临床诊疗指南_胸外科分册

第一节先天性胸壁畸形 【概述】

先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构 发生的改变，形成各种胸壁畸形。常见的胸壁畸形有：凹陷畸形(漏斗胸)、 凸出畸形(鸡胸)、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸形可合并先 天性心脏病，约占1．5％。中度以上胸壁畸形患者，除影响心肺功能外，可导 致心理负担和性格改变，对这些畸形应手术治疗。最常见的是漏斗胸和鸡胸胸 壁畸形。

1．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，又称胸骨 凹陷。病因尚不清楚，但与家族遗传有关。据统计有家族史者占20％～37％。 漏斗胸大多发生在小生时或一岁以内的婴幼儿。发病率男多于女，为4：1； 约1／4的患者伴有脊柱侧凸畸形。漏斗胸对肺功能有一定影响，患者对运动的 耐受力降低。漏斗胸可影响心脏、血管功能。因胸骨向后移位，推压心脏向左 移，右心室受压，右室压增高，心搏出量降低，仰卧位时受影响更重。漏斗胸 伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18％～65％。 这与胸骨压迫有关。手术矫正后能明显改善心肺功能。

2鸡胸鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少见，占所

有胸壁畸形的16．7％。病因不十分清楚，认为与遗传有关，因为家族中有胸 壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加。鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的 形状分为三种：I型是对称型畸形，为最常见类型，占90％。胸骨体和下部 肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷。Ⅱ型是非对称性 畸形，较少见。占9％。表现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正 常。III型是软骨胸骨柄畸形，更少见，占1％。表现为胸骨柄的突出和胸骨体 的下陷。鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者’12％有家族史。有一半患者，11岁以后才 发现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春期生长 发育的时期更明显。患者很少有心肺受压的症状，部分患者可有支气管喘息 2临床诊疗指南胸外科分册

症。大部分患者因胸壁畸形，精神上负担重。 【临床表现】

1．漏斗胸较轻的漏斗胸无明显症状，畸形严重的患者，生长发育差、 消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎、支气管炎或喘息性支气管 炎；运动后出现呼吸困难或心悸。患者呈凹胸、凸腹特征。多数患儿有特征性 体形，胸扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩”畸形。昕诊胸骨左缘可闻收缩期杂音 或心律失常。

2．鸡胸症状与漏斗胸基本相同。体征主要是胸廓前后径增大，胸骨体 向前突出畸形，肋软骨向前突出或凹陷。 【诊断要点】 1．漏斗胸

(1)病史、症状和体征。

(2)胸部正、侧位x线片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部

急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊柱前缘。胸 cT对胸廓变形显示更清楚。

(3)诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证，常用以下三种方法：

1)漏斗胸指数(F2I)：F2I >O 30为重度凹陷；0．21～0 30为中度；< 0 2为轻度。

计算公式：F2I—a×b×c／A×B×c

a：漏斗胸凹陷部的纵径；b：漏斗胸凹陷部的横径；c：漏斗胸凹陷部的 深度；

A：胸骨长度；B：胸廓的横径；c：胸骨角至椎体的最短距离。

2)胸脊间距：根据x线胸部侧位片，胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间距 >7cm为轻度；5～7cm为中度；<5cm为重度。

3)盛水量：患者仰卧位，用水置满凹陷处的含水量(毫升)。 2鸡胸

(1)病史、症状和体征。

(2)胸部正、侧位X线片胸中下部向前隆起，无心肺压迫。 【治疗方案及原则】

1．胸壁畸形轻，无心肺受压或心理障碍者，不必手术治疗。

2．漏斗胸重者，心肺功能受到影响，F2I >0．21，胸脊间距中度以上，经 术前准备，应择期施行畸形矫正术。手术时间参考虑患者的年龄，3岁前的患 者，部分可自行消失，一般在3～5岁后才考虑手术。手术方法多为胸骨抬举 术或胸骨翻转术。

3.胸畸形重者，经术前准备后，择期施行鸡胸畸形矫正术。手术方法 多为胸骨翻转或胸骨沉降法。 (刘吉福王天佶田锋) 第二节胸廓出口综合征 概述

胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和臂丛神经受压而产生

的一系列症状。常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第1肋骨畸形、斜角肌 变芽或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结 等。锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。在形成本病的过程中，第1肋骨 是构成钳夹作用的重要因素。第1肋骨较扁平，其外侧缘将颈腋管分侧段的 斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段。前斜角肌插入附着在第1肋骨 的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉，后面

部分内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌、喙突、 肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受压区。胸廓出口综合征神经血管受压 常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。以女性为多见，多数为一侧。 临床表现

1.症状 因受压神经或血管的不同，症状亦各异。神经性症状较血管性 症状常见。95％患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和臂的疼痛，尺神 经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加重，约10％的患者有上

肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。血管受压较少见。锁骨下动脉受压时 ，患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉细或无脉。锁骨下静脉受压 患肢可有肿胀、手指僵硬、发绀。

2.体征 上肢外展180°或患肩向下拉时,可出现神经血管受压表现,尺神经 分布区感觉异常。 诊断要点

1. 病史、症状和体征。

2. 颈胸X线照片可发现颈肋或第一肋骨异常。

3. 肌电图检查 测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程度 （正常尺神经传导速度均值为72m/s）。

4.临床试验 Adson或斜角肌试验，肋锁骨试验（军姿）、过度外站试验 可诱导出桡动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作出临床诊断。 【治疗方案及原则】

诊断明确后．经术前准备，针对病因择期手术治疗。手术径路有后路、前 路和腋路，腋路较常用。手术方式包括第1肋骨切除、横突切除，及前斜角肌 的离断。术中注意预防神经粘连或复发。 (刘吉福王天佑田锋) 第三节胸壁结核 【概述】

胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变。多发生于20～40岁 的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。原发于肺、胸膜的结核灶可直接 扩散至胸壁或通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结， 使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓 肿。结核菌也可经血液循环进人肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后 穿破骨皮质而形成胸壁结核．但这种情况比较少见。

胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原发病灶可能已是陈旧性病灶改 变，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遗有胸膜增厚的 改变。

胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在肋间 肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。有的脓腔可经数条窦道通向各方，有的窦道 细小弯曲，在其远端叉进人一个脓腔，有的窦道可在数条肋骨之下潜行很远。 结核脓肿如继发化脓性感染，则可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成经久 不愈的窦道。 【临床表现】

1症状多无明显的全身症状，若原发结核病变处于活动期，患者可有

结核感染反应，如低热、盗汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有缓慢增大的肿块， 多无红肿。如继发混合感染，局部皮肤变薄伴红肿，可有不同程度的疼痛，当 自行破溃可形成经久不愈的慢性窦道。

2体征病灶处呈半球形隆起，基底固定，肿块多有波动。有混合感染 者触痛明显。如出现窦道，皮肤边缘多呈悬空现象。 【诊断要点】

1．病史、症状和体征。 第一章胸壁疾病5

2．脓肿试验穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物。

3．胸部x线片可显示出脓肿的阴影，但一般看不到肋骨的破坏征象，病 灶处肋骨的切线位片有时可发现骨皮质破坏改变。亦可见胸膜钙化、肋膈角变 钝或肺内陈旧结核灶。 【治疗方案及原则】

1．确诊后择期做病灶清除术。

2．积极全身抗结核治疗，同时注意休息及加强营养。

3．如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核，应在病情稳定后再行胸壁

结核的手术。

(刘吉福王天佑田锋) 第四节胸壁肿瘤 【概述】

胸壁肿瘤指发生在胸廓骨骼及软组织的肿瘤，不包括皮肤、皮下组织及乳 腺肿瘤。胸壁肿瘤分为良性和恶性两大类。恶性肿瘤分为原发性、转移性两 类。转移性肿瘤约占一半以上，它包括远隔器官恶性肿瘤转移和邻近器官组织 如肺、胸膜、纵膈、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。

胸壁肿瘤病理类别相当繁杂。原发良性胸壁肿瘤以神经纤维瘤、神经鞘 瘤、纤维瘤、脂肪瘤、骨纤维瘤、软骨瘤，骨软骨瘤，骨纤维结构不良等常 见。原发恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑 肌肉瘤、骨软骨肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、恶性骨巨细胞瘤为多 见。胸壁原发骨肿瘤85％在肋骨，15％在胸骨。临床症状取决于肿瘤大小、 部位、性质及与周同组织的关系。常见的症状和体征为疼痛和局部肿块。 【临床表现】

1．症状胸壁肿瘤早期可没有症状，60％以上的患者有不同程度的局部 疼痛，特别是胸壁恶性肿瘤或转移瘤。恶性肿瘤生长速度常较快，肿瘤坏死可 出现局部溃破、感染或出血。晚期肿瘤可出现体重下降、贫血等。

2．体征发生在前胸壁或侧胸壁的肿瘤多可触及肿块，在后胸壁的肿瘤 早期常不易发现。局部有不同程度压痛。良性生长速度缓慢，而恶性则生长迅 速。胸壁晚期恶性肿瘤可出现胸腔积液的体征。 【诊断要点】

1病史、症状和体征。

2胸部x线片胸壁软组织肿块影 骨良性肿瘤一般为圆形、椭圆形，瘤 区可有点状钙化，受累骨可有皮质变薄、局部膨大，但无骨质破坏。恶性肿瘤 主要为侵蚀性骨破坏，可见溶骨或成骨性改变，边缘较毛糙，骨膜可出现层状 增生或病理性骨折。

3必要时可穿刺活检病理检查。 【治疗方案及原则】

1．原发性胸壁肿瘤的治疗是手术切除肿瘤；恶性肿瘤应广泛切除，用自 体肌肉组织或生物、人工材料重建胸壁缺损。

2．胸壁转移瘤如原发肿瘤已切除，或肿瘤发生坏死，溃疡也可手术切除， 在一定程度上有利于改善生活质量和提高疗效。

3．胸壁恶性肿瘤或转移瘤，术后应辅助放疗或化疗。 (刘吉福王天佶田棒) 第二章胸膜疾病 第一节胸膜间皮瘤

胸膜间皮瘤按其病理与临床转归特征又分为恶性间皮细胞瘤与良性间皮细 胞瘤，恶性间皮细胞瘤起于胸膜腔间皮细胞，预后不佳，而良性间皮细胞瘤预 后较好，因此鉴别诊断亦显重要。 一、恶性间皮细胞瘤 【概述】

恶性间皮细胞瘤一般分为局限性恶性间皮细胞瘤和弥漫性恶性间皮细胞瘤 两种。恶性间皮细胞瘤的发病与接触石棉有关。从开始接触石棉到发生肿瘤通

常需20～40年，但恶性间皮细胞瘤也偶见于儿童．而患儿的双亲多搞石棉工 作。发病年龄为50～70岁，男性多于女性。病理特点为：弥漫性恶性间皮细 胞瘤沿胸膜表面生长，可发生于壁层、脏层及纵隔胸膜，初期在脏层和壁层胸 膜上表现为粗糙的各种形态的白色或灰白色小颗粒或鳞片状结节。进一步发 展，胸膜表面增厚，呈结节状。肿瘤向各方向扩大，最后包绕肺脏，使受累侧 胸廓缩小。到晚期可侵犯横膈、肝脏、心包、心脏、对侧胸膜以及其他纵膈器 官，尸检发现血行播散型转移约占50％。由于间皮组织学的多样性，其组织学 特征及分类亦较复杂。通常将其分为上皮型、间皮型和混合型三种类型，以上 皮型多见。单用光学显微镜检查难以将上皮型胸膜间皮瘤与转移型肺腺癌等区 分。采用免疫组织化学及电镜检查有助于鉴别，胸膜间皮瘤不能被CEA染色， 这可与腺癌区别，胸膜间皮瘤低分子量角蛋白染色阳性，可将其与肉瘤分开。 【临床表现】

1．恶性间皮细胞瘤患者早期多无特殊临床症状，病情常在不知不觉中加 重。主要症状有咳嗽、胸痛、气短及消瘦。

2由于病变累及横膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。当疾病进一步发展， 出现体重减轻、干咳、进行性呼吸困难，部分患者可有低热。偶尔也可遇到低 血糖、肥大性肺性骨关节病等，但这种变化也可见于良性间皮细胞瘤。大多数 8 临床诊疗指南胸外科分册 患者合并胸腔积液。 【诊断要点】

1．有石棉接触史的中、老年人出现持续胸痛、气短且有渗出性胸水的患 者均应考虑恶性间皮细胞瘤的可能。

2 .X线所见胸部X线所见多有胸水，且常可占据胸腔的50％，遮盖胸

膜肿瘤阴影，大约1／3的患者在对侧胸腔能发现胸膜斑块。随病情发展肿瘤包 绕肺脏产生多房性胸水，纵膈移向胸水侧。当疾病后期可见纵膈加宽、心影增 大(肿瘤累及心包膜)、肋骨或软组织遭受破坏。

3 CT扫描可见到胸膜增厚，不规则多为结节状，在肺基底部最显著。

此点可与其他原因引起的胸膜增厚鉴别。主叶间裂有双重胸膜纤维化或积液， 显得增厚更加显著，若肿瘤发展到叶间胸膜也可见到结节状改变。若在近纵膈 侧肺边缘部不规则呈结节状可能表示肿瘤已侵犯到纵膈。

4胸水或胸膜活检 间皮瘤引起的胸水约半数为草黄色或血性。胸水为 渗出液，多有葡萄糖含量降低及pH减低，因含有大量透明质酸而变得较黏 稠。从组织学方面将恶性间皮细胞瘤分为上皮型、间皮型及混合型三类。上皮 细胞可以是各式各样，但最多见为骰状(cuboidal)，大小相等，带有空泡状核 约占54％；间皮型类似一种颇似棱形细胞肉瘤，细胞呈梭形，平行排列，并 有卵圆形或椭圆形核，核仁生长良好约占21％；混合型显示兼有上皮和间皮 型两种特点约占25％；部分病例的诊断最后仍需建立在开胸进行大块胸膜活 检上。

5分期与预后恶性间皮细胞瘤预后不良，生存期与疾病发展程度有一 定关系，平均生存期为I期lO个月，Ⅱ期9个月，Ⅲ期5个月，上皮型病变 平均生存期稍长(表2-1)。 【治疗方案及原则】

1．外科手术治疗仅适于60岁以下和I期上皮型肿瘤的患者，并主张对手 术中未被完全切除的部分肿瘤在术后应合并高剂量放疗和全身化疗。

2.化疗培美曲塞(alimta)被认为是目前治疗恶性胸膜闻皮瘤最有效的 药物，其他药物如阿霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲基苄肼(procarzine)对 恶性间皮细胞瘤亦有一定疗效。

3．放疗放射治疗对恶性间皮细胞瘤效果不满意。

4．姑息疗法呼吸困难是间皮瘤患者感到最为痛苦的症状，治疗性胸腔 穿刺可以使呼吸困难症状缓解；恶性间皮细胞瘤的另一种常见症状为胸痛，可 能是由于肿瘤侵犯胸壁所致，此种症状局部放疗可能有效，若疗效不满意需给 予镇痛剂。

表2-1 弥漫性胸膜恶性间皮细胞瘤病理分期

Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N0-2 M0 Ⅳ期 任何T N3 M0 T4 任何N M0 任何T 任何N M1

注：T1 肿瘤侵犯同侧胸膜

T2 侵犯同侧胸膜（包括壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜），且累及膈肌或肿瘤自脏层胸膜侵入肺实质

T3 侵犯同侧所有胸膜（包括壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜），且累及胸内筋膜或纵膈脂肪，或壁层软组或心包 T4 直接侵犯对侧的胸膜、肺

N1 同侧支气管周围，肺门淋巴结受侵 N2同侧纵膈、隆突下淋巴结受侵

N3对侧纵膈或肺门淋巴结受侵，任一侧斜角肌或锁骨上淋巴结受侵 M1 有远处转移

二、良性间皮细胞瘤 概述

局限于胸膜的良性肿瘤，与恶性间皮细胞瘤相比其预后良好，但较为少 见，近25年来在Mayo医院只见到52例，多数为良性间皮细胞瘤，可无石棉 接触史。其病理特点为，大体上为一种坚硬、有包膜，外部有血管网，主要是 充盈的静脉。70％的良性间皮细胞瘤是来自脏层胸膜，30％来自壁层胸膜。有 时也可见到肿瘤侵犯到局部肺和胸壁。在组织学上主要为一致的长梭形细胞和 不同数量、大小不等的胶原网状纤维束所构成。肿瘤的起源细胞尚不清楚。有 人认为肿瘤起源于胸膜下的成纤维细胞，另有人认为肿瘤起源于间皮细胞。绝 对区分局部良性间皮细胞瘤和恶性间皮细胞瘤有时较为困难。 临床表现

1.较常见症状为咳嗽、胸痛、气短，约50％的良性间皮细胞瘤患者可无 任何症状，多在胸部常规x线检查时被发现；25％的患者可有发热但无其他 感染证据；20%的患者可见有肥大性肺性骨关节病(HPO)，而且肿瘤愈大愈 常见。当手术切除间皮瘤后，几乎所有患者HPO症状相继消失。

2.良性间皮细胞瘤常合并有副瘤综合征如低血糖症。文献中报道，360例 良性间皮细胞瘤患者有4%发生症状性低血糖，其发生机制尚不清楚，在肿瘤

被切除后低血糖症状可消失。 【诊断要点】

1．x线所见为孤立的、境界明显的肿块，位于肺周边部或叶间处。肿 块也可以呈分叶状，合并胸水者约占10％，有无胸水对预后无任何影响。肿 块也可大到占据整个胸腔，使纵隔、心脏移位，在肿块阴影巾有时可见到 钙化。

2．开胸探查对于诊断是必要的，由于良性肿瘤如良性间皮细胞瘤同样也 可以引起全身症状．所以强调对怀疑恶性间皮细胞瘤的患者，在采取放疗或化 疔之前，必须取得组织学的证据。 【治疗方案及原则】

良性间皮细胞瘤的首选治疗措施是外科手术切除。如果肿瘤起源于脏层胸 膜，部分肺组织亦相应切除，手术治疗可治愈90％的患者，其余患者的病情 可能有反复，这种反复或复发可出现在手术切除10年以后。因此，有人主张 手术后每年行胸部x线照片检查，以便及时判断有无复发。 (陈刚王天佑田锋) 第一节自发性气胸 【概述】

胸膜腔内积气称为气胸。气胸可以是自发的，也可以继发于外伤、诊断性 或治疗性操作。自发性气胸的发生常无创伤或其他直接诱因，可以是原发的， 既没有明确的病因或基础疾病，也可以继发于其他易引起气胸的疾病。

原发自发性气胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是脏层胸膜与肺实质之 间的含气空腔。肺泡壁破裂，肺内的空气进入胸膜腔，则形成气胸。多见于青 年人，男多于女，右侧多于左侧。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡承受的平均张 力较大，从而导致胸膜下大泡形成，但也可见于其他部位。另有报道，原发自 发性气胸有家族性倾向。

继发自发性气胸常见于不同的肺内疾病，诸如结核、矽肺、肺纤维化伴有 支气管阻塞的原发性肺泡癌和转移性胸膜疾病等。但最常见的是慢性阻塞性肺 疾病(COPD)，其次是应用呼吸机辅助呼吸患者。发病年龄一般45～65岁。 这种患者的肺大泡形成不像原发性气胸那样由肺泡破裂引起，而是肺泡壁的进 行性破坏所致。因这种患者原有肺储备功能较低，临床处理比较复杂，其气胸 所致的死亡率较高。 第二章 胸膜疾病

月经期气胸的发生与月经周期变化有关，并且常常复发。多见于30～40 岁的女性，24～48小时内出现呼吸困难的症状，气胸通常为右侧，但左侧甚 至双侧气胸者亦有报道。

婴儿时期发生气胸者虽不多见，但亦有报道出生后婴儿立即行x线照片 检查，发生气胸者占全部婴儿的1％～2％。其中，有症状的气胸接近0．5％， 男婴儿发生气胸是女婴的2倍。多数患儿出生时不顺利或有胎儿窒息、复苏、 难产或伴有胎粪、血液或黏膜误吸。伴有呼吸窘迫综合征(RDS)的婴儿气胸 发病率较高，无RDS的婴儿发生新生儿气胸的机制与肺初次膨胀力学有关。 出生时，肺泡迅速开放，但如果支气管由于吸入血液、胎粪或黏膜发生阻塞， 经过肺的压力达45cmH20，就可以使新生儿肺泡破裂，从而发生婴儿气胸。 【临床表现】

1．原发自发性气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难。

2．继发自发性气胸常常使得患者已有损害的肺功能降低更为严重，临床 症状也远比原发自发性气胸严重得多。绝大多数继发自发性气胸患者均有呼吸 困难。

3．月经期气胸的临床特征主要有：①气胸仅在月经期发生；②每月连续 或间歇多次出现；③以30～40岁者最为多见；④几乎都在右侧；⑤多数呼吸 困难症状较轻；⑥常合并胸腔、膈肌子宫内膜异位症(25％～37％)；⑦常伴 有微小的膈肌缺损“微孔”(17％～47％)；⑧妊娠或应用卵巢功能抑制剂可使 其不发病等。

4婴儿气胸根据气胸的轻重，可无临床症状或仅有烦躁不安，抑或有明 显的呼吸急促(>60次／分)、喉鸣、呼吸三凹征和发绀。通过检查婴儿患侧 呼吸音减低来确定气胸往往有困难，可靠的体征是心尖搏动移位。 【诊断要点】

1．原发白发性气胸胸部体征可见气胸侧胸廓饱满，呼吸音减低或消失， 气管可能向对侧移位。右侧气胸者，可有肝脏下界下移。胸部x线检查可以 发现胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线，线外胸腔内透亮度增强，无肺纹 理。约10％～20％的患者同时伴有胸腔积液。如果脉率超过130次／分或血压 低、发绀，应怀疑已有张力性气胸。

