2020年护理部质控工作计划(模板)
一、实行三级护理管理组织体系，实施护理管理工作 根据三级综合医院评审标准，按照三级(护理部-科室-病区)护理管理体系进行管理，保障护理管理有效运行。
二、实行目标管理
护理质量实行目标化管理，分为基础质量指标和专科质量指标，重点突出专科质量监控，护理部负责通用基础质量指标和查检标准的修订。具体见《XX医院202X年护理质量指标体系架构》《202X年护理部质量目标管理计划》。
三、护理质量管理组织架构及职责 (一)护理质量管理组织架构 内科系统 督导组 XX科室 护理质量与安全管理委员会 护理部 外科系统 督导组 XX科室 妇产科系统督导组 XX科室 儿科系统 督导组 XX科室 特殊科室 督导组 XX科室 门诊系统 督导组 XX科室 1
(二)护理质量管理人员职责
1.实行护理部-科护士长-护士长三级质控，建立三级管理体系，护理部在分管院长的领导下，负责全院的护理质量管理。
2.科护士长根据护理部目标管理计划，负责分管科室的护理质量标准的修订、培训、及本系统内护理质量的督导及评价。
3.各科室QC小组，职责明确，护士长根据护理部目标管理计划，负责本单元护理质量计划的制定并组织实施，QC组长和护士长实施护理过程的动态质控。
4.护理部负责对护理人员培训效果进行督导，提高护理安全与管理意识，形成质量持续改进长效机制。
四、护理质量监管方法 （一）三级质控
实行护理部-科护士长-护士长三级质控，各级人员严格执行护理质量评价标准。检查类型分为联查、夜查、自查三种方式。
(二)查检频次
所有质量指标的查检频次根据重要性进行设定，分为一次/月、一次/季度。
（1）专科质量指标监管每季度覆盖一次。
（2）所有与患者相关的指标，监管例数不能少于30例，若科室发生频次少的指标如输血、身体约束，需每例进行监管，每季度进行汇总。
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（3）导管护理措施规范落实率、疼痛管理规范落实率、VTE风险管理规范落实率、消毒隔离管理规范落实率、病区管理质量检查规范落实率（环境质量管理、抢救车管理、药品管理、物品仪器设备管理）、优质护理服务规范落实率（①分级护理落实率②健康教育知晓率③围手术期管理落实率④责任护士病情掌握正确率⑤护理措施落实率）各护理单元每季度监管。
（4）身份识别正确率、查对流程规范落实率、患者交接规范落实率、压疮风险管理规范落实率（住院患者压疮风险评估符合率、住院患者压疮护理措施落实率）、跌倒风险管理规范落实率（住院患者跌倒风险评估符合率、住院患者跌倒护理措施落实率）、安全输血管理规范落实率、急救物品完好率、护理文书书写合格率等各护理单元每月监管。
(三)对特殊护理单元进行护理质量监管
对手术室、消毒供应中心、急诊门诊、血液净化、介入放射科、内窥镜室、新生儿室等按照护理质量管理与监测的有关规定制定相应的检查标准，科室每月自查，护理部每季度检查并汇总分析。
（四）质量总结分析
1.根据质量目标管理计划进行检查，每月月初对上月护理质量检查存在的问题进行汇总，用工具图分析，形成护理质量分析报告，重点问题制定对策。
2.对重点问题在下月进行督导追踪，并与上次数据进行比较，体现持续改进。
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3.护理部检查存在的问题直接反馈到各个护理单元。 4.护理部完成联查、夜查的质量汇总分析，护理单元完成自查、联查、夜查的质量分析。
5.每半年组织召开护理质量与安全管理委员会会议，对全院护理质量控制状况、指标运行、护理不良事件、安全隐患防范等总体情况进行汇报，组织讨论分析护理质量与安全存在的问题，确定改进方案。
(五)护理不良事件监管
1.护理不良事件管理：对上报的护理不良事件进行监管，及时督促科室查找原因，制定改进措施，并对改进进行追踪，护理部每月对不良事件进行统计分析，在护士长例会进行通报。
2.每半年对护理不良事件进行汇总分析，对不宜解决的问题，在护理质量与安全管理委员会上讨论、分析，提出改进措施。
(六)护理质量管理信息化
护理部将质控监管项目及护理质量分析报告挂至院内0A学习。
五、深化落实优质护理服务
1.制定202X年“优质护理服务目标及实施方案”全院深化落实优质护理服务工作。
2.按照《优质护理服务检查标准》，对优质护理服务落实情况进行检查，科室每季度自查，护理部每季度进行督导检查。优质护理落实检查结果与科室绩效挂钩。
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3.进行满意度调查：按照《住院患者对护理工作满意度调查问卷》，科室每月对住院患者进行调查，护理部每季度进行抽查汇总分析。
4.鼓励各科室护理人员继续创新，改进临床护理质量，提高工作效率。
5.继续推行“全院一张床模式”。10日
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2019年12月
