意书》一式两份，一份入病历，一份与病理申请单一起送病理科(没有术中冰冻病理诊断知情同意书，病理科将不予受理!）。

与石蜡切片病理诊断相比,术中冰冻快速病理诊断更加具有局限性和漏误诊可能性，有时难以进行快速病理诊断，需要等待常规石蜡切片明确诊断。

术中冰冻快速病理诊断适应范围

1、确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤,良性肿瘤或恶性肿瘤等）,以决定手术方案的标本.

2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤组织是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留.

4、确认切除组织，如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。 术中冰冻快速病理诊断慎用范围：涉及截肢和其他严重致残的根治性手术切除标本。需要此类手术治疗的患者,其病变性质宜于手术前常规活检病理确定。

术中冰冻快速病理诊断不适宜范围

1、脂肪组织、骨肿瘤及疑为恶性淋巴瘤者。

2、皮肤活检、腔镜活检、钳夹烧灼组织等组织过小的标本.

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3、术前易于进行活检和常规石蜡切片病理诊断者. 4、需要依据核像计数判断良恶性的软组织肿瘤。

5、主要根据肿瘤生物学行为特征,而不能依据病变组织形态学判断的良恶性肿瘤。

6、已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎及艾滋病等）

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