2．继发自发性气胸患者因为患侧肺已有过度膨胀，叩诊呈过清音、触 诊震颤、双肺呼吸音均明显减低，体格检查的意义远比原发自发性气胸者小， 而且所见到的气胸x线变化往往和呼吸困难的临床表现不相一致。确立继发 性自发气胸的诊断是胸部x线片，鉴别诊断中常需采用cT扫描检查，以判别 肺内的原发性病灶。

12临床诊疗指南胸外科分册

3．月经期气胸的诊断标准诊断标准至今尚未完全统一，目前多主张凡 自发性气胸在月经来潮前3天至来潮后5天内发生，2个月不少于1次，共达 3次以上者可作出诊断；有人主张结合其他临床特点把发病时间放宽至月经来 潮后10天或干净后5天内。

4．婴儿气胸的临床诊断胸部x线片是气胸与下列疾病鉴别的基础，包 括：纵隔积气、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊肿、膈疝等。对于有 RDS的新生儿或任何RDS病情恶化的婴儿都应考虑到气胸。 【治疗方案及原则】

自发性气胸治疗需注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发的可 能性。

1一般治疗气胸患者均应卧床休息、活动、化痰、镇咳、止痛，

有胸腔积液或怀疑有感染时，应用抗生素，严重呼吸困难者可予吸氧治疗。一 般肺压缩<30％，无明显呼吸困难者，不需抽气等外科治疗，可卧床休息，定 期随诊，大多患者的胸膜腔内的气体可以自行吸收。

2．急性气胸的处理急性气胸肺被压缩>30％，应当抽气减压，促使肺 脏复张。抽气部位在患侧锁骨中线第二肋间，局限性包裹性气胸应当在胸片的 指导下定位，在积气最多的部位抽气。如抽气后无缓解，或肺被压缩>60％， 或怀疑有张力性气胸的可能者，应行胸腔闭式引流术，引流管安放部位亦是患 侧锁骨中线第二肋间，或积气最多的部位。通过胸腔闭式引流管可以观察胸腔 内是否有持续漏气、肺脏复张情况以及胸腔内出血情况。

3张力性气胸的处理张力性气胸可引起严重的病理生理改变，故紧急

排出胸腔内高压力的气体十分重要。

在紧急情况下，可用18号针头尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪 开一小口，针头经患侧锁骨中线第二肋间进入胸腔内，高压气体可以冲出，患 者吸气时，胸腔内压力降低，指套闭合，阻断空气进入胸腔。

在紧急排气后，患者情况趋于平稳，应安放胸腔闭式引流管，以利气体排 出，观察气胸的发展变化，促使肺复张，希望肺脏复张后，破裂的部位能与胸 壁之问形成粘连，从而治愈张力性气胸。胸腔闭式引流管一般安放48～72小 时之后，摄x线胸片，若肺完全复张，胸引管内无气体溢出，24小时后再复 查胸片，病情稳定，可以拔除胸管。

4．双侧同时发生的自发性气胸的处理双侧同时发生气胸，占自发性气 胸的2％～6％。由于双侧肺均丧失正常的呼吸功能，十分危险，必须及时处 理。首先，应当行双侧胸腔闭式引流，降低胸腔内的压力，使肺膨胀，从而维 持相对正常呼吸所必需的肺容量和气体交换面积，尤其是在决定手术治疔前安 第二章膏最癀瘸13

放t以防在麻醉、气管插管呼吸机正压通气的情况下，加重病情。对于年轻无 肺内其他病变的患者，可行一期手术，胸骨正中切口，切开纵隔胸膜，同时处 理双侧气胸，或先行一侧开胸，处理一侧气胸后，同样方法再处理另一侧气 胸。对年龄较大或合并有其他肺内疾患者宜行分期手术治疗。

5·自发性气胸合并胸腔内出血的处理胸内粘连带在气胸时被撕断，导 致血管出血。因此，白发性气胸除了一般处理气胸的方法之外。l临床上更需注 意胸腔内出血的情况。出血少时，可安放胸腔引流管，给予止血药，适当输液 等；当患者出现大汗、心率快、烦躁、休克、胸腔引流管内血量>100ml／h， 持续3小时,应积极开胸探查，全身支持疗法。当胸腔内慢性出血或急性出血 处理不及时，会出现凝固性血胸和机化性衄胸，亦应手术清除胸内凝血块，以 防肺脏被压迫萎缩或继发胸腔内感染。

6手术治疗 自发性气胸的外科手术包括切除破裂的肺大泡，以及肺大 泡的基础病变，并可采用胸膜粘连方法，解除纤维素包裹或纤维板对肺脏的 束缚，促使肺复张等。适当的外科治疗可治愈气胸，利于肺脏尽早复张，了 解引起气胸的基础病变，采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。手术适应 让有：

(1)张力性气胸。

(2)复发性气胸：首次自发性气胸发作，应建议行胸腔闭式引流术．但对 于术后破口长期不愈合；或同侧再次发作自发性气胸，应外科手术治疗。 (3)慢性气胸：自发性气胸在急性发作时治疗不恰当，使萎陷的肺表面纤 维素沉积，形成纤维板，肺表面破口不能闭合，肺脏难以复张。手术的目的是 缝闭肺表面破口，切开或切除肺脏表面的纤维板，使肺尽可能复张。 (陈刚王天佑田锋) 第三节脓 胸

胸膜腔积脓称为脓朐。近年来，由于医疗条件的改善和抗生索的不断更 新，脓胸的发病率和死亡率明显降低。但由于耐药菌的不断出现和胸部手术 的普遍开展，脓胸仍时有发生。根据病程的长短，可分为急性脓胸和慢性 14临床诊疗指南胸外科分册 脓胸。

急性脓胸多继发于肺部感染病灶。当肺炎直接侵犯胸膜或肺脓肿等病灶破

溃时．病菌直接进人胸膜腔，则形成脓胸或脓气胸。若有厌氧菌感染则形成腐 败性脓胸，脓液含有坏死组织，伴有恶臭气味。

胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液，细菌污染，异物存留，气管、支气 管或消化道与胸膜腔相通，可形成脓胸。

邻近器官感染，如肝脓肿、膈F脓肿、化脓性心包炎、纵隔脓肿、自发性 食管破裂、纵隔畸胎瘤感染破裂和纵隔淋巴结炎等均可引起脓胸。 血源性感染多由败血症及脓毒血症引起。

脓胸的病理改变是：胸膜受到细菌感染后，引起组织炎性改变，胸膜充 血、水肿、渗透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔内出现淡黄色清亮的渗液，井 有少量纤维蛋白沉积和多形核白细胞存在，此阶段为急性期或渗出期。此时若 给予积极有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺功能的影响不 大。如果在渗出期未得到及时有效的治疗，随着细菌侵入增多，白细胞数量也 逐渐增多，血管母细胞及成纤维细胞增生加速，脏、壁两层胸膜面大量纤维蛋 白沉积，尤以壁层胸膜面为著，渗出液转为脓性，即发展到脓性纤维蛋白期a 纤维素膜质软而脆，逐渐机化变韧，形成胸膜粘连，使脓胸局限化，形成局限 或包裹性脓胸。如果感染未得到控制，范围扩大而波及整个胸腔，则形成全脓 胸。胸腔积脓过多压迫肺组织使其萎陷，并将纵隔推向对侧，影响呼吸循环 功能。

由于渗出液中所含纤维蛋白、白细胞等数量不同，脓液性状各异。金黄色 葡萄球菌引起的脓胸，因脓液中含有大量的纤维蛋白和脓细胞，脓液黏稠，易 形成粘连而出现多房性脓腔。溶IlIL性链球菌{l起的脓胸则脓液较稀薄呈淡黄 色。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸的脓液稀薄有粪臭味，组织坏死严重，不易 局限，常形成全脓胸。 【临床表现】

1．患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振和全身不适等。 2．合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。患者 多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀。

3．患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈 浊音。听诊呼吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊 呈实音。

【诊断要点】

1．x线检查可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时(IOO～300m1) 第二章胸膜燕病15

肋膈角模糊、变钝；中等量以上积液(400～1_】(_0II】】)时，显示弧形阴影。脓 气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓 胸常表现为包裹性阴影。

2．cT扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义。

3在x线定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及 药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。 【治疗方案及原则】

1．全身支持治疗鼓励患者进食、尤其要多进高热量、高蛋白和高维生

素饮食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱者，要静脉输入高营养、J】IL浆、 白蛋白等，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血，增加抵抗力。

2．控制感染尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选取

敏感有效的抗生素，尽快控制病情。

3．脓液引流急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。 遇有病情发展快，积脓多且黏稠，病情危重伴有中毒症状，特别是胸腔穿刺后 脓液迅速生成时，要及时行胸腔闭式引流，合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的 脓胸也应行胸腔闭式引流。 二、慢性脓胸 【概述】

慢性脓胸的病因是：①急性脓胸延误诊断，穿刺引流不及时，或虽做引 流，但引流部位不合适，引流管太细，纤维素沉积和凝血块堵塞造成引流不 畅；引流管插人脓腔太深，位置太高，拔除引流管太早，脓液潴留；脓腔呈多 房分隔状，留存在没有引流的脓腔；②病原菌为耐药性化脓菌、结核菌、真菌 和阿米巴等；③脓腔中残留异物；④合并持续存在的支气管胸膜瘘、食管胃吻 合口瘘、肋骨或脊椎骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿，造成脓胸的感染灶长期存 在，使脓胸长时间不愈。

慢性脓胸的病理改变是：胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积在胸膜上并逐 渐增厚机化，形成O．3～2cm厚的纤维层，表面有肉芽组织。结核性脓胸有干 酪样物质及钙化。因壁层胸膜上的纤维组织收缩，肋间隙变窄，肋骨断面呈三 角形。肋间肌萎缩纤维化，胸廓下陷，脊柱侧弯，纵隔向患侧移位，膈肌粘 连、升高。脏层的纤维层紧裹在肺脏表面，使肺不能膨胀，严重地影响呼吸 功能。因长期慢性缺氧，患者可发生杵状指(趾)。慢性感染中毒使肝、肾、 脾发生淀粉样变。有些慢性脓胸直接破溃，从肋间隙穿出在胸壁上形成 脓肿。

16 l临床诊疗指南胸外科分册 【临床表现】

l.由于长期感染和消耗，患者有低热、食欲缺乏、消瘦、营养不良、乏 力、贫血、低蛋白血症等。

2检查可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧 移位，脊柱侧弯，杵状指(趾)，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。 【诊断要点】

1．胸部x线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄．多呈密度增强的毛玻璃 状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。

2胸部断层和CT扫描可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有 无病变。

3．胸腔穿刺及细菌培养对诊断治疗有指导意义。 【治疗方案及原则】

1．慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能多地保 存和恢复肺功能。手术一般选择在每日脓液量少于50ml时进行。术前应加强 营养支持，纠正低蛋白和贫血，输血要少量多次进行，选择有效抗生素控制 感染。

2．调整引流管，保证脓液引流充分。引流管的位置要选在近脓腔底部， 但又不能过低，以免脓腔缩小将引流管口堵塞。引流管的口径一般要求内径要 达到1～1 5cm，深入脓腔2～3cm，并留有侧孔，以利于充分引流。脓液很少 时可将引流管剪断，改为开放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入脓 腔。在逐渐退出引流管的同时，要更换细引流管，以便促进脓腔的闭合。

3术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气管扩张、 严重的纤维化改变及支气管胸膜瘘等病变来决定。一般常用的术式包括胸膜纤 维板剥脱术、胸廓成形(胸膜内胸廓成形)术和带蒂大网膜填充术。由于胸膜 外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大、成功率低，现已很少采用。 (于长海王天佑田锋) 第四节乳糜胸 【概述】

乳糜液积存在胸膜腔内即称乳糜胸。有多种原因可以引起乳糜胸，常见的 原因是创伤(手术或胸外伤)和恶性肿瘤(包括恶性淋巴瘤)对胸导管的直接

损伤、破坏、压迫和侵蚀。少见的病因还有原发性淋巴管疾病、丝虫感染等。 第二章胸膜疾病17 【临床表现】

1．大量的乳糜液蓄积在胸腔可以造成呼吸困难、心排出量减少和循环血 量不足，临床上出现气短或呼吸崩难。 2 .x线胸片见单侧或双侧胸腔积液。

3．胸腔穿刺可抽出大量乳白色液体，如合并出血，乳糜液也可呈血性。 【诊断要点】 1．症状和体征。

2.影像学检查胸部x线、cT。

3．个别情况下胆固醇性和结核性胸膜炎以及类风湿关节炎和恶性肿瘤引 起的胸腔积液也可以呈牛奶样，因含有微量的脂肪和脂肪球，使苏丹Ⅲ染色呈 阳性反应。分析胆固醇／甘油三酯的比例有助于鉴别诊断。真正乳糜胸的胆固 醇／甘油三酯比值<1，而假性乳糜胸则>1。另外，如果每100ml胸液中甘油 三酯的含量>110mg，则99％是真乳糜胸，如果甘油三酯的含量<50mg，则 仅有5％是真乳糜胸。最简便的鉴别方法是让患者吃奶油制品，如果乳糜液明 显增加则支持乳糜胸的诊断。

4乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白质和淋巴细胞，电解质成分和血浆中 的电解质成分一样。所以乳糜液的大量丢失，可迅速引起患者脱水、营养障 碍、水及电解质失衡、免疫力下降和全身衰竭。 【治疗方案及原则】

1．乳糜胸一日确诊，应立即采取禁食、输血、静点白蛋白、补液、静脉 高营养等措施维持营养和水、电解质平衡。口服无脂饮食或中链甘油三酯饮食 以减少乳糜液量。

2胸腔穿刺和胸腔闭式引流促使肺完全膨胀，脏层胸膜与壁层胸膜贴紧 后粘连，消灭胸膜腔间隙。

3恶性肿瘤引起的乳糜胸应给予放射治疗，促进胸导管和淋巴管瘘孔的 闭合。

4．通过有效的保守治疗，约1／2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1／2则 往往需要手术治疗．手术方法为低位结扎胸导管。 (于长海王天佑田锋) 第三章肺部疾病 第一节非小细胞肺癌 【概述】

原发性支气管肺癌(简称肺癌)是起源于支气管上皮的肺部最常见的恶

性肿痛。肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续60年来唯一逐年明显上 升的肿瘤，约占我国全年恶性肿瘤死亡人数的1／4。从20世纪70年代到90 年代这20年中，肺癌死亡率上升了147.4％，成为我国城市人口中四大恶 性肿瘤死亡原因之首。过去，肺癌发病率上升主要见于男性，但现在，女性 患者急剧增加，男女之比由8：1降到2：1。能获得手术治疗机会的肺癌， 仅占就诊肺癌患者总数的15％～20％，这些都说明肺癌威胁人类健康的严 重性。

病因 烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素。另外，职业关系、饮食因 素和遗传因素等也是引起肺癌的因素。

病理以肺癌发生的解剖部位分为中心型肺癌和周围型肺癌。组织类型分 为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌和大 细胞癌等。肺癌的播散方式有：直接提润、淋巴转移和血行转移。远处器官转 移以肝脏、肾上腺、脑、骨骼和肾脏较多见。 【临床表现】

1．支气管肺部表现①咳嗽：约有70％的肺癌患者主诉为咳嗽，刺激性 咳嗽是肺癌最常见的症状。②咯血：约有50％的肺癌患者痰中带血丝或小血 块．大口咯鲜血者少见。③胸痛；肿瘤累及壁层胸膜而引起胸痛，当肺尖 Pancoast瘤压迫臂从神经并累及颈交感神经时，不但发生上肢的剧烈疼痛，而 且可出现Horner综合征。④发热：多因肿瘤阻塞支气管，发生阻塞性肺部炎 症和肺不张所致。周围孤立性肺癌，有时也有高热，这可能为瘤体本身所引 起，即所谓“癌性热”。

2. 肺外表现①胸内表现：如大量胸水可造成气短；声音嘶哑说明喉返 神经受累引起了声带麻痹；患侧膈肌明显升高，呼吸时有反常运动，则为肿 18

第三章师部疾病 19

瘤侵犯膈神经所致；上腔静脉受压造成上腔静脉综合征。②胸外表现：肺癌 最多见的胸外表现是杵状指(趾)和增生性骨关节病，常累及手指、腕、膝 及踝关节．可出现关节肿痛及僵硬。小细胞癌可有内分泌异常表现，如库欣 综合征、抗利尿激素分泌异常、高血钙症、促性腺激素分泌过多及神经肌病 等。血液系统可表现有贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和弥散性 血管内凝血。上述症状和体征的原因虽未完全明了，但这些症状和体征可出 现在肺癌被发现之前，这在诊断上有较重要的意义。③胸外转移表现：肺癌 可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。有的患者转移可能为最早的 表现。

【诊断要点】 l症状和体征。 2．影像学诊断

(1)x线检查：传统的x线检查(正侧位胸片)仍是肺癌影像诊断的首

选。5％～15％的肺癌患者单凭x线检查就可发现肺部的病灶。电视透视可动 态观察肺部病变及膈肌运动情况．对确定肿瘤是否侵犯膈神经有帮助。 (2)cT检查：疑诊肺癌的患者应常规行胸部cT检查。cT扫描可发现

或证实肺门周围肿块，还可显示周围型肺癌结节及可以发现常规x线胸片不 能显示的胸腔积液，评价纵隔淋巴结是否肿大。(1判断肺癌侵犯胸壁的敏感 性为％．特异性74％，假阳性率44％，假阴性率9％；判断侵犯纵隔的敏

感性为76％，特异性80％，假阳性率33％，假阴性率14%。

对N1肺门淋巴结的诊断，cT的敏感性为57％，特异性85％．假阳性率 38％，假阴性率16％。对N2、N3纵隔淋巴结的诊断，cT的敏感性为69％， 特异性75％，假阳性率45％，假阴性率13％。

肺癌容易转移到肝、脑、骨骼、肾上腺和肾脏等部位。因此，只要临床诊 断肺癌就应常规做颅脑磁共振显像(MRI)检查、全身骨扫描(EcT)和上 腹部超声或cT扫描(包括肝、双侧肾上腺和双侧肾脏)。

(3)MRI检查：胸部MRI扫描不但能从横断位、冠状位和矢状位等多个 位置进行观察，而且可以用不同参数(T1，T2及质子密度)增加对疾病的检 出率和鉴别能力。MRI还可利用血液的流空效应，区别肺门区肿瘤及血管， 尤其有助于诊断肺癌是否侵犯心脏大血管和侵犯范围。此外，头部MRl还有 助于发现常规cT扫描不能发现的小转移病灶。临床确诊小细胞肺癌的患者应 该常规行颅脑MRI检查，除I期非小细胞肺癌，都应该在治疗前行颅脑MRI 检查。

(4)PET检查：FDG／PET显像通过了解病变的葡萄糖代谢活性及其变 临床诊疗指南胸外分册

化对肺癌进行诊断。同CT相比．PET能更准确地鉴别肺部肿块的良恶性及 确定纵隔淋巴结转移分期。PET功能显像与CT等形态学检查相互结合分析 对临床有型大的帮助。但PET诊断肺癌的假阴性和假阳性可达20％左右，且 该检查价格昂贵。 3其他诊断方法

（1）痰脱落细胞学检查：肺癌痰细胞学检查的阳性率随检查技术水平、肿 瘤部位、病理类型、痰液采集和选材的不同而不同，阳性率在40％～80％之 间。型肺癌、有血痰者检出率较高。鳞癌、小细胞肺癌也有较高的阳性 率。痰液的采集以晨起从肺深处咯出的血痰为好一涂片时间以15分钟内为宜。 连续3-5天的痰细胞学检查可提高检出率。

(2)纤维支气管镜检查：能直视病变并取活检达到病理组织学诊断的目 的。对周围型肺癌，可利用支气管冲洗液进行细胞学检查，经纤维支气管镜还 可行纵隔淋巴结或肺穿刺活检。纤维支气管镜诊断型肺癌的敏感性为 83%，周围型则降为66%，纤维支气管镜检查肺癌的假阳性率为1％。纤维支 气管镜检查除有定性诊断价值外。还能帮助定位，确定支气管壁受侵的范围， 对手术方案的设计有指导作用。

(3)经皮肺穿刺活检：多在电视透视下、CT指引下或超声指引下进行， 是一种创伤性检查，有引起气胸、出血和针道种植转移的可能。不主张常规应 用．时不愿意接受手术或手术禁忌者可以应用。其诊断的敏感性为88％，特 异性97%．假阳性率1%．假阴性率21％。气胸发生率30％，但仅10％的患 者需要胸管引流

(4)电视胸腔镜：能对胸膜腔进行全面的观察并进行胸膜活检；对肺周 罔型的小结节可行楔形切除做病理检查。需要指出的是，电视胸腔镜检查 属于创伤性检查，只有非创伤检查完成之后仍然未能确诊的病例才考虑 使用。

(5)纵隔镜：经颈部纵隔镜检查判断气管前间隙淋巴结和偏前方的隆突下 淋也结的性质。经胸骨旁纵隔镜检查可判断主动脉弓下和弓旁淋巴结的性质。 纵隔镜评价纵隔淋巴结转移的敏感性为84％．特异性l00％，假阴性率9％，

假阳性率0。

(6)剖胸探查：少数患者．临床和影像学检查怀疑肺癌，但缺乏病理学诊 断根据．可剖胸探查．以便确诊和治疗。

4依据以上诊断方法．在治疗前对肺癌做出分期(临床分期)，以便确定 治疗方案。

第三童肺部疾病21 【治疗方案及原则】

大多数肺癌患者在发现时，已有远处转移，此时已不能把肺切除作为主

要的或唯一的治疗方法。对其余较局限的非小细胞肺癌患者，手术切除是最为 有效的治疗方法。 1手术适应证

(1)I、Ⅱ期的非小细胞肺癌。

(2)部分经过选择的Ⅲ期非小细胞肺癌如T3N1M0肺癌。 (3)个别Ⅳ期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移。

(4)高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期观察， 且病变能完整切除者。

(5)症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以控制， 从减轻症状的目的出发，可行姑息性切除。

(6)部分无胸腔积液的T4肺癌，经系统分期评估无远处转移且肿瘤能达 到完全性切除者，可对部分患者进行有选择的外科手术。 2手术禁忌证

(1)已有多发远处转移，如肝、肾、骨骼等。

(2)有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移，尤其是对侧纵隔淋巴结N3 转移。

(3)有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆突增宽、同定。 (4)已有神经受侵者，如喉返神经、膈神经麻痹。

(5)心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病．不能耐受手 术者。

3模式选择肺癌的治疗模式应根据患者的全身情况及TNM分期选择。 (1)I期(T1-2N0M0)肺癌，I a期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门、 22 临床诊疗指南胸外科分册

纵隔淋巴结系统清扫，术后无需辅助化疗或放疗。I b期肺癌，肿瘤大于4cm 者，术后辅助化疗可以延长患者的5年生存率。

(2)Ⅱ期(T1-2N1M0 T3N0M0)肺癌的治疗模式：①N1Ⅱ期肺癌的首选

治疗为肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清扫。术后需行二药含铂方案的辅助化 疗。②T3 Il期肺癌可分为4种类型：侵犯胸壁、侵犯纵隔、侵犯距隆突2cm 以内的主支气管和pancoast瘤。这类肺癌以手术切除为主要手段。术后要进 行辅助放、化疗。

(3)Ⅲ期肺癌的治疗模式：从肿痛治疗学的观点看，Ⅲ期肺癌可分为可切 除和不可切除两大类。可切除肺癌包括一部分临床分期为l、Ⅱ期但术中才发 现有纵隔淋巴结N，转移者，电包括影像学上为单站或多站纵隔淋巴结转移， 但估计能完全切除者。不可切除Ⅲ期肺癌指的是影像学上纵隔有团块状阴影， 纵隔镜检查阳性者以及大部分T4、全部N3肺癌。①可切除的N2Ⅲ期非小细 胞肺癌目前的治疗模式为二药含铂方案的短程术前新辅助化疗+手术切除。标 准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫。术后辅助化疗有提高远期生存的 好处。也可行术后放、化疗。②不可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌，应进行同步 化、放疗。

(4)Ⅳ期肺癌的治疗模式：Ⅳ期肺癌以化疗为主要手段，治疗目的为延长 寿命，提高生活质量。单一转移灶(脑或肾上腺)而肺部病变为可切除的非小 细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则 进行。

(刘阳支修益周清华) 第二节小细胞肺癌 【概述】

小细胞肺癌是原发性支气管肺癌中恶性程度最高的一种，发生率占肺癌总 数的15％～20蹦。起源于支气管黏膜上皮和黏膜腺内的嗜银细胞，能分泌异 位激素或肽类物质。好发于肺门附近的主支气管，多属中心型。临床特点是生 长迅速，淋巴和血行转移早，属全身性疾病，治疗效果与预后较差。文献报道 近年小细胞肺癌发病率有增加趋势，尤其是青壮年吸烟者，应引起临床医师的 重视。早期诊断、早期治疗是小细胞肺癌获得较好疗效的关键。 【临床表现】

小细胞肺癌临床表现的特殊性在于它的高度恶性，往往在肺内原发灶很小 第三章肺部疾病23

时，即有淋巴结转移或远处转移，甚至有的患者以转移灶症状为首发表现。肝 脏是小细胞肺癌最易转移的部位，占15％～30％，其他常转移的部位依次是 脑、胸膜、骨骼等。 【诊断要点】

鉴于小细胞肺癌肿瘤学行为的特殊性，临床上特别强调治疗前明确病理学 诊断，然后再设计综合性治疗方案，这对提高小细胞肺癌的治疗效果和改善预 后至关重要。术后病理学检查才明确为小细胞肺癌者，往往失去了术前新辅助 化疗的机会。临床病理学诊断常可采用痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检 查、灌洗液细胞病理学检查而确立；对仍不能病理确诊者，可行经皮穿刺肺活 检或电视纵隔镜纵隔淋巴结活检获得诊断。此外，肿瘤标记物NSE等检查可 作参考。

小细胞肺癌的临床分期对治疗方法的选择及预后有重要意义。放疗、化疗 的患者多采用Zelen介绍的美国退伍军人管理局两期分法，即局限期和广泛 期：所有病灶可包括在1个放疗野内者属局限期，病灶已超越1个放疗野者属 广泛期。这一分期法简单实用，但由于没有对局限期病变再进一步加以区分，

不利于手术的选择。手术治疗的小细胞肺癌患者，同样根据1997年国际抗癌 联盟(UICC)修订的国际TNM标准分期。

只有在准确分期基础上制定的合理治疗方案才能改善小细胞肺癌的预后。 临床分期前应进行必要的检查，了解胸内外病变的程度和范围。应确定合理的 检查步骤和检查项目，避免重复检查增加患者的痛苦和不必要的经济负担。推 荐以下检查步骤与项目(表3—1)。

【治疗方案及原则】

外科手术在小细胞肺癌治疗中的地位几经变迁。20世纪70年代以前以手 术治疗为主。70年代后，随着放、化疗在肿瘤治疗中的广泛开展，世界范围 内的多个医疗中心将手术治疗与放、化疗进行了随机性的对比研究，发现小细 胞肺癌单纯手术治疗的效果较差，其中Fox和Scadding发表的英国医学研究 24 临床诊疗指南胸外科分册

会小细胞肺癌手术与放疗对比研究结果中，手术组7l例无l例长期生存，放 疗组73例有4例存活5年以上。但随后的研究表明，放、化疗效果也远不如 人们预期的理想，非手术治疗者多数在两年内死于局部复发和远处转移，即使 局限期的小细胞肺癌2年生存率一般也低于20％，少有生存5年以上者。

1982年，Shields报道美国退伍军人管理局手术治疗小细胞肺癌148例的经验， 5年生存率达23％，确认小细胞肺癌手术治疗的地位。1 985年加拿大多伦多 第四届国际肺癌会议重新确定了小细胞肺癌手术治疗的适应证，即I、Ⅱ期应 手术治疗，Ⅲa期应尽力争取手术治疗。

近10余年的研究表明：小细胞肺癌患者接受手术治疗者明显增加。考虑 到小细胞肺癌为全身性疾病的临床病理学特征，对术前病理明确诊断为小细胞 肺癌的l、Ⅱ期乃至部分Ⅲa期患者，应先进行正规新辅助化疗(Ne0一Adju— vant chemotherapy)，2个疗程后再行手术，临床观察发现能明显提高术后生 存率。术后继续辅以规范的辅助化疗和酌情预防性全脑照射等，更能明显提高 术后3年、5年生存率。国内外文献报道小细胞肺癌经综合治疗后生存时间已 与同期的肺鳞癌、腺癌相近。 小细胞肺癌综合治疗原则：

(1)小细胞肺癌在确定综合治疗方案前，应力争明确病理学诊断(痰液、 纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检)。

(2)1期、Ⅱ期小细胞肺癌应手术治疗，Ⅲa期患者尽力争取手术。 (3)术前应行l～2个疗程新辅助化疗。化疗后2～3周进行手术。

(4)手术应切除原发肿瘤所在的肺叶或全肺，同时进行肺门、支气管旁及 纵隔淋巴结清扫。

(5)有肺门及纵隔淋巴结转移者术后应加放射治疗。 (6)术后继续辅助化疗3～6个疗程。

(7)预防性全脑照射酌情实施。

(8)复合性小细胞肺癌的治疗方案应同小细胞肺癌。 (叶玉坤支修益周清华) 第三节肺良性肿瘤

肺部良性肿瘤不多见。在所有切除的肺部肿瘤中，肺良性肿瘤不足1％。 肺良性肿瘤来源于肺内所有构成肺组织的细胞，长在肺实质内或支气管腔内。 下表(表3 2)列出了各种肺良性肿瘤。多数患者无自觉症状和阳性体征，往 第三章肺部疾病25

往是健康查体或因其他原因拍胸片时偶然发现的，最后确诊靠病理学检查。手 术治疗大多预后良好，术中应尽可能保留正常肺组织。临床上，经常见到的是 错构瘤和炎性假瘤。

一、肺炎性假瘤 【概述】

肺炎性假瘤是由多种细胞、新生的毛细血管和纤维结缔组织构成的炎性肉 芽肿。有人认为肺炎性假瘤是肺泡内机化性肺炎发展而来。发病机制不清，可 能与代谢紊乱、免疫反应、肺部炎症、病毒感染和误吸等因素有关。大体标本 为大小不等、软硬不一和形态各异的实质性肿快。假瘤可单发也可多发，外面 似有包膜，实际是周围肺组织受压形成的假包膜。显微镜下假瘤的细胞成分很 复杂，在同一假瘤的不同切片上，散布着不同比例的各种细胞，如泡沫细胞、 浆细胞、淋巴细胞和嗜酸细胞等。细胞分化成熟．形态大小较一致。正因为 此，炎性假瘤的名字很多，如黄体瘤、纤维黄瘤，黄色肉芽肿，组织细胞瘤、 肥大细胞肉芽肿、浆细胞肉芽肿等。炎性假瘤在组织学上可划分为两大类．即 26临床诊疗指南胸外科分册

纤维组织细胞瘤和浆细胞肉芽肿。假瘤可以发生在肺的任何部位，甚至支气管 内。当细胞增生活跃，有炎症浸润和大量毛细血管增生时，阴影可迅速增大； 反之，肉芽组织机化，血管硬化，肺部阴影可长时间不增大。 【临床表现】

1. 本病可发生在任何年龄，但青壮年居多，无性别差异。

2．患者的症状与假瘤的位置密切相关。大约60％以上的患者无症状，在 胸部x线检查时偶然发现肺部阴影。如假瘤位于大的支气管附近，可刺激支 气管引起咳嗽、咳痰和痰中带血，少数患者咯血。假瘤压迫上腔静脉，可引起 静脉回流受阻。假瘤突入支气管腔内可引起肺不张、肺炎。位于肺表面的假 瘤，可引起胸膜炎和胸膜粘连而出现胸痛。 【诊断要点】 1．症状和体征。

2．胸部x线检查可发现肺部阴影，半数以上的假瘤表现为边缘光滑、锐 利、界限清楚、孤立的圆形或椭圆形结节影。如果假瘤周围有炎症未吸收，也 可表现出边缘模糊，有“毛刺”。两个相邻的假瘤互相融合或生长过程中受到 血管的阻挡，可出现“脐凹征”和呈“哑铃型”。假瘤缺血、坏死，cT扫描 片上可见空洞。少数有钙化。肿块内的小支气管可保持通畅而表现为“气道 征”。

3．纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检有助于鉴别诊断。 【治疗方案及原则】

有症状者及不能与肺癌相区别者应行外科治疗。手术切除既可明确诊断， 又能治愈本病。

1．肺楔形切除适用于肺周边部及体积较小的假瘤，或心肺功能较差者。 2．肺叶或全肺切除肿瘤较大，位置较深、靠近肺门或术中冰冻切片检 查不能完全排除恶性，并且患者心肺功能良好者应施行肺叶切除，甚至全肺 切除。

二、肺错构瘤 【概述】

本病在肺良性肿瘤中居第一位。它的病理学特征是正常组织的不正常组合 和排列。其来源和发病机制至今不明。有一种假说，认为错构瘤是构成支气管 的部分组织，在胚胎发育时期倒转、脱落，并被正常肺组织所包绕。错构瘤生 长很慢，其生长速度通常为(3.2±2.6)毫米／年。错构瘤的成分主要是软骨， 占绝大部分，因此，也有称之为“软骨瘤’’或“软骨黏膜错构瘤”的。脂肪组 织也比较多见，还有平滑肌纤维、腺体和上皮细胞。90％的肺错构瘤单发在肺 周边部。多发肺错构瘤偶见报道。8％～10％的肺错构瘤长在支气管内。文献 上有肺错构瘤恶变的报道，但因缺乏证据难以令人信服。 临床表现

1．发病年龄多在中年，男、女之比为2：1。

2. 周边部肺错构瘤患者多无症状。支气管内错构瘤可引起咳嗽、咯血及 肺部感染。

3肺错构瘤可合并胃上皮样平滑肌肉瘤及肾上腺外有功能性副神经节瘤， 并称之为三联综合征。这种情况多发生在中年妇女。 【诊断要点】 1症状和体征。

2胸部X线片上，周边部肺错构瘤表现为肺内边缘光滑的肿块影，有时 呈分叶状或边缘呈圆凸状，直径1～2cm者居多。10％～30％的患者可在阴影 内看到钙化点，支气管内错构瘤其本身在x线片上不易看到，但阻塞支气管 后引起的肺不张、肺炎或肺脓肿能提示它的存在。

3错构瘤在CT上可显示“爆米花”样或散在的钙化，高分辨率的CT显 示更清晰，50%的肺错构瘤，其中的脂肪组织能被cT检出。(低CT值)。

4.气管镜和活体组织检查对肺周边部错构瘤无诊断意义。支气管内错构 瘤可行该项检查。

5.经皮肺穿刺活检，只有不适合手术治疗而又高度怀疑为错构瘤的患者 才进行。 治疗方案及原则

肺错构瘤如果诊断已明确，特别是有肺穿刺组织学诊断的根据，观察一 段时间而不进行手术是可以的。观察期间如果明显增大，则应立即行外科治疗。

如果诊断不明确，则应行切除术。因为：①不能除外肺癌、结核瘤或其他 良性肿瘤；②部分患者，特别是支气管内型者有明显的呼吸系统及全身症状； ③很多患者由于诊断不明确而有很大心理负担；④肺癌和肺错构瘤的关系尚未明 确。有抱到肺错构瘤患者患支气管肺癌(同时或异时)的机会是正常人的6.3 倍，两者有病因学的联系。

1.肿瘤摘除 肺周边部的错构瘤在肺实质内可以来回滑动，将其尽量推 到肺表面胸膜下，切开脏层胸膜和少许肺组织，很容易摘除肿瘤。切开的脏层 胸膜和肺组织用细线间断缝合。 28 临床诊疗指南胸外科分册

甚至肺叶切除。应避免行全肺切除。

3支气管切开、肿痛摘除或支气管成形支气管内错构瘤，若病变远端 的肺组纵正常，应施行这类手术。甭则，应行肺段或肺叶切除。 孙玉鹗张志庸李单青) 第四节肺动静脉瘘 【概述】

肺动脉分支与肺静脉之间存在一个或多个交通，部分血液不经过肺泡毛细 血管床而回到左心房称为肺动静脉瘘。此病可以单发，也可多发，多数以 性疾病存在．少数合并遗传性出血性毛细血管扩张症。

肺动静脉瘘的病因多为先天性：①胚胎时期，动、静脉丛之间间隔异常； ②输人动脉与输出静脉之间缺乏毛细血管袢：③由多支营养动脉和引流静脉形 成血管瘤。后天性少见．多与创伤、真菌和寄生虫感染等因素有关。

肺动静脉瘘的病理表现是显微镜下可见很多互相交通的血管腔隙。腔壁衬 有血管内皮。一些区域可发生透明性变和纤维化，另外一些区域则机化形成 血栓。

大小动静脉瘘均可自发性破裂形成局限性含铁血黄素沉着症。当有血栓形 成．合并细菌感染时，可导致血管内膜炎、肺脓肿和转移性脓肿。大量未经肺 毛细血管的血液直接流入肺静脉，造成右向左的分流。当分流量多于20％时， 患者可出现发绀、杵状指(趾)和红细胞增多症。 【临床表现】

1分流量少的肺动静脉瘘早期无症状和体征．多在胸部x线检查时偶然 发现。

2．初发症状是在运动后(婴儿在哭闹后)出现心悸、呼吸困难和发绀。 3．痿口大时，在瘘臼附近可以听到类似动脉导管未闭的连续性杂音，深 吸气时增强，呼气时减弱。

4．患者可有红细胞增多症和杵状指(趾)。

5．伴有脑缺氧、脑栓塞或脑脓肿时．患者常有头痛、眩晕、耳鸣、麻木 感、吞咽困难，甚至出现偏瘫、晕厥或抽搐。 6动静脉瘘破裂可出现咯血、血胸和休克。

7．如合并有遗传性出血性毛细血扩张症(HHT)，可反复出现鼻出血、 血尿和咯血。

第三章肺部疾病29 【诊断要点】

1化验检查 长期慢性缺氧町使红细胞、网织红细胞、血红蛋白升高， 血细胞比容亦升高。反复出血可导致患者贫血。

2 x线检查 血管瘤型肺动静脉瘘患者胸透可见局限性搏动性团块影， 阴影的大小随深呼吸而改变。块影边界清楚，呈分叶状，有条索影与肺门结构 连接，此为供血动脉和引流静脉。80％块影位于胸膜下的肺表而，下叶多于上 叶。弥漫性肺小动静脉瘘型患者胸部x线片仅表现为肺纹理重和弥漫性小片 状阴影。肺血管造影可以确诊。肺动静脉瘘50％～75蹦为单发，25％～50％ 为多发，8％～10％为双侧。

3胸部CT扫描和鍀肺扫描对诊断有很大帮助。 【治疗方案及原则】

有症状及诊断明确的单发病灶应行手术治疗。 (于长海张志庸李单青) 第五节肺隔离症 【概述】

在胚胎发育过程中，部分肺组织与正常肺组织隔离开来形成肺隔离症。 被隔离的肺组织与正常肺叶包在同一个脏层胸膜中称为叶内型肺隔离 症。隔离的肺组织有自己的脏层胸膜．则称叶外型肺隔离症。少数肺隔 离症与正常肺叶不通．大多数怖隔离症通过Kohn和(或)细支气管与正常肺 相通，但无呼吸功能，无炭末或有极少量炭末沉着。显微镜下可见柱状纤毛上 皮，不规则的支气管样结构，囊内含有黏膜。无论叶内型还是叶外型肺隔离症 都有异常的血管系统。动脉供应可来自胸主动脉、腹主动脉及其分支，静脉回 流入正常肺静脉是叶内型肺隔离症最常见的类型。叶外型可由体动脉供血，体 静脉回流。极少数由双重动脉供血和(或)双重静脉引流。个别病例则无动脉 供血也无静脉引流．仅靠局部小血管供血。约14％的肺隔离症合并有其他异 常畸形。

【临床表现】

1与支气管不相通的肺隔离症几乎全无症状，x线检查时偶可发现肺内 阴影。

2．肺隔离症一日与邻近肺叶相通，将导致感染而出现发热、胸痛、咳嗽、 咯血或血性脓痰。患侧呼吸音低并常有啰音。经抗生素治疗症状能暂时缓解， 30 临床诊疗指南胸外科分册 但常复发。 【诊断要点】

1．x线胸片常见肺下叶后基底段有不规则三角形、多边形或椭圆形阴影， 密度均匀，边缘锐利，长轴指向内后方。

2断层片可见肿块与膈肌之间有条索状阴影。 3．MRI和cT扫描可帮助诊断。

4．血管造影可证实此条索影中有异常血管。

5．不能做上述检查的新生儿和婴儿，可采用彩色多普勒超声帮助诊断。 合并感染的肺隔离症，周围有炎症，肿块中有囊腔，易误诊为肺囊肿或慢性肺 化脓症。

【治疗方案及原则】

1．有症状者或虽无症状，但肺内阴影难与肺癌和肺囊肿等疾病鉴别时， 都需要手术治疗。

2．多数肺隔离症是叶内型，叶内型肺隔离症可能仅累及一个肺段，但因 为炎症和肺段解剖上的困难，往往需要做肺叶切除术。 3．叶外型肺隔离症可以只做隔离肺组织切除。 4术中注意事项

(1)术前已明确诊断或已考虑到此病，手术中应提高警惕，入胸后先解 剖、结扎异常血管，可避免意外大出血。分离粘连时，操作要轻柔，探查要仔 细、全面，切忌在分离不清的情况下盲目钳夹和切断，防止异常血管断裂后回 缩至膈下或其他部位造成大出血。

(2)隔离肺血管变异较大，供血动脉管径和数目不一，有时隔离肺与食 管、胃肠道或肝脏有瘘管交通。术中应仔细解剖辨认和妥善处理。

(3)由主动脉发出到隔离肺的异常动脉往往缺少肌层，而具有较厚的弹力 层，血管壁脆而硬，极易退化变性，因此在结扎异常动脉时打结过松容易滑 脱，线结过紧容易割裂血管壁引起术中和术后出血，术者应掌握适度。 (于长海张志庸李单青) 第六节肺脓肿 【概述】

肺脓肿是由各种病原菌引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继 之坏死、液化，形成脓肿。 第三章肺部疾病31

病因和病理：肺脓肿的发生发展，首先要有病原菌的感染。在牙周病、深 睡、昏迷、癫痫发作、麻醉、过量饮酒的状态下，来自呼吸道和消化道的细菌 感染分泌物或呕吐物，被误吸到支气管和肺内，造成小支气管阻塞，在人体抵 抗力低下时，发展成肺脓肿。也有因肺梗死、肺创伤、坏死性肺炎、胸腔纵隔 感染扩散引起的肺脓肿。常见的病原菌是厌氧菌，如：类杆菌，梭形杆菌、葡 萄球菌，其次为有氧菌，如：假单胞菌，金黄色葡萄球菌、链球菌、流感嗜血 杆菌等。带有病原菌的吸人物在阻塞支气管远端后病原菌迅速繁殖，发生炎性 病变或肺不张，继而引起小血管栓塞和肺组织坏死及液化，形成肺脓肿。如抗 感染不彻底，或支气管引流不畅，经过急性期(一般为6周)和亚急性阶段 (一般为3个月)，逐渐转变为慢性肺脓肿。在急、慢性炎症反复发作的过程 中，受累的肺、支气管组织破坏和修复交错进行，使病情加重。

肺脓肿多为单发，周围有缔组织炎变及不同程度的纤维化。脓肿多在肺 的边缘部，常与一个或几个小支气管相通。引流通畅者，可有坏死恶臭的脓 痰排出，并形成空洞。在脓肿的晚期，可跨肺段或肺叶，形成多房的破坏性 病灶。发展快速者．可穿破脏层胸膜而产生张力性脓气胸或伴有支气管胸膜 瘘。肺脓肿的好发部位是上肺后段和下肺的背段，右侧较左侧多，最常见于 右下肺。

【临床表现】

1. 典型的肺脓肿有肺炎病史，患者有间断发热、体重下降、夜间出汗、 咳嗽。随后咳出脓痰，有时呼吸有恶臭味。其脓痰静置后可分为3层：上层为 唾液，中层为黏稠脓痰，下层为坏死组织沉渣。

2．慢性肺脓肿患者可出现缺氧和贫血，有的发生杵状指(趾)。

3．病程长者，患侧常有胸膜粘连，其中间有许多扩张的体循环血管，这 些血管在胸壁和肺之间形成交通的侧支循环，其特点是血流自压力高的胸壁血 管流向肺循环血管，分流量大时，在病变处胸壁可听到连续的或收缩期血管杂 音，称之为“胸膜粘连杂音”，但需要与肺动静脉瘘相鉴别。 【诊断要点】

1．胸部影像学检查肺脓肿的x线表现可因病期的不同阶段而异。早期 化脓性炎症阶段为大片浓密模糊阴影，边缘不清。进一步发展出现圆形或不规 则透亮区及液平面。这时一部分肺脓肿可因炎症吸收好转而消散，晟后残留少 许条索阴影而治愈。一部分发展为慢性肺脓肿，脓腔壁增厚．内壁不规则，断 层x线表现为有透亮区。CT和MRI检查可提供更清晰的图像。

2．纤维支气管镜检查有助于发现病因，吸出痰液查致病菌，排除支气管 内肿瘤。

32 临床诊疗指南胸外科分册 【治疔方案及原则】

1．内科治疗选择敏感药物抗炎和采取适当方法进行脓肿引流。早期积

极给予有效抗生素，使体温在3～10天下降至正常。抗生素总疗程6～8周， 直至临床症状完全消失。痰液较多者行体位排痰引流并使用化痰药物，雾化吸 人。治疗有效者，x线显示脓腔及贽眭病变完全消散，仅残留条索影。 2．外科治疗包括脓肿引流术和肺切除术。 (1)手术适应证

1)慢性肺脓肿经内科积极治疗，症状或肺部影像学检查未见改善。 2)病程超过3个月．仍有残留症状及肺部影像学检查为肺部厚壁空洞或 浸润性阴影。

3)反复大咯血病史。

4)不能排除癌肿引起者。 (2)手术禁忌证 1)心肺功能不全。

2)长期病变引起全身衰竭。 3)感染不能控制。 (3)术前准备

1)控制感染：术前1～4周内积极控制感染．包括：雾化吸人、敏感抗生 素应用、体位引流，要求术前每日痰量在30ml以下。

2)加强支持：术前纠正贫血、低蛋白血症，可适量应用凝血药物。 3)详细检查其他重要脏器。

4)对胸膜粘连严重者，术前应充分备血。 (4)手术方法及注意点

1)麻醉：以气管内双腔插管和静脉复合麻醉为宜，术中及时吸引。 2)切口选择：一般采用侧卧位后外侧切口，术野暴露较好。

3)根据病情行肺叶切除或全肺切除。粘连紧密处可行胸膜外剥离避免病 灶破损。在反复感染粘连严重、肺裂解剖不清时，为防止游离肺动脉时血管撕

裂大出血，可先游离近端肺动脉以策安全。术中发现病变范围超过术前肺部影 像学检查所示范围．切除范围适当放宽，避免通过炎症组织进行肺切除，以免 术后残留症状和引起支气管胸膜瘘、脓胸等并发症。

避免对有严重炎症反应的支气管残端进行缝合，支气管残端要短，血运良 好，缝合严密，可用胸膜或其他组织包埋。

术毕彻底冲洗胸腔，肺叶切除者充分游离余肺。术后根据术前痰细菌检查 或药敏应用抗生素。 第三章肺部疾瘸33 (5)并发症

术后主要并发症有支气管胸膜瘘、脓胸、余肺感染播散、食道瘘、胸内大 量渗血等。

(王云喜朱佰锁姜格宁) 第七节支气管扩张 【概述】

支气管扩张是亚段支气管异常永久性的扩张，其病因可分为先天性和后天 性两种。先天性支气管扩张最常见于囊性纤维化、低丙种球蛋白血症、Karta一 gener综合征(一种常染色体隐性遗传病，有右位心、支气管扩张及鼻窦炎)， 选择性免疫球蛋白A缺乏，α-1抗胰蛋白酶缺乏、先天性支气管软骨缺陷和肺 隔离症。后天性支气管扩张是细菌反复感染、支气管内肿瘤、异物的阻塞、支 气管外肿大淋巴结压迫(如中叶综合征)、结核瘢痕的牵引，以及后天的低丙 种球蛋白血症所引起。其中，细菌反复感染是主要的病因。所以，婴幼儿在流 行性感冒、麻疹、百日咳等之后并发肺炎，若久治不愈，可造成支气管扩张。 对婴幼儿的呼吸道感染和肺炎，应及时诊断和治疗以预防支气管扩张的发生。 感染引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加，造成部分阻塞。支气管周围 的淋巴结增大隆起压迫支气管，也是引起阻塞的一个因素。阻塞使分泌物排出 手足，又加重感染。反复感染导致支气管上皮脱落和增生。有的柱状上皮化生 为鳞状上皮，支气管内膜失去纤毛上皮的清除功能，进而管壁的弹力纤维和平 滑肌受损破坏，支气管软骨亦破坏而纤维化，支气管成为无弹性而扩大的纤维 管腔。管壁有新生血管形成，破裂后发生咯血甚至大咯血。再者，支气管扩张 常因分泌物排出受阻引起肺不张，从而影响通气和换气功能，动脉血气，甚至 心肺功能的改变。

依病理形态而言，支气管扩张可分为柱状、囊状和混合型三种。囊状支气 竺芝张主要是感染、异物阻塞或支气管狭窄造成，是外科治疗的主要对象。支 {管扩张的部位：左侧多于右侧，下叶多于上叶，最常见的是左下叶合并上叶 舌段和右下叶合并中叶，右中叶单发亦不少见。分布的范隧常与病因学相关， 例如：Kartagener综合征、低球蛋白血症和囊性纤维化者，所累及的区域一般 是弥散的和双侧的。结核性支气管扩张一般分布在上叶或者是下叶的背段。 【临床表现】

1.症状和体征咳嗽、咯黏液脓性痰，常持续数月或数年，有的甚至伴 34 临床诊疗指南胸外科分册

有咯血、呼吸困难、喘鸣和胸膜炎。

2．因反复发作慢性感染中毒，患者出现消瘦和营养不良。

3．需要注意的是，咯血量与支气管扩张的范围和严重程度常不一致，有 大咯血者，以前临床上可无明显症状。

4．体征与支气管扩张的部位、范围、轻重密切相关。病变轻而局限者可 无体征；感染较重者，可听到肺部有哮鸣音，管状呼吸音或哕音。长期患病 者，可有杵状指(趾)。 【诊断要点】 1_症状和体征。

2．x线胸片可见病变侧肺纹理增多、粗乱，有的可见囊状或柱状阴影 或不完全的肺不张，肺容积明显缩小。

3．支气管造影是支气管扩张定位和了解病变程度的有效方法，良好的 支气管造影可显示有病变的支气管为囊状扩张或柱状扩张或混合性扩张。其注 意之点是，咯血和脓痰较多时，应予治疗．待病情好转，即咯血停止及痰量减 少后，再行检查，如此造影效果更好些。婴幼儿检查时，一般需要全身麻醉， 但有发生窒息等的危险性，必要时应先行支气管镜吸痰。近年来，高分辨率 cT检查已基本取代支气管造影。

4 cT检查高分辨率的cT扫描图像能够显示支气管扩张，扩张支气管

周围的炎症。有病变的支气管向周围延伸而不逐渐变细，支气管腔扩大，管壁 增厚，肺周边仍可看到支气管。

5纤维支气管镜检查对于咯血者更为重要。在咯血未完全停止时，有 助于定位出血部位。除此之外，还可发现支气管内异物，肿瘤和其他。

6．食管钡剂造影或食管镜检查 以除外右下肺支气管扩张合并食管支气 管瘘的存在。

【治疗方案及原则】

1．内科治疗支气管扩张急性感染时需应用抗生素治疗。一般应选用对

培养细菌敏感的抗生素。铜绿假单胞菌和厌氧菌是支气管扩张继发感染的常见 病原体，但是在获得痰细菌培养结果之前，经验性抗菌治疗应覆盖假单胞菌。 故在严重感染时，常用抗假单胞争内酰胺类联合大环内酯类或睦诺酮类，亦可 试用抗假单胞菌活性较强的喹诺酮类(如环丙沙星)联合大环内酯类，必要时 再联用氨基糖苷类。厌氧菌可选用克林霉素或甲硝唑。对于痰量较多者，使用 祛痰剂，雾化吸人及体位引流，保持呼吸道通畅。正确有效的体位引流比抗生 素治疗更为重要。方法是病肺处于高位，其引流支气管开口向下，进行深呼吸 和咳嗽，使痰液顺支气管引流至气管而咳出。如病变在下叶者，应取俯卧、前 幕三章肺部疾痛35

胸靠床沿，两手撑地，头向下，叩背咳嗽，使痰液排出。若病变在上叶，则采 取坐位或其他适当姿势，以利引流。若痰液黏稠，可经支气管镜注人生理盐水 稀释冲洗，吸出痰液并注入抗菌药物。大咯血者可做支气管动脉栓塞治疗。 2．外科治疗经药物治疗不易控制的支气管扩张，或有反复感染，或有 大咯血，病变范同局限者应做相应的肺段或肺叶切除。 (王云喜朱佰锁姜格宁) 第八节肺结核 【概述】

肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病。它初次感染是经过淋巴管 道系统，也可以发生血性播散。再度感染主要是支气管播散。随着浸润性病灶 的发展，局部可以转归成三种类型的病灶：第一类病灶为干酪性坏死，空洞形 成；第二类病灶为支气管结核形成，造成张力空洞、支气管狭窄、肺不张、结 核性支气管扩张、支气管肉芽肿和肺大泡等后果；第三类病灶为肺毁损，部分

患者可造成肺纤维化、胸膜炎、结核性脓胸、肺泡破裂、自发性气胸、结核性 支气管胸膜瘘等后果。其病理生理改变可以造成性通气功能障碍(如胸膜 增厚)、阻塞性通气功能障碍(如气管狭窄)、弥散功能障碍(如有肺泡毛细血 管破坏时)，动静脉分流及引起肺源性心脏病。

临床上肺结核主要分为以下六种类型：原发性肺结核、血行播散型肺结 核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎及肺结核球。 【临床表现】

1．初次感染肺结核多见于儿童及青少年，农村多于城市。

2大多数原发感染者无任何症状．有时可有短暂的低烧，往往被误认为 上呼吸道感染。

3．急性感染中毒期间可出现寒战、高热及呼吸困难，少部分患者还可出 现疮疹性角膜结膜炎，Pancet性关节炎和结节性红斑等变态反应性并发症。 4．慢性结核中毒性患者可出现午后低热、盗汗、刺激性咳嗽、咯脓血痰、 食欲缺乏、发育不良、消瘦及晚期恶病质表现。

5结核性肿大淋巴结可压迫气管、食管、大血管、喉返神经而出现相关 部位的压迫症状。 【诊断要点】

1．特殊的临床表现和体征。 36 临床谚疗指南胸外科分册

2血沉增高。部分患者有贫血、白细胞增高。 3．痰液中可找到抗酸杆菌。

4．抗结核抗体及结明试验多呈阳性，结核菌素试验阳性或弱阳性。 5．x线胸片病灶多位于右上肺尖后段及下肺的背段，可为局限性病变， 也可为弥漫性病灶。部分患者有胸水出现。

6．胸部cT病灶为中等密度，有空洞或钙化形成。结核球者可有卫星灶 形成，局部肺组织还可以形成纤维化。

7支气管镜穿刺活检、浅表淋巴结穿刺活检、经皮胸膜或肺组织穿刺活 检、cT引导下穿刺活检及胸腔镜下活检术均有利于明确诊断。 【治疗方法及原则】

1．内科治疗近年来，由于科学技术的发展，出现了一些新的抗结核药 物，加上各种药物的合理应用，可使绝大多数结核病患者的病情得到有效的控 制．若经过科学、系统的药物综合治疗，大多数患者还可以痊愈。所选择的药 物方案由结核类型和疾病分期所决定。

2．外科治疗在接受系统的抗结核治疗的患者中，还存在部分患者对抗 结核药物的耐药或身体无法承受系统的抗结核化疗以及多种原因造成病灶的不 可逆情况，他们还需要接受外科手术治疗。手术类型因病情而定，包括结核病 灶切除术、胸膜局部剥脱术、肺楔型切除术、肺段、肺叶或全肺切除术以及胸 廓成形术等。 【概述】

第九节肺包虫病 (王云喜姜格宁)

肺包虫囊肿病或肺棘球蚴病，是细粒棘球绦虫幼虫在肺部寄生引起的疾 病，是牧区很常见的一种人畜共患的肺部寄生虫病。细粒棘球绦虫的终宿主是 犬类动物，成虫寄生在犬的小肠内，虫卵随粪便排出，污染食物。其虫卵被人

或中间宿主吞食或吸人后，在十二指肠内经消化液的作用，六钩坳脱壳而出， 侵入肠壁毛细血管和小静脉，经门脉系统流人肝脏。大多数幼虫寄生在肝内， 形成肝包虫囊肿；部分幼虫通过肝脏经下腔静脉进入小循环，在肺部形成肺包 虫囊肿；肺包虫囊肿约80％为周边型，而靠近支气管的中心型较少见。通常 右肺多于左肺，下叶多于上叶，右肺下叶最多见。肺包虫囊肿常是单发，多发 囊肿占15％～25％。由于肺组织较松软，血液循环丰富及胸腔负压等因素， 因此肺包虫囊肿增长速度较肝、肾等包虫囊肿快，每年平均增大2～6cm。肺 第三章肺部疾病37

包虫囊肿的病理变化主要是巨大囊肿机械性压迫肺组织，影响呼吸功能，使周 围肺组织萎陷、纤维化。当囊肿直径大于5cm时便可出现支气管受压、移位 或管腔狭窄。囊肿巨大可出现肺不张、肺淤血或阻塞性肺炎。肺包虫囊肿最常 见的并发症为囊肿破裂和继发感染。一般直径超过6cm的囊肿容易发生破裂， 破人支气管者约90％，破入胸腔可形成继发性胸膜包虫囊肿。少数可穿人心 包、大血管、椎管或经胸壁破出体外。包虫囊液中含有多种抗原，一旦破裂， 囊液漏入胸膜腔时可产生不同程度的过敏反应，严重者可造成休克死亡。因此 疑为包虫病时应禁忌行诊断性胸腔穿刺。 【临床表现】

1．肺包虫病的临床表现主要取决于囊肿部位、体积的大小及囊肿的完整 性。早期囊肿较小，常无症状，多在常规体检时发现。随着包虫囊肿增大，可 出现干咳、胸闷、胸痛等刺激或压迫症状，有时少量咯血或发热。巨大囊肿压 迫肺脏可出现呼吸困难，极少数患者可出现上腔静脉综合征和肺上沟瘤的症 状。多数患者无明显阳性体征，较大囊肿可引起患侧呼吸运动减弱，局部叩诊 浊音，呼吸音降低等。病程长者可有杵状指。

2．包虫囊肿破裂时，常破入支气管．引起剧烈呛咳、胸痛，咯出大量水 样或粉皮状物，并可发生过敏反应，重者可出现过敏性休克，甚至死亡。破入 胸腔可发生液气胸，出现发热、剧烈胸痛、过敏反应，有的可形成脓胸和继发 性包虫囊肿。少数破人心包、大血管者常引起猝死。

3．肺包虫囊肿破裂后合并感染者，可出现发热、胸痛、咳嗽、脓痰、咯 血等酷似肺炎或肺脓肿的症状。 【诊断要点】 1．症状和体征。

2．胸部x线片及cT检查 此乃诊断肺包虫囊肿的主要方法。囊肿未破

时，典型的影像是单发或多发的边缘整齐、界限清晰、密度均匀、圆形或类圆 形或分叶状阴影。囊肿破人支气管后，可表现为“新月征”、“双弓征”、“水上 泽莲”、含气囊肿、空洞等影像。透视下可见“包虫囊肿呼吸征”。

3．包虫皮内过敏试验、补体结合试验、间接血凝试验等检查可帮助明确 诊断。

【治疗方案及原则】

确诊后应早期手术治疗，术式有全囊切除术，内囊穿刺摘除术、内囊完整 摘除术及肺叶切除术等。对于肺功能甚差不能手术或手术中包虫破裂防止复发 者，应进行药物治疗。 (李乃斌姜格宁)

38 临床诊疗指南胸外科分册 第十节肺大泡和肺气肿

一、肺大泡 【概述】

肺大泡的发生率仅次于肺气肿并与肺气肿相关，病理上肺大泡为直径超过 1厘米的含气空腔，壁由脏层胸膜、结缔组织构成并被血管分开。肺大泡性肺 疾病的传统观点是认为肺大泡和邻近气道之间存在一个交通括瓣机制，随着肺 大泡内压力增高，肺大泡越来越大，导致邻近肺组织受压塌陷。20世纪90年 代有人通过动态cT、肺大泡内气体压力检测及生理学测试，证明肺大泡周围 的肺组织比肺大泡本身适应性更差，以致组织内压力超过肺大泡内的压力。在 同样胸内负压下肺大泡总是比周围的肺组织先膨胀，从而导致了大泡周围肺组 织的不断损坏和肺大泡进一步扩大。20世纪60年代有人曾将肺大泡分为三种 类型：I型为少量肺组织膨胀并有一狭颈，界限清楚；Ⅱ型为浅表且基底较 宽，腔内常见组织间隔并靠近基底部；Ⅲ型为轻度膨胀但肺容积较大。此后， 许多作者又根据肺实质内有无阻塞性病变而又提出了更具实用性的分类：I 型：肺大泡常位于肺尖，界限清楚，其下肺实质大部分正常，巨大的肺大泡可 占据一侧胸腔的一半，但患者可无症状且肺功能可接近正常，属间隔旁型肺气 肿的一种。Ⅱ型；肺大泡常为双侧、弥漫或多发性，界限不清楚，其大小程度 变化很大，临床症状取决于肺大泡的大小和肺气肿的严重程度，属于全小叶型 肺气肿的局部早期病变。部分含液平的肺大泡常伴随大泡及其周围组织的 感染。

【临床表现】

1．肺大泡患者大多无症状，多在胸部x线检查时发现。 2肺大泡逐渐增大可出现气短。

3若肺大泡突然增大或出现气胸则会引起呼吸困难，如果继发感染则有 咳嗽，咳痰等症状。

4．与肺大泡相关的其他并发症还有：胸顶肺大泡一颈部疝；肺大泡壁血管 受侵蚀破裂而造成咯血；但均不常见。 【诊断要点】

1．胸部x线及cT检查是发现、确诊肺大泡最常用的方法。

2．肺功能检查对于患者整体呼吸功能的评价以及外科治疗的指征均有指 导意义。

第三章肺部疾病39 【治疗方案及原则】

l无症状的肺大泡无需特殊治疗。

2巨大型肺大泡(容积占据胸腔容积1／3～1／2)、大泡压迫较多的功能性 肺组织或无功能性肺组织范围呈进行性扩大；或合并反复气胸、感染、咯血， 甚至伴有细支气管胸膜瘘者则需手术治疗。 二、弥漫性肺气肿 【概述】

肺气肿的病理包括：小气道阻塞性改变及肺泡管、肺泡壁的破坏，并逐渐 造成通气功能永久性损害；由于肺内气体过多，肺泡毛细血管面积、微循环血 量减少，亦造成交换功能下降。肺气肿的解剖学分类：①小叶型肺气肿： 发生于接近肺泡的呼吸性细支气管部位，常由吸烟引起，最常发生于上肺。 ②全小叶型肺气肿：肺泡呈均匀性破坏，cT和肺血管造影显示肺边缘血管减 少，弥散功能低下，括动时动脉氧饱和度降低，一般发生于全肺，与a，糜蛋

白酶缺乏有关。③间隔旁型肺气肿：发生于胸膜下肺泡，微小的破坏逐渐融合 成大的空腔并有可能形成胸膜下巨大的大泡，常常引起自发性气胸，但界限清 楚且手术效果好。④不规则型肺气肿：空腔扩大常同时伴有纤维化，临床症状 少，常见于纤维空洞型肺结核或慢性弥漫性炎症病变，如肺肉瘤病、肉芽肿性 尘肺、蜂巢肺等。

正常情况下，肺膨胀弹力传递到柔软的细支气管，放射状牵引力使之持续 开放。肺气肿的患者，肺失去了这种弹性力，使支气管开放的力量也受到损 害，因而产生了小气道的阻塞。通过肺减容术，可以部分恢复作用于支气管的 牵引力，从而减轻气道阻塞，减轻呼吸困难。此外，通过肺减容术，减少胸廓 内容积，而使膈肌处于较高的位置，亦使呼吸肌的功能得以改善。cooper (1995)通过胸骨正中切口对20名患者进行双侧肺减容手术，几乎所有患者均 可改善呼吸功能，提高生活质量。 【临床表现】

1弥漫性肺气肿患者临床症状发展十分缓慢，而小气道病理性改变及损 害达到一定程度时，患者则出现咳嗽、咳痰、气喘。

2．胸部呈桶状样改变，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，呼气音明显延长。 3．往往反复合并感染。 【诊断要点】

I．胸部x线及cT摄片检查是确诊弥漫性肺气肿最常用、有效的方法。 2．肺功能检查、血气分析、放射性核素灌注肺显像检查对于患者整体呼 40 临床诊疗指南胸外科分册

吸功能的评价以及外科治疗的指征均有指导意义。 【治疗方案及原则】

大多数弥漫性肺气肿患者的治疗仍以内科治疗为主；只有5％～lO％的患 者经过仔细、周密的检查及充分的术前准备，最后可以接受肺减容手术。 第十一节肺真菌病 (陈钢姜格宁) 【概述】

真菌种类很多，广泛存在于自然界中，约有50余种可以对人体致病，其 中20余种可以引起全身感染。深部真菌感染以吸人为主要途径，肺部为最容 易发病的脏器。该菌为肺部感染的主要病原苗之一。近年来，由于广谱抗生 素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制药的广泛应用，使机体免疫功能受抑制， 真菌繁殖的机会增多，从而导致肺真菌病的发生。据Hart统计，19～1967 年间肺部真菌感染发病率比1960～1963年间增加了4倍。我国有作者统计20 余年尸检资料，肺部真菌病的发病率增长了35．7倍，75％以上的真菌感染患 者是继发于严重疾病的末期，如白血病、恶性肿瘤、艾滋病、严重感染及器官 移植后。常见的肺真菌病有：肺组织胞浆菌病、肺球孢子菌病、肺隐球菌病、 肺曲霉菌病、肺念珠菌病、肺毛霉菌病等。肺真菌的感染途径有：①原发性感 染：包括内源性感染，即在正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌，如放射线菌、 念珠菌，由于机体免疫功能低下而侵入肺部引起感染；外源性感染，即吸人带 有真菌孢子的粉尘而致病，如隐球菌、曲霉菌和白霉菌感染等；②继发性感 染：由体内其他部位的真菌感染经血液或淋巴系统播散至肺，或邻近脏器的真 菌感染直接蔓延到肺部。肺真菌侵入肺后产生炎症改变，基本病理变化是凝固 性坏死，细胞浸润和化脓，慢性感染可有肺纤维化或肉芽肿形成。肺部真菌可

经血液或淋巴途径播散至全身各处，引起相应部位的真菌病。 【临床表现】

1．肺真菌病常缺少特征性表现。可为过敏反应、急性炎症、化脓性病变 或慢性肉芽肿的表现。发病后大部分患者无症状或仅有轻微的不适，急性感染 期重症患者可有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，严重者可出现高热、消瘦、 恶病质。

2．肺组织胞浆菌病的纵隔肉芽肿型，能引起纵隔淋巴结强烈的肉芽肿性 纤维反应，造成上腔静脉压迫、支气管狭窄、中叶综合征等症状。 第三章肺部疾病41

3．肺球孢子菌病可伴发肺外表现，早期有10％的患者有皮肤损伤(红斑、 疹块)和轻微的关节炎表现，称为沙漠风湿病。

4肺毛霉菌病临床极为少见，其病理改变以出血、组织坏死为主。常导 致致死性大咯血。 【诊断要点】 1．症状和体征。

2．胸部x线片早期表现为肺内斑点状、结节状、云絮状阴影；晚期表 现为肺内孤立或多发性纤维结节性病灶、肺空洞，有的可合并气胸和脓胸。 3．深部痰液真菌培养阳性或肺组织穿刺活检找到病原菌即可诊断。 【治疗方案及原则】

大多数早期肺真菌病患者，经过正规的抗真菌药物治疗即可治愈。对于已 形成肺脓肿、空洞、球形病灶、肉芽肿、支气管结石等慢性期患者或大咯血， 药物治疗无效者，在抗真菌药物治疗的同时应施行手术治疗，手术后继续抗真 菌治疗2周。 (李乃斌姜格宁) 第四章气管疾病 第一节气管癌 【概述】

原发性气管癌发病率较低，以成人多见，仅占呼吸系统恶性肿瘤0.2％以 下。在所有恶性肿瘤的死亡病例中，气管癌不足0.1％，多为鳞状上皮细胞 癌、囊腺癌、类癌、腺癌及小细胞癌。其他较为少见的气管恶性肿瘤还有恶性 纤维瘤、黏膜表皮癌、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤和浆细胞瘤等。继发性气管癌多 由甲状腺癌、喉癌、食管癌、肺癌、纵隔恶性肿瘤等直接侵犯所致，乳腺癌、 黑色素瘤、鼻咽癌等亦可转移到气管。 一、原发性气管癌

1．气管鳞癌多发生于气管下1／3段的后壁，容易引起局部淋巴结肿大 和累及邻近食管及其他器官。男性发病率是女性的4倍，占整个原发性气管恶 性肿瘤的50％。约33％的患者出现颈淋巴结肿大和纵隔受累，2／3的患者可 手术切除，1／3的患者因肿瘤过大、切除后气管长度不够重建或侵犯纵隔器官 而不能手术。手术治疗的预后与手术时机、有无淋巴结转移、切缘有无癌组织 残留等因素有关。由于气管属半软骨、半纤维膜结构，无伸缩性和代用品，其 切除长度往往受限。因此，既要做到安全重建，又要切除彻底比较困难。 Grillo和Regnard报道切缘阳性率分别达23％和26％，术后辅加放疔，较单 纯手术可提高生存时间3倍，平均存活34个月，3年存活率达27％，5～10 年存活率可达13％。

2气管囊腺癌与气管鳞癌相比，气管囊腺癌好发于气管上1／3段。生 长缓慢、病程较长、肿瘤沿黏膜下潜行浸涡，这一病理特点往往造成切缘阳 性，术后复发。但是，由于其生长缓慢，即使复发，仍能存活较长的时间。另 一个特点是虽很少引起淋巴结肿大，但易转移到肺和其他脏器，而且预后并不 取决于切缘是否阳性。因此，术中肉眼切除干净，而病理报告仍为阳性却又不 允许做更多切除时，切不可一味追求切缘阴性，切除过多会造成气管缺损、吻 42

第四章气管疾病43

合口张力过大，影响愈合。如能够做到安全吻合、切缘干净，则会取得更为满 意的效果。气管囊腺癌的远期疗效明显优于鳞癌，平均存活时间为118个月， 3年存活率达71％，5～10年存活率可达51％～73％。

3．气管类癌类癌是气管常见的恶性肿瘤之一，可分为典型和非典型两种。 前者类似良性肿瘤，外侵轻微；后者潜在恶性，常外侵穿透气管壁，并有淋巴 结转移。因此，应当积极手术．并尽可能切除彻底，术后可不需其他辅助治疗。 4气管腺癌不包括来自肺、支气管的腺癌向上蔓延累及气管者，气管 腺癌约占原发性气管癌的10％。由于腺癌容易直接侵入纵隔、扩散至区域淋 巴结，并血行转移至远处，预后相对较差。故应在条件许可的情况下，尽可能 做根治性切除术。

5气管小细胞癌发生于气管的小细胞癌较发生于肺者少见，其病程短、 症状突出、预后差。如果病变局限于气管的一段，并且无全身远处转移，采用 足够范围的切除，缓解气道梗阻后，辅以全身化疗及局部放疗，亦可取得较为 满意的效果。 【临床表现】

1．当癌肿生长占据不到气管腔的l／3时，就会出现刺激性咳嗽、活动后 气短、呼吸困难。由于气道狭窄，常有哮喘样发作。因此，容易误诊为支气管 哮喘而延误治疗。约20％的气管鳞癌患者有咯血；上段气管癌可侵犯、压迫 喉返神经出现声音嘶哑，下段气管癌累及主支气管时，常有反复发作的单侧或 双侧阻塞性肺炎；肿瘤较大压迫或侵及食管时可有吞咽困难。一般气管鳞癌从 出现症状到确诊约4个月，囊腺癌约为12个月，腺癌和小细胞癌介于前两者 之问．类癌则需时间较长，近29％的患者到发生急性呼吸道梗阻时才就诊。 由于肿瘤阻塞管腔，约23％的患者有潜在窒息的危险而威胁生命。

2．胸部听诊深吸气时可闻及哮鸣音，而支气管哮喘恰恰是在呼气期，此 为两者鉴别的要点之一。当气管阻塞严重时。呈端坐呼吸，靠近患者不用昕诊 器就可听到喘鸣。注意仔细检查颈部及锁骨上窝，有无肿大的淋巴结。 【诊断要点】 1．症状和体征。

2．胸部、颈部x线平片及气管分层摄像虽然只能显示气管腔内肿瘤的轮 廓，但能分辨肿瘤与气管壁及纵隔淋巴结的关系。薄层cT扫描不仅可清楚显 示气管内肿瘤的大小，而且可以清楚显示食管、上腔静脉是否受侵，另外还可 以利用重建技术测量肿瘤的直径以及受侵气管的长度，根据其轮廓、大小、光 滑度判断出病变的性质。圆而光滑、小于2cm、有钙化者多为良性；反之肿瘤 较大而不规则、外侵明显、与相邻器官界限不清者多为恶性。磁共振显像 44临床诊疗指南胸外科分册

(MRI)可从三维空问较为精确地显示肿瘤和所在气管的长度、管腔的大小、

与管壁外相邻血管、组织结构的关系。若考虑到食管受侵时，应行食管造影或 食管镜检查。

3．纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查在气管肿瘤的诊断和治疗中具有 十分重要的作用。由于镜身纤细和柔软的活动度，在直视下可观察到肿瘤的位 置、大小、范围以及肿瘤基底部的宽窄。电子纤维气管镜光源清晰、图像清楚， 除了操作者从镜孔观察外，还可通过监视器荧光屏使更多的人看到镜下改变， 并可同时录像、打印出病变的彩色图像。更为重要的是可同时获取组织学诊断。 值得强调的是术者最好亲自参加，准确观测双侧声带活动度，记录肿瘤上下缘 距声门、隆嵴以及基底部的长度，以便制定出精确的麻醉、手术方案。 【治疗方法及原则】

原发性气管癌一经诊断，只要估计肿瘤能够切除，均应手术。化疗对气管 癌几乎无效，放疗虽对部分患者可暂时缓解呼吸困难，但容易复发，且有促进 转移之虑。所以只适宜于那些已经不能切除，以及重建术后残端阳性的患者。 对于病变范围较大、呼吸道梗阻严重不能切除的患者，则应设法缓解气道梗 阻，包括先行气管切开、腔内置人T形管或金属支架，再酌情行放疗或化疗。 二、继发性气管癌

1·喉癌侵犯气管喉癌向下延伸可直接侵犯气管上段。因此，临床有时很 难将两者严格区分开来。其多为鳞癌，突人管腔，引起呼吸困难。部分患者发 生于喉癌术后，因此需行全身检查了解其他部位有无转移后，制定治疗方案。 2·甲状腺癌侵犯气管临床约21％的原发性甲状腺癌可直接侵犯气管， 还有部分是由于甲状腺癌术后复发使气管受累。多侵犯气管前壁，尚未突入管 腔者，患者仅有轻度压迫及咽喉部不适感。肿瘤一旦突人管腔，即出现刺激性 咳嗽、气短、喘鸣、呼吸困难等症状。复发性甲状腺癌累及气管后，容易引起 气管内出血发生窒息。

3·食管癌侵及气管颈段及胸上段食管癌常可直接或由于肿大淋巴结侵 蚀气管、支气管膜部，不仅可引起咳嗽、呼吸困难，而且可造成食管气管瘘。 临床由食管癌直接穿人气管者较少，而因放疗引起食管气管瘘者比较常见。一 旦发生，食物、唾液以及胃内反流物会经瘘口大量进入气管和肺内，引起严重 而难以控制的肺内感染或窒息。因此，对于胸中、上段及颈段中晚期食管癌， 应行气管镜检查，了解气管是否受累。镜下可见：①黏膜完整，肿瘤外压； ②肿瘤侵人管腔少许，黏膜破坏．表面糜烂，刺激性咳嗽，有血痰；③肿瘤占 据不到管腔1／3，呈菜花状；④肿瘤凸入超过管腔1／3，分泌物淤积；⑤形成 第四章 气管疾病45

食管气管瘘者，可见两管腔相通的瘘口，并有口腔、胃内容物进入。

4．支气管肺癌累及气管支气管肺癌可沿支气管向上蔓延累及隆嵴及气管 下段，或由于纵隔、隆嵴下肿大淋巴结直接侵蚀，使原发病变成为晚期。因为 需要切除的范围较大，重建困难，致使许多患者失去手术机会。但近年由于麻 醉和手术技巧的提高，对于尚未发生远处转移的病例，仍可选择性行肺、气 管、隆嵴切除成形或重建术，术后辅以放、化疗，亦可取得较为满意的疗效。 【临床表现】

1.继发性气管癌，都有刺激性咳嗽、气短、呼吸困难。若喉返神经受累 时往往有声嘶、饮水呛咳；气管内肿瘤表面有糜烂时有咯血；肿瘤凸入管腔较 多时会发生气道梗阻，出现肺部感染，脓痰、发热等；影响到食管时，会有下 咽困难。

2．喉癌、甲状腺癌者，颈部可能触及包块和肿大淋巴结；气道梗阻严重 者大多不能平卧、端坐呼吸、发绀，可闻及哮鸣音，肺不张时患侧呼吸音消 失；食管癌侵及气管者，多数营养较差、消瘦，合并食管气管瘘时，饮水呛 咳、黄痰混有食物残渣。 【诊断要点】

1．既往史、症状和体征。

2． x线、cT、MRI检查同原发性气管癌。

3．内镜检查应包括纤维支气管镜和食管镜检查，其作用和方法与原发 性气管癌相同。

4．对于疑有气管食管瘘的患者，口服美蓝液，可见痰中有蓝染。 【治疗方法及原则】

与原发性气管癌治疗原则不同的是：继发性气管癌必须根据气管外原发肿 瘤控制的状况、有无其他部位转移以及气道梗阻的程度来制定治疗方案。治疗 原则主要是在缓解呼吸困难的基础上，控制原发和继发病变。因此，选择姑息 性治疗的机会远远大于原发性气管肿瘤。

对于喉窟墁犯气管者，应根据喉癌病变以及是否保留说话功能，确定手术 切除范围。一般在喉切除的同时，选择气管节段切除，术后给予适当放、化 疗，效果良好。切除范围较大时，需行永久性气管造口术。如局部有复发，必 要时可再次手术切除。

甲状腺癌侵犯气管常引起高位气道梗阻，可先行低位气管切开，缓解症 状、赢得时间，然后酌情行甲状腺癌根治、气管切除，术后进行放疗。部分患 者可取得长期生存的效果。

食管癌侵及气管者，若病变均较局限、年纪较轻、全身情况可以耐受者， 46临床诊疗指南胸外科分册

可同期将食管气管病变一并切除，分别进行气管和消化道重建。如果已经形成 食管气管瘘者，必须隔离消化道与呼吸道。常用措施包括：停止经口进食及下 咽唾液、抗感染，同时行胃造瘘或鼻饲支持营养；亦可试用食管或气管内置入 带膜支架，再酌情放疗或化疗。

支气管肺癌累及气管者，应根据病变范围、组织学类型以及远处有无转移 来确定。若能切除并重建者，可行肺、气管、隆突切除成形或重建术．术后辅 以放、化疗。估计切除有困难者，术前可适当先行放疗或化疗，使病变范围缩 小后再行手术。 第二节气管良性狭窄 (王云杰)

【概述】

良性气管狭窄是指由于良性病变所致的气管腔缩窄、变小。常见的原因有 气管先天发育不良、创伤、感染、良性肿瘤以及其他非特异性气管外病变等。 虽然病变性质为良性，但其病变的范围、复杂程度以及处理的难度有时会超过 气管恶性肿瘤，而且其临床效果往往很难预料。因此对于此类病变必须要有清 楚的认识，应予高度重视。由于病因不同，所引起的病理改变，处理方法亦不 相同。

一、先天性原发性气管狭窄

多见于儿童，根据狭窄的形态，先天性气管狭窄可分为短段、全段和漏斗 状狭窄。按其狭窄的程度可分为：轻度：狭窄部管腔较正常缩小1／3，患儿哭

闹、活动后可出现呼吸困难、哮鸣及发绀。中度：狭窄部管腔尚大予正常的 l／2，静止时即有呼吸困难、哮喘、发绀。重度：狭窄的管腔不到正常的l／2， 存在严重的呼吸困难、缺氧和发绀，此类患儿多数于出生后早期夭折。 【临床表现】

1．病儿的症状和体征因狭窄的类型和程度而定。轻者患儿哭闹、进食、 活动时可出现呼吸困难、哮鸣；中度者在静止时即有呼吸困难、哮喘、发绀； 重度者出生后即有严重缺氧和发绀。

2．体检时听诊时可闻及哮鸣音，严重者不用听诊器就可听到喘鸣。 【诊断要点】 1．症状和体征。 第四章气管疾病47

2．优质的胸部x线平片就可显示出气管有无狭窄，为进一步明确诊断、 了解狭窄的程度和范围，行CT及幼儿超细纤维支气管镜检查是必要的。 【治疗方法及原则】

先天性气管狭窄的治疗应根据狭窄的类型、程度和症状来决定。轻度狭窄 的患儿3岁以后，予以手术矫正，成功率高、效果良好；中度狭窄者，如为全 段狭窄，在婴幼期很难耐受复杂的气管成形手术，多数夭折；若为短段或漏斗 状狭窄，症状突出，确诊后应积极行袖式切除狭窄部，重建呼吸道，但手术死 亡率较高；如若症状较轻者、病情稳定，到儿童期再择期手术。 二、血管环压迫

是外压性气管狭窄中最常见的一种。由于主动脉、无名主动脉、肺动脉、 锁骨下动脉尊大血管先天发育异常和畸形，在解剖上形成类环状结构，对气管 或食管造成束缚和压追，引起呼吸及下咽困难。血管环压迫包括：①双主动脉 弓：升主动脉发出两个弓，围绕气管和食管向后下再汇入降主动脉，颈动脉和 锁骨下动脉分别从两弓发出，这样所形成的血管环紧紧束缚气管、食管，出现 压迫症状。②右位主动脉弓：正常情况下主动脉弓自右向左行走于气管、食管 的前方，而转位的右位主动脉弓则绕过气管、食管的后方，同时伴有无名动脉、 锁骨下动脉反向分支和动脉导管韧带使气管、食管夹于中间而受压，尤其是在 吞咽时为甚。③肺动脉“吊带”样血管环：左肺动脉自右肺动脉干发出，穿过 食管、气管之间，包绕气管远端或右主支气管，形成所谓“吊带”样血管环束 缚气管或主支气管。④无名动脉压迫综合征：该类变异虽然主动脉弓仍在左侧， 但无名动脉发出的部位偏于左后上方，使气管前壁受压，从而出现压迫症状。 ⑤右位锁骨下动脉：从主动脉发出的异常右锁骨下动脉，经食管后上行到右上 肢，与主动脉弓形成夹角可引起气管、食管受压。但并非有此结构异常者都会出 现症状，实际临床上只有约0．5％的患儿发生右锁骨下动脉瘤样扩张后才有症状。 【临床表现】

1．血管环压迫引起呼吸道症状而就诊者，多见于婴幼儿。出生后1个月 内就会有喘鸣、气急、咳嗽时发出尖叫或呈犬吠样。轻微的感冒就会引起患儿 严重的呼吸困难、窘迫，部分患儿常伴有进食缓慢、下咽困难，进食时会发生 气短、缺氧，通常以过伸颈部来缓解呼吸困难。其症状的轻重与受压的程度成 止比。

2．查体时可见患儿有呼吸困难、缺氧的表现，如发绀、气急、心率快等， 听诊可闻及哮鸣音，部分患儿在胸前区可闻及异常的血液流动杂音，血气分析 48临床诊疗指南胸外科分册

【诊断要点】

1．病史、症状与体征。

2．胸部x线体层片能够显示主动脉与气管的关系，cT可清晰显示主动 脉弓、锁骨下动脉、无名动脉等大血管的异常走行；MRI利用血管流空原理， 从三维结构清楚显示出各大血管走行及其与气管的解剖关系。 3食管造影可见食管在一侧或两侧受压改变。

4心脏B超可以确定异常血管走行、血流方向、流量大小以及合并其他 畸形等。

5．纤维支气管镜可见气管腔有外压的改变。 【治疗方法及原则】

血管环压迫不仅引起呼吸困难，而且多伴有下咽不畅，部分患儿还合并有 其他心脏畸形，如肺动脉缺如、室间隔缺损、Fallot四联症、大动脉转位等。 由于压迫引起气管黏膜水肿，即使轻微的上呼吸道感染，都会导致病儿严重缺 氧，甚至夭折。因此，一旦确诊，应积极行矫正手术。对于双主动脉弓者需切 断较细的一个支弓和动脉导管韧带；右位主动脉弓合并左动脉导管韧带者只需 切断动脉导管韧带即可解除气管压迫；无名动脉压迫综合征一般采用带垫缝合 将无名动脉压悬吊于胸骨后壁，或切断无名动脉再移植于升主动脉均可；肺动 脉“吊带”样血管环需将包绕气管的左肺动脉自其发出部切断，然后再经气管 前移植到肺动脉干上。 三、气管良性肿瘤

气管良性肿瘤是引起气管梗阻导致呼吸困难最常见的原因。儿童较成人多 见，好发于气管上段的膜部，以纤维瘤、乳头状瘤、血管瘤最为多见。常见的 气管良性肿瘤如下表4—1：

第四章气管疾病49 【临床表现】

1气管良性肿瘤与恶性肿瘤只是病变性质、预后不同，其临床表现几乎

无区别，均表现为呼吸道梗阻的症状。但由于肿瘤生长缓慢，病程较长，一般 在肿瘤占据气管腔的1／3时出现持续的刺激性咳嗽、气喘、活动后呼吸困难加 重。因此，多数被误诊为支气管哮喘，经过较长时间的药物治疗无效而行纤维 支气管镜检查方确诊。

2肿瘤较小者，查体一般无明显体征。如肿瘤较大者可闻及哮鸣音，有 的甚至不用听诊器便能听到喘鸣，如有带蒂的肿瘤随体位改变而呼吸困难 加重。

【诊断要点】 1．病史及症状。

2．胸部分层x线片可见气管腔内肿瘤的软组织影，管腔变小，螺旋cT、 MRl能更清楚显示气管腔内肿瘤的部位、大小、轮廓以及基底部的宽窄。 3．纤维支气管镜可直接观察肿瘤所在气管的位置、大小、外观等，甚至 能看清表面血管的分布．粗略判断出肿瘤性质。同时可测量出肿瘤上缘距声 门、下缘距隆嵴的距离以及管腔的大小．对于确定麻醉方式和手术方案至关 重要。

【治疗方法及原则】

气管良性肿瘤的治疗原则应是积极手术切除肿瘤。因为效果肯定，预后良 好。手术方法的选择主要是根据肿瘤的大小、基底部的宽度以及术后是否复发 来决定。一般肿瘤累及气管长度在3～5cm者，行气管段切除、对端吻合；对 于基底部较小的脂肪瘤、孤立的乳头状瘤、腺瘤、错构瘤等．在不至于造成术 中窒息的条件下，可在气管镜下摘除，然后用激光或微波烧灼基底部，随后定 期观察有无复发。

四、纵隔肿瘤或肿大淋巴结压迫

许多纵隔肿瘤或淋巴结肿大都可压迫气管产生呼吸困难，最常见者为颈 部，胸内甲状腺肿、畸胎瘤、神经源性肿瘤、气管和食管囊肿以及淋巴瘤等。 由于压迫，气管多有变形而软骨不被破坏，虽有活动后呼吸困难，但不致发生 严重气道梗阻。然而，部分患者气管发生软化，当手术切除肿瘤后即失去支 撑，有时会出现气管壁塌陷发生窒息。 【临床表现】

1．因为纵隔肿瘤或囊肿多属于良性病变，生长缓慢、症状也是逐渐出现。 初为颈部压迫感、咽部不适、下咽有阻挡感、活动后气短等。随着肿瘤增大， 50临床诊疗指南胸外科手册

使气管移位偏向一侧，出现明显的呼吸困难、刺激性咳嗽、气短、下咽困难等 症状。如为淋巴瘤则多有发热、贫血的表现。

2．颈部甲状腺肿大，可见颈部明显增粗并可触及随吞咽上下活动的肿块， 气管移位偏向一侧；胸内纵隔肿瘤巨大可产生呼吸困难、气短的表现，一般无 特殊体征；而淋巴瘤患者可有头面部、颈部以及上肢肿胀等上腔静脉综合征的 表现。

【诊断要点】

1．颈部甲状腺肿者多有颈部包块史、症状与体征。

2．x线分层片、CT均可显示颈、胸内肿瘤的大小、密度、边缘及气管受 压的程度。

3．甲状腺碘吸收试验，放射性核素扫描有助于了解是否甲状腺病变及其 性质和功能。

4．气管镜检可观察气管腔大小，软骨环有无变形软化以及声带活动状况。 【治疗方法及原则】

纵隔肿瘤引起气管受压的治疗主要是切除肿瘤，气管压迫自然解除。需要 注意的是：

1．手术切口颈部包块可经颈部切口切除，肿瘤位于胸内，需经胸切除。 2．术中发现若有气管软化时，需行气管悬吊，以免术后气管塌陷发生窒息。 3．术中注意辨认、保护喉返神经，避免损伤。

五、感染性疾病引起的气管狭窄

感染性疾病引起的气管狭窄包括：①气管结核：上呼吸道结核可累及气 管、主支气管，病变浸润、愈合交替过程中可形成气管、主支气管狭窄。典型 的病理改变为黏膜下纤维化，使气管腔呈环周性狭窄。虽然气管、支气管周围 纤维化，但其软骨仍保持完整。对于狭窄较为局限、经过有效抗结核的病例， 可切除狭窄段进行重建。对于病变范围较长者，手术的选择要慎重考虑。尤其 是抗结核不规范、结核活动尚未控制或合并有气管、支气管内膜结核的患者， 术后愈合多不满意，往往可引起致命的吻合口崩裂。②白喉：多为白喉急性期 行高位气管或环甲膜切开后形成瘢痕所致狭窄。 【临床表现】

1.结核性气管狭窄，病程长，呈进行性呼吸困难加重，有刺激性咳嗽、 消瘦、盗汗、低热等结核中毒症状；白喉所致的气管狭窄多见于儿童，活动后 气短、哮喘明显，排痰不利，容易发生肺部反复感染。

2．狭窄较轻者，一般无明显体征。严重者可闻及哮鸣音，有的甚至不用 第四章气管疾病51

听诊器便能听到喘鸣，患者呈端坐呼吸，常有“三凹征”存在。 【诊断要点】

1病史及临床表现。

2胸部分层x线片、螺旋cT、MKl均可显示出气管腔变小，狭窄部位 及其长度。

3．纤维支气管镜可直接观测到气管狭窄部位的管腔大小、狭窄长度及其 距声门、隆嵴的距离，并依此来确定麻醉方式和手术方案，同时取活检。 【治疗方法及原则】

1．结核性气管狭窄必须经过严格、正规抗结核治疗至少半年以上，支气 管镜下见气管狭窄部位瘢痕纤维化、呈现肉芽组织老化、光滑、局部无糜烂水 肿，标志着无结核浸润和破坏时，方可考虑行狭窄段气管切除，行气管对端吻 合重建术。

2如果抗结核不够充分，仍有结核活动，但由于气道梗阻症状明显者， 可先采用气管内置人硅胶T形管或金属支架以缓解呼吸困难，待瘢痕化固定 后再酌情行气管成形手术。对于狭窄较广泛者可采取气管z字形切开成形术； 如果狭窄较短时可切除狭窄段，行气管对端吻合。

3．白喉所致的高位气管狭窄，需行气管喉成形术或切除狭窄段重新吻合。 六、创伤性气管狭窄

各种原因所致的气管损伤，因伤后处理不当或瘢痕形成引起狭窄。常见的 有：①创伤性气管、支气管断裂：伤后早期有呼吸困难、血痰、皮下及纵隔气 肿、张力性气胸，闭式引流有大量气体，肺不能膨胀。若早期未手术修补，可 形成瘢痕性狭窄或支气管闭锁引起肺不张。②呼吸道吸人性烧伤：包括喉、气 管、支气管在内的上呼吸道烧伤，可能是化学腐蚀伤或火焰灼伤或两种皆有。 最初咽部、声门损伤并不严重，但逐渐可出现声门以下气管瘢瘦性狭窄，呈进 行性加重。多数损伤仅局限于黏膜或黏膜下，气管软骨环尚未破坏。③手术后 狭窄：行气管、支气管、隆嵴切除重建术后约50％的成人．30％～40％的儿 童由于切除气管过长或做了过大范围的z字形切除，使吻合口张力过太；气 管游离广泛而影响血供、缝合过密、运用填充物修补；或术后大量使用皮质激 素等引起吻合口分离、不连接、瘘而形成瘢痕性狭窄；过大切口的气管造口或

瓣状开窗，发生感染可形成“A”字样狭窄。此类患者可能反复手术、反复狭 窄使治疗极为困难棘手。④气管插管损伤：长期机械通气，在气管导管顶端与 气管壁相抵处产生糜烂，形成肉芽呈息肉样梗阻、环形狭窄和节段性软化，出 现吸气期气管塌陷，尤其在儿童中多见。多数发生于拔管后10～42天或数月， 52临床诊疗指南胸外科分册

少数在拔管后第二天就可出现，有的甚至在带管期间亦可发生。因此，对于机 械通气的患者出现气道梗阻．应仔细检查有无肉芽形成。如同时鼻饲者，其气 管、食管内各有一硬管相互挤压，可使气管膜部和食管前壁之间的“共用墙” (Share wall)穿孔，形成气管食管瘘。 【临床表现】

1．创伤后形成的气管狭窄，以吸气性呼吸困难为突出症状，由于长期梗 阻、排痰不畅，可存在发热、脓痰、肺不张、呼吸道感染反复发作的表现。 2．气管狭窄时间较长的患者，可见颈部气管造口或带有金属套管、硅胶 T形管维持通气；有肺不张时颈段气管偏移，患侧胸廓塌路、肋间隙变窄、呼 吸音消失或减低；若狭窄严重、时间长者可见杵状指(趾)形成。

3．长期机械通气维持呼吸的患者，突然呼吸道出现大量胃内容物，胃扩 张明显，提示食管气管瘘已经发生。 【诊断要点】 1．气管外伤史。

2．胸部分层x线片、螺旋CT、MRI均可显示出气管狭窄的部位及长度。 3．纤维支气管镜直接观察气管的狭窄部位，测量狭窄长度其距声门、隆 嵴的距离。

4．必要时行气管碘油造影，可显示气管狭窄的范围，并可验证有无气管 食管瘘的存在。

【治疗方法及原则】

L．外伤性气管狭窄，伤后早期在条件允许的情况下应尽早进行气管修补 或重建，吻合时应采用可吸收缝线、外翻吻合、避免气管对端错位、形成瘢痕 导致狭窄。对于已经狭窄或有肺不张者，应根据狭窄的部位、类型酌情行气管 成形、切除重建。术中应尽可能不切除肺，尽管肺不张的时间愈长，气体交换 功能愈差，但保留的肺有胸腔填充作用。

2．烧伤所致的气管狭窄往往由于累及声带及声门下，早期不应考虑过于 复杂的手术，否则会引起更广泛的瘢痕形成或畸形愈合。最佳的选择是放置T 形管维持通气，耐心等待至半年或一年以上，到瘢痕化停止后再行气管成形或 重建手术。

3．手术后气管狭窄的治疗颇为困难，尤其是经过多次手术的患者，是临 床上的一个难题。故对于病情复杂程度、手术难度必须要有足够的认识和充分 的准备。对于只经历过一次手术、狭窄局限的患者，可根据具体狭窄程度行气 管成形或重建术，多数可获得满意的效果。对于经过反复手术、反复狭窄的患 者，则需术者亲自在支气管镜下观察狭窄部位、长度、声带活动度，根据气管 第四章气管疾病53

病变的范围及剩余正常气管的长度，结合CT、MRI影像学资料，仔细分析气 管狭窄部位与相邻纵隔器官的关系，设计出周密的手术方案。术中切忌张力性 吻合，或用非生物材料替代。因为目前尚无理想的人工代用品用于临床。因 此，在一时没有合适的处理方法时，可采用T形管、记忆金属支架置人或气

管外置维持通气。

4．气管插管损伤引起的气管狭窄或梗阻，由于梗阻狭窄的机制不同，处 理也各不相同。对于形成气管内息肉样梗阻或环形狭窄者，可采用微波或激光 多次消融除去肉芽组织，扩大狭窄的管腔，以缓解呼吸困难。对于已形成节段 性气管软化者，可采用T形管、记忆金属支架置人或气管悬吊术。合并形成 气管食管瘘者需积极治疗原发病、争取尽早脱机拔除气管导管，同时停止经口 下咽食物、水和唾液，行胃造瘘维持营养，待全身情况改善后酌情行气管食管 七、其他非特异性病变引起的气管狭窄

其他非特异性病变引起的气管狭窄包括：①多发性软骨炎：是一种原因不 明、反复发作的软骨病变。体内软骨结构均可受影响，其中发生最早、最严重 者为气管、支气管，而且病程不确定，可达数年。初为气管下段、主支气管， 继而向细支气管和气管上段、喉部延伸．出现进行性气道梗阻，咳痍困难和肺 部感染。最常见者为声门下环状软骨缩窄。一般采用气管切开、放置硅胶T 形管或支架来缓解症状，其他方法奏效不大。②气管黏膜软骨沉着：又称为骨 质沉着病。是由于黏膜下钙化结节形成，并不是来源于软骨。可累及声门下到 支气管树，多见于成年人，且不知不觉加重。疾病进展期，痰液不易排出。局 限性病变切除狭窄段气管，重建效果良好。③气管支气管扩大症：又称

Mounier-Kuhn综合征，是一种罕见的先天性畸形，表现为气管和较大支气管 高度扩张。儿童时很少出现症状，到成人后才表现出活动后呼吸困难、痰不易 咳出等。x线检查觅气管异常扩大、变形、膜部松弛，可与变形的软骨靠拢产 生梗阻症状。病变局限者可行气管、支气管成形术。④刀鞘样气管：多见于 50～60岁患有慢性梗阻性肺气肿的患者，其胸下段气管左右径变小，前后径 变长，外形如同刀鞘，引起呼吸和排痰困难。其治疗方法不多，选用合适的支 架置入，可能奏效。⑤气管软骨淀粉样变：可累及气管、主支气管导致狭窄， 并可影响到整个支气管树。由于病变过于广泛，难以切除干净。故可试用长臂 支架置入，短期奏效。 (王云杰)

第五章食管疾病

第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 【概述】

食管与气管从胚胎早期原肠发育而来，自胚胎第3周开始，前呼吸管或 气管从后消化器官或食管分化。在胚胎第4～5周，原肠两侧出现侧方生长 的嵴，从隆突水平向头侧生长形成气管，逐渐向内折，在中线相遇并使气管 与食管分开。内折不完全或不联合就造成两管交通或先天性食管气管瘘。瘘 管常见的部位是在隆突水平之上，即在内折开始的水平。食管气管瘘产生的 原因不很清楚，有人认为于食管分化阶段，若孕妇患某种疾病或胚胎受到某 些有害因素的影响，可引起这种畸形的产生。患有食管气管瘘的病儿，约 50％的病例合并有其他先天性畸形，包括脊柱、肛门、心脏、肾脏及肢体的 畸形，其原因尚不能确切解释。先天性食管闭锁及食管气管瘘的发生率约在 1：4000～1：2000．

食管闭锁的病理解剖分类方法甚多，公认的分类法如下：I型：单纯食管 闭锁，而无食管气管瘘存在，上、下两盲端之间的距离一般较远，发生率占 4％～8％，多见于男婴。Ⅱ型：食管闭锁的上段与气管后壁的中部下方交通形 成瘘管，下端食管则成为盲端。发生率约为O．5％～1％。Ⅲ型：食管闭锁的

上段终止成盲端，下段食管于气管分叉或在其上方O．5～1cm处，经气管后壁 通人气管。上段食管盲端扩大，管壁肥厚具有丰富的血液供应；而下段食管往 往发育不全，管壁极薄口径较细，血供亦差，尤以接近气管处更为明显。瘘一 般见于气管分叉处。这类畸形最多见，约占85％～90％。Ⅳ型：食管闭锁， 食管近、远端分别与气管相通，发生率约为l％。V型：单纯食管气管瘘，不 合并食管闭锁，发生率约为2％～5％。此型食管管腔和管壁均正常，食管与 气管间有侧一侧相通的瘘管，常被描述为H形。实际是瘘管一端位于气管的上 方，向下斜行，与食管相通，不呈水平状，为N形。 【临床表现】

1．食管闭锁的临床表现是唾液过多，喂食后可立即发生呕吐、呛咳并有 54

第五章食管疾病55 发绀。

2．有远端瘘管的婴儿，气体可经瘘管进入胃及消化道，使腹部膨胀增大。 3因唾液流人呼吸道及胃液反流经瘘管进入呼吸道，加之膈上升压迫肺 脏，出现明显呼吸困难。 【诊断要点】

1.症状和体征若能在婴儿出生后喂食前即确诊，可避免新生儿肺炎发 生。羊水过多的母亲尤其是早产儿，要考虑食管闭锁的可能性。

2可经鼻腔或口腔插入F8～10号不透x线的导管，以判断导管能否进入 胃内。若食管闭锁，在插人8～12cm时，即可感到阻力，继续下插可使导管 在盲端打折，固定后投照x线片可以证实。 【治疗方案及原则】

诊断确定后应手术治疗，目的是防止乳汁和唾液进人呼吸道。近年来的趋 势是，不论哪种类型的病婴，在尽量做好术前准备的前提下，争取作一期吻 合术。

第二节食管穿孔及破裂 (刘阳张逊) 【概述】

食管穿孔或破裂较少见，常因不能早期诊断或误诊导致处理不及时而危及

生命．故死亡率较高。颈段食管穿孔较胸段食管破人纵隔造成的威胁为小，后 者由于唾液和消化液外溢至食管周围纵隔间隙或胸膜腔内，可造成严重的纵隔 炎或穿破胸膜腔引起广泛严重的化脓性感染，若处理不及时，短期内可造成 死亡。

食管穿孔的原因有：

1．自发性食管破裂是临床上最常见的食管穿孔原因，发病前多有饮酒 后呕吐史。

2．医源性食管穿孔任何由予医务人员的检查或治疗导致的食管穿孔均 为医源性食管穿孔。主要发生于内镜检查、食管扩张术或食管置管术中。邻近 食管的手术误伤亦可发生，如颈段食管穿孔偶可在喉切除或甲状腺切除时发 生；全肺切除术中可损伤胸段食管，尤其是肺化脓性病例。

3外伤性食管穿孔 较为少见。偶见于刀伤或弹伤直接造成食管 穿孔。

56临床诊疗指南胸外科分册

4异物性食管穿孔 常见的是吞入鱼骨或鸡骨，吞人异物后食管穿孔可 立刻发生或延迟发生。

5腐蚀性食管穿孔由于吞服液体腐蚀所致，酸性腐蚀剂有硫酸、盐酸 等，碱性腐蚀剂以氢氧化钠为主。

6．食管疾病引起的食管穿孔如癌肿、放疗后溃疡等。 【临床表现】

1.颈段食管穿孔 临床上表现为颈部疼痛及压痛，有皮下气肿，并气促、 呼吸困难、声嘶，口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。下胸段或腹段食管 穿孔时表现为腹部压痛或板状腹。

2．食管穿孔后，可表现吞咽疼痛，进食困难。有食管周围炎或发生纵隔 炎者可出现发热、白细胞增高。

3．若为腐蚀性或异物导致的食管穿孔，可引起邻近大血管的损伤及发生 大出血，如不及时救治，患者可迅速死亡。 【诊断要点】

1-病史如有饮酒或暴食后呕吐史，曾行内镜检查、食管扩张术或食管 置管术史，邻近食管的手术史或外伤史，以及腐蚀剂误服史等。 2．症状及体征依穿孔部位可出现相应的症状和体征。

3． x线检查多在食管破裂数小时后拍胸片才能显示异常。颈部食管穿 孔可发现颈部筋膜层有游离气体。胸部食管穿孔，如食管破裂局限于纵隔内， 胸部平片显示纵隔气肿及增宽。如溃破至胸腔，即显示液气胸。

4．食管造影检查首选水溶性对比剂泛影葡胺，准确率达95%。造影对 证实诊断、观察食管破裂部位和确定哪一侧胸腔受累均有帮助。碘化油有一定 黏稠度，对显示很小的破裂口效果较差，但也常应用。由于钡剂对纵隔和胸膜 刺激性较大，且不易清除，因此临床多不用钡剂造影来显示食管穿孔。 5．胸腔穿刺口服亚甲蓝稀释液后穿刺，抽出蓝染污秽胸液是诊断本病 最准确的方法。

6．内镜检查可能进一步扩大食管创伤，故不宜采用。 【治疗方案及原则】

1．手术治疗对发病不到24小时的患者应争取手术治疗。术前准备包括 禁食水、补液、止痛、纠正电解质紊乱、应用大剂量广谱抗生素、下胃肠减压 管等。术前胸腔引流可以缓解胸液和积气对心肺的压迫，减少麻醉中的危险。 经受累一侧胸腔进胸。手术以食管破口修补术为主要术式。

2．保守治疗对发病超过24小时的患者一般来说不宜手术治疗，因此时 胸内感染较重，手术修补失败的可能性很大，手术死亡率可高达60％，仅能 第五章食管疾痛57

采取保守治疗，包括禁食水、胃管减压、胸腔闭式引流、空肠造瘘等措施，后 期再酌情是否手术处理。 第三节贲门失弛缓症 (刘阳张逊) 【概述】

贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，食管下括约肌弛缓不良。本病 多见于20～50岁的青中年人。

本症的病因尚未明确，基本缺陷是神经肌肉异常。一般认为该病食管肌层 内神经节变性、减少或消失，副交感神经(迷走神经)分布有缺陷。肉眼可见

食管远端有1 5～5cm长的狭窄，其近端食管体部有不同程度的扩张、延长及 弯曲。肉为食管环形肌的肥厚，远段食管壁可增厚，但偶尔可见有萎缩者。患 者食管失去正常的推动力，食管下端括约肌不能如期舒张，吞咽时食管平滑肌 松弛，蠕动弱，而食管下括约肌张力大，不能松弛，使食物滞留于食管内不能 下行。久之食管扩张、伸长、屈曲成角、失去肌肉张力，蠕动呈阵挛性而无推 动力。由于食物滞留刺激食管黏膜，继而发生炎症和多发性溃疡。在滞留性食 管炎的基础上可以发生癌变，其发病率可高达2％～7％，多位于食管中段和 中下段交界处。因食管扩张，癌变后梗阻症状出现较晚，发现时大都已难于切 除。能切除者，预后亦不良，多数因转移而死亡。 【临床表现】

1．失弛缓症最常见的症状是无论吞食固体或液体食物时均有吞咽困难。用 难的程度可以逐日不同，尤其发病初期，情绪紧张或冷、热饮均可使症状加重。 患者常有胸骨下部食物粘住感，亦可在咽喉至上腹任何部位有此感觉。吞咽困 难有时可很突然，顿时无法下咽，一时不能缓解。偶有进流质吞咽困难叫显。 2．其后发生的症状是反食，常在进餐中、餐后及卧位时发生。发病早期 在进餐中或每次餐后反出少量食物，可解除患者食管阻塞感。随着疾病的进 展，食管容积增加，反胃次数可减少，但每次反流出的是未经消化及几天前有 臭味的食物。当食管明显扩张时可容纳大量液体及食物，患者仰卧时即有反 食。夜间发生反流可造成阵发性咳嗽及气管误吸，引起呼吸道并发症如肺炎、 肺脓肿及支气管扩张等。

3病情加重后可出现体重下降及贫血，此与吞咽困难影响进食有关，但 很少因饥饿而发生死亡。 58临床谚疗指南胸外科分册 【诊断要点】 1．临床症状。

2．食管钡餐造影检查吞咽时食管体部蠕动消失，远端括约肌无松弛反 应，典型表现为钡剂在食管胃接合部停留，该部管壁光滑，管腔对称性狭窄呈 鸟嘴样改变。食管体部直径可以正常或明显扩张。Henderson等将失弛缓症食 管扩张的严重程度分为3级：I级(轻度)——食管直径小于4cm；Ⅱ级(中 度)——食管直径4～6cm；IⅡ级(重度)——食管直径大于6cm。食管可屈

曲呈s形，食管内充满钡剂，靠重力作用使下端括约肌开放，小量流人胃内， 吸人亚戊脂可能使食管远端开放。

3．食管镜检见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜通过无阻

力。有时可见阻塞性食管炎的表现，如黏膜充血及增厚，黏膜溃疡及血斑，结 节增生性斑块或息肉样改变(有明显扩张的食管及食物潴留者检查前要清洗食 管，否则食物残渣将遮掩视野。若有癌性改变亦容易被忽略。可能时内镜通过 食管远端括约肌检查胃部，以除外胃癌所致的假性失弛缓症)。 【治疗方案及原则】

失弛缓症的治疗原则：轻度的病例可先试行药物治疗，以及食管扩张术。 但对长期有慢性炎症及纤维组织增生者，药物作用难有效果，食管扩张，缓解 期短，须反复进行。扩张的方法有机械、水囊、气囊、钡囊扩张。强力扩张的 并发症包括食管穿孔、出血及食管反流，后期可发生食管炎。大多数作者认为 除全身条件不适宜外，保守治疗无效的患者均应手术治疗，术式为食管及贲门 肌层切开术(Heller术)。

第四节食管憩室 (戴为民张逊)

食管憩室可分为：咽食管憩室、食管中段憩室、膈上食管憩室 一、咽食管憩室 【概述】

咽食管憩室是较常见的食管憩室，位于环咽肌后方的近侧，或好发于环咽 肌上方的咽食管结合部的后壁。咽食管憩室以50～80岁的患者为多见，30岁 以下者罕见。常规上消化道钡餐造影时咽食管憩室的发生率为O．1％。

咽上括约肌提前收缩，表明环咽肌的运动功能失调，是本病的潜在发病原 第五章食管疾病59 因之一。

一般认为环咽肌在Ⅱ闻食管憩室的发病过程中起重要作用，其自主神经支配 为迷走神经，分布于环状软骨的后壁。环咽肌在正常情况下呈收缩状态，而在 吞咽、呕吐和嗳气时松弛。当食物进入咽部时，咽下缩肌收缩，环咽肌松弛， 使食物下行至食管而无阻碍。食物通过后，环咽肌又恢复到收缩状态。咽部肌 肉的这种协调动作可保证吞人的食物顺利通过食管进入胃内，并可防止进食过 程中发生误吸。故环咽肌的生理功能犹如食管上端括约肌。当某种原因引起这 两种肌肉的功能失调，即吞咽时咽下缩肌收缩而环咽肌不能松弛，则环咽肌以 上的咽腔内的压力增加，使较薄弱的Killian三角区的组织结构向外膨出，此 即咽食管憩室的形成初期的病理生理改变。以后Killian三角区组织结构向外 逐渐膨出增大，便形成典型的咽食管憩室。

造成咽部协调功能障碍的原因很多。例如随着患者年龄的增长，环咽肌 椎前筋膜的固定松弛，导致该肌功能障碍或失调；食管胃反流有可能造成咽部 压力增加等。多数作者认为咽下缩肌的收缩与环咽肌的松弛失调、失弛缓或其 他运动障碍，再加上Killian三角区的解剖学特点，是咽食管憩室的主要发病 原因。

【临床表现】

1部分咽食管憩室患者可以无任何临床症状。

2咽食管憩室患者典型的临床症状包括高位颈段食管咽下困难，呼吸有 恶臭气味，吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响，不论咳嗽或不咳嗽，患 者常有自发性食管内容物反流现象。典型的反流物为新鲜的、未经消化的食 物，无苦味或酸味，或不含有胃十二指肠分泌物。个别患者进食后立即出现食 管反流，这种现象与憩室内容物被误吸到气道内而引起的剧烈咳嗽和憋气有 关。由于食管反流和咳嗽，患者进食过程缓慢而费力。

3随着咽食管憩室体积不断增大，患者咽部常有发胀的感觉，用手压迫 患侧颈部，这种感觉便可缓解或减轻。偶尔，患者因憩室内容物分解所产 生的臭昧而来就诊。极少数的患者主诉其颈部有一软性包块。 【诊断要点】

咽食管憩室的临床诊断主要依靠病史、盎体及食管x线钡餐造影检查， 其中后者对诊断起关键作用。

1.咽食管憩室患者在查体时可能有下列体征：

(1)嘱患者饮水，吞咽时在颈部憩室部位听诊，可闻及气过水声或“喀 喀”声。

(2)简单的临床试验用以确定咽食管憩室在颈部的确切位置(左、右侧)，

60临床诊疗指南胸外科分册 具体方法为：

1)患者取坐位，面对检查者。

2)嘱患者做几次吞咽空气的动作后，检查者将自己的左手拇指放在患者 右颈部胸锁乳突肌环状软骨前方水平用拇指向后轻轻挤压。

3)检查者再用自己右手拇指反复挤压患者右颈部的相应部位。

4)当检查者的拇指挤压在咽食管憩室所在一侧的颈部时，由于拇指的挤 压作用，憩室内的气管通过液体而排出，因而检查者可听到患者患侧颈部有气 过水声。

2．咽食管憩室的临床诊断依靠食管x线钡餐造影检查。患者在吞钡后通 过透视与x线片(需拍摄食管正、侧位片)，可以明确憩室的位置、大小、憩 室颈的粗细与排空情况，以及憩室与食管轴的相互关系。 【治疗方案及原则】

对咽食管憩室患者而言，内科保守治疗无效，外科手术是最有效的治疗手 段。无论憩室的大小，所有咽食管憩室病例都应视为手术治疗的适应证，营养 不良或者慢性呼吸道并发症并非外科手术治疗的禁忌。咽食管憩室并发憩室穿 孔的病例，一经确诊，需要急诊手术治疗。 二、食管中段憩室 【概述】

食管中段憩室有以下3种：①先天性憩室：发生于食管中段(或下段)。

②膨出型憩室：食管某处先有狭窄，进餐时食物不易通过该狭窄部位，致使狭 窄部位以上的食管腔内压力增高，逐渐形成憩室。③牵引型憩室：多因纵隔淋 巴结炎，特别是结核性淋巴结炎引起，通常比较小，内径一般不超过2cm。多 发生于气管分叉后方的食管侧壁；约2／3病例的憩室向食管左侧和前侧发展， 向后方发展者极少，属于真性憩室。 【临床表现】

1．食管中段牵引型憩室可发生出血、瘘以及食管梗阻等并发症，多在做 x线钡餐检查时偶然发现。

2．如合并憩室炎，患者可感到吞咽疼痛和阻挡感，胸背部和胸骨后疼痛， 胸内饱满感或少量呕吐等临床症状。

3．若患者平卧，有时食物可从憩室内反流到口腔。这些症状还可能与食 管受压或狭窄有关。

4．有的患者可并发局限性食管炎，可能是由下憩室中排出的干酪样物质 刺激食管黏膜所致。 第五章食管疾病61 【诊断要点】

1．依靠食管钡餐造影检查和内镜检查。如怀疑有憩室支气管瘘，需做支 气管碘油造影或气管镜检查；内镜检查有助于发现瘘口。嘱患者口服亚甲蓝或 其他染料，若在痰中发现蓝色，即可以确诊。

2．胸部cT检查和食管功能测定，以除外其他较严重的疾病。 【治疗方案及原则】

食管中段牵引型憩室的手术治疗方法有：憩室切除术、憩室翻入埋缝术、 食管支气管瘘缝扎修补术以及食管部分切除食管胃吻合术等。憩室并发癌变或 不能逆转的瘢痕狭窄，应行食管部分切除食管胃吻合术。

三、膈上食管憩室 【概述】

膈上食管憩室绝大多数为膨出型憩室，系食管黏膜从食管平滑肌层的某一 薄弱处或缺损区突出或疝出而形成。其发病原因迄今仍不清楚，但患者食管腔 内的压力多不正常，而且往往合并有食管的梗阻性疾病。绝大多数患者为中年 人或老年人，男性患者略多于女性。

一般认为，膈上食管憩室的起因与食管运动功能失调有关，而且患者几乎 都合并有食管裂孔疝和食管反流，因此许多作者认为膈上食管憩室是一种后天 性疾病。一些临床研究发现胃食管反流可导致食管肌肉痉挛和食管腔内压力升 高，这有可能使食管发生膨出性憩室。但食管腔内压力正常的患者同样可患食 管憩室。

【临床表现】

1．很多膈上食管憩室患者无症状。

2．一些患者只有轻度的吞咽困难，患者往往自行采用仔细咀嚼或进食合 适的流质食物使吞咽困难症状得以缓解，而且这种方法简单有效。

3．有的作者认为膈上食管憩室所引起的临床症状可分为两类：①由潜在 的食管疾病(如食管痉挛、贲门失弛缓症、食管运动功能失调等)引起的临床 症状，比如吞咽困难或进食不畅、食管胃反流、呕吐及误吸等；②由憩室内食 物潴留并引起的临床症状，如患者有口臭、味觉差、食管胃反流、反食 等，有些患者有局部胸痛。 【诊断要点】

1膈上食管憩室的诊断主要依靠x线钡餐造影检查。所有在临床上怀疑

患有膈上食管憩室的患者，都应做上消化道钡餐造影检查。钡餐造影可以显示 膈上食管憩室的具体部位、大小、憩室囊、憩室颈部及其方向、憩室的外形、 62 临床诊疗指南胸外科分册

食管腔的最大扩张度以及局部食管壁缺损的长度等。此外，通过上消化道钡餐 造影，还可以明确有无与膈上食管憩室有关的其他疾病，如食管神经肌肉功能 紊乱、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、食管狭窄或憩室癌，其中膈上食管憩室合 并食管裂孔疝的病例最为常见。通常，充钡的憩室囊突向右侧胸腔，几乎均在 膈上，发生于膈下腹段食管的膨出型食管憩室极为罕见。

2内镜检查可以发现膈上食管憩室有无炎症、溃疡形成、憩室癌和食管 梗阻的程度；如果患有上消化道出血，内镜检查可以明确出血的来源。巨大 膈上食管憩室可使食管发生移位，因此内镜检查有发生穿孔的可能，检查中须 特别小心。

3．憩室冲洗液做细胞学检查，可能有助于排除恶性疾病。

4．食管测压有可能明确膈上食管憩室合并的食管运动功能障碍性疾病， 食管测压结果也有助于确定食管肌层切开的长度，以便解除食管功能性梗阻。 但是食管测压尚无法确定食管运动功能异常的范围。 【治疗方案及原则】

外科手术是治疗膈上食管憩室最有效的手段，内科保守治疗无效。强调治 疗膈上食管憩室的同时应处理合并存在的食管运动功能疾病。 (王云喜张效套张逊) 第五节食管腐蚀性狭窄 【概述】

由化学制剂引起的食管狭窄称为食管腐蚀性狭窄。食管壁损伤的程度取决 于化学物品的性质、量、浓度及接触时间的长短。儿童多为误服，青年人及成 年人则多为企图自杀。

可以造成食管严重损伤的腐蚀剂主要是强酸和强碱。食管腐蚀伤中约 60％是因为误服强碱所致，10％为误服强酸。强碱与消化道接触30秒内就可 对食管壁造成损伤。炎症及血管栓塞使细胞层立即破坏，坏死组织脱落和肉芽 组织增生导致纤维性狭窄形成。食管腐蚀性烧伤的自然病史分为三个阶段； ①急性坏死期；②溃疡及肉芽期；③瘢痕期。食管狭窄主要发生在第二和第三 阶段。

【临床表现】

急性期主要症状是局部疼痛，口腔及咽部下咽疼痛，喉部烧伤可出现呼吸 困难、喘呜、声音嘶哑，还可表现为吞咽困难、胸痛。慢性期主要表现为吞咽 第五章食管疾病63 困难。

【诊断要点】 1．明确的病史。

2．食管钡餐检查和内镜检查。 【治疗方案及原则】

1．伤后早期应插人鼻胃管，并进行温和的胃灌洗，测定洗出液的pH值 以进一步确定腐蚀剂的性质，但严禁使用中和方法洗胃，因酸碱化学反应所产 生的热可使胃食管再度损伤。

2．确定为碱性物质烧伤，则应早期开腹探查，因为碱性物质很容易损伤 胃组织，造成胃穿孔。

3．食管镜检查应在伤后48小时内进行，以确定损伤的范围。对碱性物质 烧伤，食管镜不应穿越损伤区域，以防止食管穿孔。

4．急性期应用类固醇药物及抗生素可减少胶原蛋白沉积并控制感染，减 轻食管狭窄的程度。

5．伤后3～4周，食管黏膜已完全上皮化，这时应对食管进行扩张，一般 要反复扩张多次。

6．晚期形成的食管狭窄并经扩张无效者应行手术治疗。 (李辉)

第六节反流性食管炎 【概述】

反流性食管炎是指胃及十二指肠内容物逆流到食管引起的食管黏膜损伤， 以及继而出现的一系列临床症状和消化性炎症表现。反流性食管炎是西方国家 一种常见病和多发病，其发病率约为8％。反流性食管炎的常见原因包括食管 裂孔疝、原发性食管下括约肌关闭不全、妊娠、胃食管手术后、先天性畸形以 及其他原因。研究证实，胃食管反流是多种因素造成的上消化道动力障碍性疾 病。但诸多发病因素中，往往不是某一种因素单独致病，而是多种因素并存， 相互协同或连锁反应，甚至形成恶性循环，加重了对食管的损害。反流性食管 炎的损伤程度和范围取决于食管黏膜与胃酸接触时问的长短、胃酸的性质和食 管上皮细胞对反流内容物的易感性。其病变程度与相应的病理形态学特征各不 相j司。通常可将其分为早期(病变轻微期)、中期(炎症进展及糜烂期)和晚 期(慢性溃疡形成及炎症增生期)。反流性食管炎的主要并发症包括食管狭窄、

临床诊疗指南胸外科分册

食管溃疡、Barrett食管及恶性变。 【临床表现】

反流性食管炎最常见的症状是烧心、胸痛、吞咽困难，此外还可引起如发 音困难、咳嗽、癔球感、喉炎、声音嘶哑、呛咳、窒息、支气管炎、哮喘样发 作、吸人性肺炎、肺不张、肺脓肿及肺间质纤维化等食管外症状。

反流性食管炎的临床表现轻重不一，轻者症状不明显，常被忽视；重者则 表现为心绞痛样胸痛和并发症的表现，如出血、狭窄等．使诊断较困难。因 此，对有以下临床表现的患者应予以高度怀疑反流性食管炎：①严重烧心症 状；②临床表现不典型心绞痛样症状；③反复发作的哮喘或肺部感染。 诊断要点 1．症状。

2．食管钡餐造影、内镜显示食管炎症和反流。

3．食管功能检查显示食管下括约肌静息压下降和食管酸性反流。 【治疗方案及原则】

1．内科治疗包括非药物治疗(体位、饮食结构及生活方式的调整)和 药物治疗(黏膜保护剂、抗酸剂、抑酸剂和胃肠动力药)。对于无并发症的患 者，严格的内科治疗常可治愈。

2．对内科治疗无效或出现并发症的患者应行外科抗反流手术。 3．食管已经发生不可逆病变应手术切除病变食管。 第七节食管平滑肌瘤 (李辉)

【概述】

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，为第一位食管良性肿瘤，占全部 食管良性肿瘤的50％～80％，在全部消化道平滑肌瘤中，5％～lO％为食管平 滑肌瘤。

食管平滑肌瘤的体积一般都比较小，常无临床症状。食管平滑肌瘤在食管 各段发生率差异较大，80％的食管平滑肌瘤发生于主动脉弓水平以下的中段食 管和下段食管，颈段食管平滑肌瘤病例罕见。食管平滑肌瘤可见于任何年龄患 者，以20～60岁患者多见，男性多于女性。99％的食管平滑肌瘤位于食管壁 内．个别病例的肿瘤附着在食管壁外而由结缔组织与食管壁连接。

一般食管平滑肌瘤大体形态为圆形或椭圆形(卵圆形)，也可呈螺旋形、 哑铃形、姜块形等。肿瘤质地较硬、表面光滑，与周围组织分界清楚。一般认 为食管平滑肌瘤可能起源于食管的黏膜肌层、固有肌层或血管的肌肉系统以及 胚胎肌肉组织的变异结节。 【临床表现】

I．食管平滑肌瘤生长缓慢，约半数以上的患者无任何临床症状，多因其 他原因做胸部x线检查或上消化道钡餐造影检查时发现食管平滑肌瘤。如果 患者有症状，其持续时间都比较长。

2．较大的食管平滑肌瘤患者主要有吞咽不畅、疼痛或不适以及其他消化 道症状。

(1)吞咽困难：是最常见的临床症状，其发展缓慢，呈间歇性，多不 严重。

(2)疼痛或不适：表现为各种各样的胸骨后、剑突下或上腹部疼痛或不

适，包括上腹部隐痛和饱胀感，疼痛可向后背部或肩部放散，与饮食无关。 (3)其他消化道症状：包括食欲缺乏、反胃、暖气、恶心及呕吐等。 (4)呼吸道症状：食管平滑肌瘤患者偶有咳嗽、呼吸困难或哮喘等呼吸道 症状，可能因误吸、肿瘤压迫气管或支气管，或巨大平滑肌瘤压迫肺组织 所致。

【诊断要点】

食管平滑肌瘤的临床诊断主要依靠食管钡餐造影和内镜检查，查体和实验 室检查无诊断意义。 1症状和体征。

2．食管钡餐造影检查。

(1)钡剂在食管腔内沿肿瘤两侧向下流动并呈环形阴影，此即所谓“环形 征”，具有诊断意义。

(2)食管钡餐造影侧位片上，肿瘤基底部与正常食管壁的上、下两端交界 处呈锐角，并可见肿瘤阴影一半在食管腔内，另一半在食管腔外。这两种征象 是食管平滑肌瘤的典型x线征象。

(3)肿瘤表面的正常黏膜皱襞变平或消失。 3．内镜检查

(1)肿瘤表面的食管黏膜光滑完整，色泽与形态如常。 (2)肿瘤程度不等地突人食管腔。

(3)若肿瘤所在部位的食管腔有狭窄，但内镜通过无阻力或困难，肿瘤在 黏膜下可以活动或者推动。

4．其他检查食管超声内镜检查对食管平滑肌瘤有诊断意义。 66临床诊疗指南胸外科分册 【治疗方案及原则】

食管平滑肌瘤较小且无临床症状，可随诊观察。食管平滑肌瘤较大，症状 明显，无手术禁忌，应手术摘除肿瘤。 (王云喜张效会赫捷薛奇) 第八节食管癌及贲门癌 【概述】

1．流行病学食管癌的发病有明显地区性差异。世界上有3个食管癌高

发区：中国华北三省、伊朗和前苏联的里海沿岸。其自然发病率为35／10万。 发病率很高的“食管癌带”起自里海，经伊朗、阿富汗、西北亚，抵至中国。 在相邻地区，发病率也有显著差异，以我国华北为例：河南、河北和山西省沿 太行山脉其自然发病率为53／10万人口．而河南林县高达131.79／10万。如以 高发区为圆心做同心圆，发现在圆弧向外扩展的同时食管癌的自然发病率也逐 渐降低，如河南密县远离林县，其食管癌发病率降至2．93／10万。我国食管癌 高发区分布在太行山区、四川盆地、四川西北、福建、广东、湖北、山东、陕 西、甘肃、内蒙及等省、自治区的部分地区。食管癌男女发病率之比约为 2：1，发病高峰年龄在50～70岁。

2．病因食管癌发病可能与饮食习惯、吸烟、饮酒、营养、食管慢性炎症 和遗传易感性有关。流行病学研究表明，食物和饮水中亚盐、盐和亚 硝胺的含量与食管癌的发病率呈密切的正相关。食物中缺乏维生素A、c和核黄 素，低蛋白或热量不足均与发病有关。维生素c能抑制亚盐和二级胺在胃 内自动形成亚硝胺。在我国食管癌高发区，人们喜爱食用腌制的蔬菜，这些食

品常常发生霉变或被白地霉菌和镰刀菌属污染。研究资料已经证实长期食用腌 制食品与食管癌的发病有明确的关系。土壤中缺少某些微量元素，如钼、锌、 锰、镁、硅、镍、碘等也是发病的重要因素。土壤中钼含量低可能影响植物在 生长时亚盐和盐之间的平衡，导致人类食物中亚盐的含量升高。 吸烟和饮酒也是重要的发病因素。食管有淤积性病变和慢性炎症的患者， 如瘢痕性食管狭窄、贲门失弛缓症、反流性食管炎等发生食管癌的可能性大干 正常人。有报道患角化病及Patter-Kelly综合征的患者其食管癌的发病率 增加。

Bamtt食管在慢性反流和胃食管结合部可能发生腺癌之间提供了一个重 要的衔接链。胃食管反流使胃食管结合部黏膜受到长期慢性刺激，导致柱状上 第五章食管疾病67

皮代替了鳞状上皮。约IO％的胃食管反流患者有Bamtt食管，而Bamtt食 管患者发生胃食管连接处腺癌的机会要比一般人高30~40倍。

肿瘤的遗传易感性在食管癌也有表现，所谓易感性，即遗传决定的某种因 子不正常，表现为对环境因子的刺激出现过高或过低的反应，从而使机体容易 罹患某种肿瘤。环境中的某些化学致癌物质是引起人体恶性肿瘤的主要致病因 素，但大部分致癌物本身并无直接致癌作用，只是在进人机体以后，经细胞质 内微粒体酶作用后，下代谢过程中产生某些可与核酸或蛋白质发生作用的最终 致癌物。这一过程称为致癌物的活化，是引起癌变的重要环节。

食管癌的发生有其特定的遗传背景。现已证明亚硝胺类化合物及霉菌毒素 可以诱发或激活癌基因，从而导致食管癌发生。在食管癌高发家族中，染色体 数目及结构异常者显著增多，染色体脆性部位也高频出现。食管癌的发生可能 涉及多个癌基因的激活，在食管癌标本中能检出H-ras、EGFr、Gmyc、hst- l和int-2等癌基因的扩增和过度表达，其中C-myc的表达随着病程进展逐步 提高，在浸润癌细胞中表达最高， hst-1和int-2的扩增及表达与肿瘤的恶性程 度相关。Harris用抗P53抗体对食管癌标本进行免疫组化检查，发现P53有 突变，这种突变发生在第5、6、7、8外显子的第176、145、282及220或 171密码子上，因此认为P53的突变也与食管癌的发生有关。

总之，食管癌的发生是一个复杂的癌变过程，它涉及遗传与环境等多种因 素，包括染色体脆性部位、断裂重排、癌基因激活与抗癌基因失活等分子水平 的改变。要阐明它的多基因、多步骤及多阶段的发展过程，还需要进一步做大 量的研究工作。

3．病理食管癌中以鳞癌最多见。其中位于中胸段的食管癌，约占50％， 发生于下胸段及腹段食管者约占30％～40％，其余lO％~20％N k胸段及颈 段食管。腺癌较少见，可来源于：①食管两端表浅的黏膜腺体；②食管壁深层 的黏膜下腺；③颈段的异位胃黏膜；④胃食管连接处的获得性柱状上皮。绝大 多数食管腺癌位于食管下段最常暴露在反流的区域，该处常为柱状上皮覆盖。 Haggitt(1978)与Wang等(1986)发现在切除肿瘤的边缘上85％～95％为

Barrett黏膜。Cameron等(1995)发现在他们切除的食管腺癌中100N合并有 Barrett黏膜，而在胃食管连接处的腺癌有42％与Barrett食管有关。事实上， 在实际工作中很难确定食管胃连接处的腺癌是胃癌向上累及食管，或者是原发 于食管壁本身的腺癌。

早期食管鳞癌大体形态可分为4型：

(1)隐伏型：食管黏膜仅有轻度充血或粗糙，肉眼不易辨认，全部为原位

癌，为食管癌的最早期。 68临床诊疗指南胸外科分册

(2)糜烂型：黏膜表面有形状及大小不同的表浅糜烂，边缘清晰，有时边 缘稍有隆起，在切面上可见局部黏膜缺损，癌细胞分化不良，为隐伏型的进 展期。

(3)斑块型：表面黏膜隆起，高低不平，皱折消失，类似牛皮癣，可侵犯 食管全周，为糜烂型发展的结果。

(4)乳头型：为肿瘤组织形成的硬结，状如乳头，凸向食管腔内，是早期 食管癌的最晚类型。

临床上以糜烂型和斑块型为最多。 中晚期食管癌可分为5型：

(1)髓质型：肿瘤所在处的局部食管壁明显增厚。肿瘤侵犯食管壁全层从 而使管腔变窄。瘤体切面呈灰白色，向管腔内外生长。此类肿瘤最常见，约占 全部食管癌的60％。

(2)蕈伞型：肿瘤呈卵圆形或蘑菇状，向腔内突出。肿瘤边缘隆起，界限 分明，表面有表浅溃疡，肿瘤多侵犯食管壁的一侧。约占15％。 。 (3)溃疡型：肿瘤为一溃疡，可深达肌层。约占10％。

(4)缩窄型：肿瘤使管腔呈现明显的狭窄，累及全周而造成梗阻。临床症 状明显。约占10％。

(5)腔内型：肿瘤呈圆形息肉状，有时带蒂．体积较大，但切除的可能性 较大。约占3％。

典型的食管胃结合部腺癌肉眼下多为一息肉样包块堵塞管腔，在胃壁上循 黏膜下扩散，晚期病变可使管腔变窄。若腺癌起始于食管壁的固有腺体，肿瘤 可在黏膜内首先形成结节样肿块，被覆于肿瘤表面的黏膜上皮呈现苍白色。如 果腺癌始发于异位胃黏膜，则肿瘤可呈现为息肉或乳头状。此类肿瘤侵及膈 肌、胃及肝脾的机会较食管鳞癌多。

根据细胞的分化程度，将食管鳞癌分为3级，每一级各有其不同的光镜下 特征：

I级：癌细胞有明显的角化或癌珠形成。癌细胞保持向鳞状上皮的表层、 棘层和基底层分化能力。

Ⅱ级：癌细胞角化和癌珠形成较少，癌细胞多呈圆形、卵凰形或多角形， 核较常见。癌细胞巢尚存在分层结构。

Ⅲ级：癌细胞多呈梭形、椭圆形或不规则形，体积较小，胞浆少，核 较常见，但角化或癌珠形成较少见。癌细胞失去了细胞的分层性分布。

癌细胞的大小、形状及其内部结构在电镜下均与正常细胞不同。癌细胞的 细胞核膨大，一般含一个或多个核仁，细胞核与细胞质的比例倒置。胞浆内舍 第五章雷管疾病69

有多个线粒体，大小与形状各异，其游离核糖体及张力丝均较核仁多。很多学 者在食管鳞癌中观察到分子生物学改变。这一方面的研究工作将有助于食管癌 的早期诊断和治疗。 4食管癌的分段和分期

(1)临床上规定的食管癌病变分段标准(UICC，1987)(图5 1)。

颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿 约18cm。

胸段：分上、中、下3段。

胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，其下界距上门齿约24cm。 胸中段：自气管分叉平而至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界 约距上门齿32cm。

胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界 约距上门齿40cm。胸下段也包括食管腹段。

跨段病变应以中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。

(2)分期：正确评估食管癌的分期，对于制定合理的治疗方案、提高生存 率和生活质最有重要意义。国际抗癌联盟(UICC)1997年新修订的食管癌 70临床谚疗指南脾外科分册

TNM标准和分期，把食管胸上段癌颈部淋巴结转移和食管胸下段癌腹腔动脉 旁淋巴结转移定为M1a，其他远处转移定为Mlb，把Ⅳ期食管癌中M1a定为 Ⅳa期，M1 b定为Ⅳb期，这有利于研究淋巴结转移规律，其中跳跃式淋巴结 转移经手术清扫可能获得长期生存，而与其他转移不同。准确的分期与检查有 关，在诊断过程中患者接受的检查范围越广，病变分期升高的可能性越大，临 床分期(cTNM)也更为准确。

手术和病理学检查确定的pTNM分期是可靠和准确的，要求手术探查所 见情况及病理标本检查规范记录，特别是TN的分级。 食管癌TNM分级及分期标准(UICC 1997年)： T-----原发肿瘤：

Tx：原发肿瘤不能测定。 T0：无原发肿瘤证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层。 T2：肿瘤侵及肌层。

T3：肿瘤侵及食管纤维膜。 T4：肿瘤侵及邻近器官。 N-----区域淋巴结：

Nx：区域淋巴结不能测定。 №：无区域淋巴结转移。 N1：区域淋巴结转移。 M----远处转移：

Mx：远处转移不能测定。 M。：无远处转移。 M1：有远处转移。 胸上段食管癌：

M1a：颈淋巴结转移。 M1b：其他的远处转移。 胸中段食管癌： Ml a：不应用。

M1b：非区域淋巴结或其他的远处转移。 胸下段食管癌：

M1a：腹腔动脉淋巴结转移。 M1b：其他的远处转移。 第五章食管疾病71

食管癌的区域淋巴结根据食管肿瘤的部位而有不同定义：

对于颈段食管癌，颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结被定义为区域淋巴结。 对于胸段食管癌，纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结则被定义 为区域淋巴结。

5食管癌的扩散食管癌可以通过直接侵蚀、淋巴道或血运发生转移。 晚期病例侵蚀全层食管及淋巴转移相当多见。Akiyama(1981)报道食管癌切 除的患者约有60％有淋巴转移。Liu(1980)报道的转移发生率为63％。

食管癌在镜下表现的扩散大于肉眼外观所见。检测的难点在于所切除的食 管标本大多明显缩短，尤以甲醛溶液液固定后的标本为最t从而为确定肿瘤组 织上下扩散程度造成困难。Miller(1962)对长度已缩短1，3的食管癌标本进 行检测，发现近侧端3cm范围之内有扩散者占％，6cm者22％，9cm者 11％，甚至10．5cm处有扩散者尚有3％。wang(1987)报道食管切断平面离 肿瘤上缘的距离与吻合口上肿瘤复发的关系，发现切断平面距肿瘤愈近，吻合 口发生肿瘤复发的机会愈大： 0～2cm者为25％，2～4cm者为18％，6～8cm 者为8％，10cm以上者则无肿瘤复发。

在食管癌的生长过程中，侵袭破坏食管壁组织，既可经黏膜下扩散到远处 黏膜形成卫星癌灶，又可以直接穿透食管壁侵人邻近的器官。食管胸上段癌可 侵及气管、大血管、胸导管、喉返神经，肺和胸膜。胸中段癌可侵犯主支气 管、主动脉、胸导管、心包、胸膜和肺；胸下段癌可侵犯膈肌、下腔静脉、心 包、胃和肝脏。未治疗的食管癌患者尸检时发现病变大多累及食管周围器官及 组织。

食管癌的转移部位与肿瘤的发生部位和淋巴的引流方向有关，淋巴扩散基 72 l临床诊疗指南脚外科分册

本上是沿食管纵轴向上或向下方向，但上段者多倾向于向上，下段者多倾向于 向下，中段者则循上下两个方向扩散。向上可达纵隔及颈部，向下可到腹部。 Kato(1991)报道胸段食管癌切除加颈部淋巴结清扫的结果，发现26％的患 者有颈淋巴结受累。Akiyama(1981)报道胃上区淋巴结的扩散率：食管上 1/3者为31.8%，中1/3者为32.8％，下l/3者为61.5％。肿瘤侵犯食管壁愈 深，淋巴结转移的发生率愈高。

晚期征象：约有25%--30%的患者在作出诊断时已有远处转移，食管癌 晚期可经奇静脉或胸导管进入血流，导致血源性转移。Mandard(1981)报道 有50%食管鳞癌患者有远处器官受累。受累的器官依次递减为肺、肝、胸膜、 骨骼、肾和肾上腺。食管胃连接处腺癌患者约有75％有淋巴转移。Sons (1986)报道真正的食管腺癌常常累及气管旁、支气管旁和食管旁淋巴结，而 较少累及胰十二指肠、门静脉或主动脉旁淋巴结。T1肿瘤发生淋巴结转移的 机会为10%，T2者为46％，而T3者则上升为83％。 【临床表现】

1．临床研究显示90%的早期食管鳞癌患者有症状，包括胸骨后不适、疼 痛或烧灼感、吞咽疼痛或吞咽不畅。症状常常间歇出现，有时可持续数年。初 起时症状偶尔出现且较轻微，以后逐渐加重并转变为持续。

2．贲门腺癌患者常见症状为下咽困难、体重减轻、上腹疼痛，有时可有 黑便及贫血。

3．晚期食管鳞癌患者可因脊柱旁筋膜受累所致的背疼，喉返神经受累所 致的声音嘶哑，食管穿孔后出现的进食呛咳或大呕血。

4．查体有时可发现锁骨上淋巴结肿大、贫血、消瘦或恶病质。贲门癌患 者如在上腹部能摸到包块，说明肿瘤已属晚期，不再有根治性手术的机会。 【诊断要点】 l症状和体征。

2常规后前位及侧位胸片食管鳞癌患者在常规后前位胸片上有47．5％ 可发现异常放射线学征象，包括：异常奇静脉食管线(azygo-esophageal

line)，纵隔增宽，气管后切迹或包块，肺门或上纵隔淋巴结肿大。气管内空 气柱阴影可呈挤压、移位或不规则。但若病变体积较小，常规胸片对诊断帮助 不大，应采用其他检查方法。

3上消化道造影造影时，一般采用站立正位、左右前斜位透视观察， 吞钡后食管造影可显示食管病变的范围以及食管的动度。病变多呈黏膜破坏、 充盈缺损。正常情况下食管在主动脉弓及左主支气管平面可有两个压迹，此外 食管黏膜的全长均较光滑及垂直，黏膜纹路清晰可辨。当肿瘤侵及食管壁外的 纵隔结构时，其原有的纵轴直线随即消失。此征象常说明系晚期病例，手术切 除的可能性较小。同时还应观察胃的大小，有无病变

4胸部CT胸部CT可以补充食管造影、上消化道内镜检查、食管超声 检查和正离子放射断层摄影(positron emission tomography，PET)的检查结 果。CT常能显示食管的全程，一般能看到食管旁脂肪与周围组织形成的交界 面。食管癌CT表现可为管腔内的软组织包块，食管壁不规则增厚，食管腔呈 不规则或偏心性狭窄，食管和相邻脏器之间的脂肪层消失，并可显示纵隔内、 膈角后、胃左动脉和腹腔动脉干淋巴结肿大以及其他实质性脏器内转移。食管

造影和内镜检查仍然是诊断食管癌的主要方法，但也有少数病例由CT首先发 现。由于很多患者就诊时已属晚期，故CT检查大多可有阳性发现。此外，还 可显示食管腔外的各种变化：CT判断主动脉、气管支气管及心包受累的敏感 度为88％～100％，特异性为92％～95％，但判断食管周围淋巴结受累的敏感 性仅为60%。CT对食管癌诊断上的判断错误大多恶病质或以往作过纵隔手术 或放疗的患者。此类患者食管周嗣的脂肪层多已消失，或者其脂肪层的密度多 已发生改变，从而使CT难以明确肿瘤向周围侵蚀的程度。总之，CT检查在 食管癌诊断中有一定价值，但非绝对必须。

5磁共振成像(MRI) 由于食管壁的肌层与其周围的脂肪层对比良好， 故在MRI的横断面上食管轮廓清楚。位于黏膜下的食管癌因仅有局限性的管 壁增厚，不易为MRI发现。食管壁肌肉与骨骼肌的T1、T2值近似，T2加权 图像上正常肌层的信号较低，而肿瘤组织的信号较高，可形成对比，但在T2 加权图像上由于T2值长，运动性伪髟增多．信噪比下降，使食管壁的结构不 易分辨，因此，MRI发现食管壁上的小肿瘤有一定困难。一般情况下MRl只 用于除外食管外侵或确定有无淋巴结转移等。

6 PET检查Block等(1997)报道在58例原发性肿瘤患者中除2例外， 其余的肿瘤均为PET所发现。PET明确了17例患者有转移，而CT只发现了 其中的9例。39名患者经手术探察后发现21例有淋巴结转移，其中经PET 确定为有转移者ll例，经cT确定者6例。对于淋巴结转移，PET的敏感度 为45％，特异性为100％，准确率为48％。Rankin(1998)研究了25例活检 证实的食管癌，PET明确了全部病例的原发病灶，但CT却漏诊了1例。8例 患者的食管旁淋巴结为CT发现者4例，PET发现者3例。有7例远处转移未 为CT发现，但却为PET所证实。目前的工作已证实：在追踪远处转移及淋 巴结转移方面，PET确实优于一般诊断方法，但PET无法确定肿瘤侵犯食管 壁的厚度。

7细胞学普查 在食管癌高发区．应用带网套囊导管做脱落细胞检查 74临床诊疗指南胸外科分册

(拉网)进行普查为发现早期病例的有效方法。我国黄国俊教授(1984)报道

应用此法在高发区进行普查，有1％的无症状人群可以得到确诊。对于早期病 变的定位，可用分段拉网法确定。

8．食管镜检查镜检时必须有良好的表面麻醉，可以减少患者的不适。 贲门癌患者检查时漏诊的机会比食管癌多，原因是主瘤体的位置如果位于贲门 下方，近贲门处的病变可能潜隐在黏膜下。此外贲门部的解剖位置与食管的长 轴之闻形成了一个角度，操作者经验不足时镜端的角度达不到能够看到病变的 程度，露出镜端的活检钳头与病变处在一个相同的平面上，因此采不到需要的 癌组织。再则如果肿瘤表面的坏死组织较少时，活检容易采到癌组织，反之如 果坏死组织较多则容易出现假阴性。采取标本时，最好在病变与正常组织交界 处稍微靠病变一侧取材，此处的坏死组织少，容易取到癌组织。由于食管癌可 为多源性，故在检查过程中必须仔细观察食管的全长及全周，尤其不能忽略微 小的隆起、糜烂或充血，这些都是早期食管癌的征象。

有人用甲苯胺蓝(toluldlne blue)或Lug01溶液染色观察微小的病变，效 果良好。前者只使瘤组织染色，而后者只使正常食管黏膜染色。

9支气管镜检查支气管镜检查用于气管分叉平面以上的食管癌，可以

明确病变与气管或支气管之间的关系，从而可以协助判断肿瘤切除的可能性。

10．内镜下超声检查通过Eus可以了解食管壁的各层结构及食管和胃 外侧的淋巴结状况。正常时在Eus图像上可以清楚地观察到食管壁的层次， 因此在有肿瘤侵蚀时可以了解肿瘤侵蚀的范围和深度。

Eus检查食管癌患者，准确率为％，cT检测准确率下降为59％。 Eus最显著的特点是可以准确地判断食管癌的T分期及可以了解肿瘤对周嗣 组织的侵蚀程度，Eus判断区域性淋巴结转移的准确率为80％，而cT仅为 51％。Eus的主要缺点为：如果食管腔梗阻过分严重，探头不能通过时，则 无法进行检查。出现此种情况的机会约为26％。 【治疗方案及原则】

1．食管癌一旦诊断，无手术禁忌，均应积极手术治疗。早期病例通过手 术切除可以治愈，5年生存率可达90％以上。早期食管癌在有条件的医院，也 可行内镜食管黏膜切除术。

2．临床上所见的大多为中晚期病例，但将肿瘤切除及食管重建后患者仍 然可以从中获益。

3．梗阻症状严重、肿瘤已不能切除，但全身情况尚允许者，可考虑转流 手术以缓解症状。

4．身体条件太差且梗阻症状严重者可做造瘘术。 第五章食管疾病75

5．对于更晚期的病例，可以选择放疗、化疗或其他方法治疗，如腔内置 管、激光治疗、扩张术等。临床工作已经证实：术前放疗可以使肿瘤体积缩小 从而提高其切除率，但延长生命的效果不明显。化学药物治疗食管癌的效果不 尽理想。近年来，由于化疗药物的进展，化疗疗效有所提高，在食管癌的综合 治疗中起到越来越重要的作用。 (初向阳刘锟赫捷薛奇) 第六章膈肌疾病 第一节先天性膈疝

先天性膈疝主要有两类：一是先天性胸腹裂孔疝；二是先天性胸骨 旁疝。

一、先天性胸腹裂孔疝 【概述】

胎儿在妊娠第9～12周时，若原始横膈与胸腹膈膜不能相互融合，则在膈 肌上形成缺损及发生疝，称为先天性胸腹裂孔疝，亦称Bochdalek孔疝。缺损 大小不一，小的如孔状，大的则为一侧膈肌缺如。中等大小的缺损，其后缘肌 肉发育不良。80％发生在左侧，胃、部分小肠和大肠、脾以及肾的上极可疝人 胸腔。若发生在右侧，则部分或全部肝脏疝人胸腔。偶尔双侧膈肌均有缺损。 这类先天性膈疝，一般没有疝囊，腹腔脏器可疝到胸顶。疝入的腹腔脏器，压 迫胎儿的肺脏，使其维持在不张的状态。同时，纵隔也受压向对侧移位，使对 侧的肺也受到不同程度的影响。这种压迫，将导致双侧支气管树和肺泡的发育 不全。尸检材料证明，患先天性膈疝的新生儿膈疝一侧肺脏的重量低于正常新 生儿的20％～50％；而非膈疝侧肺的容积则小于正常的12％～42％。若腹腔 脏器的疝人发生在胎生早期，即支气管树快速发育的时期，则肺的发育不全是 严重的，胎儿将会夭折。若疝发生在胎生后期，则可能是一侧肺发育不全，并 且程度轻微，胎儿将能存活。 【临床表现】

1病儿的症状和体征因疝人胸腔内容的多寡而定。疝人内容少者，可无 症状，直到童年的后期或青年时通过胸片和钡餐造影检查始能做出诊断；疝入 内容多者，可在出生后l～2小时，特别是在吞下食物和空气后就出现发绀、 呼吸困难和心动过速等。

2体检时见左侧胸腔(此类膈疝多发生在左侧)呼吸运动减弱，叩诊呈 浊音或鼓音(取决于胸腔内含气肠管的多少)，听诊时，心音在有侧胸部清 楚，左胸呼吸音减弱或消失，有时可听到肠蠕动音。腹部柔软而空虚，呈 丹状。

【诊断要点】 1．症状和体征。

2．胸部X线片显示心脏和纵隔移向右侧，左胸腔内可看到扩张的肠袢。 腹部平片则显示含气减少。 【治疗方案及原则】

确诊后应积极准备手术治疗。症状不重或病情稳定的较大儿童，可择期 手术。

二、先天性胸骨旁疝 【概述】

起自剑突和第7～12肋骨内侧面构成膈肌的两组肌肉，在其交界处有一潜 在的孔隙，叫Morgagni孔。乳内动脉从此通过，向下演变为上腹壁动脉。胚 胎时期，若上述肌束在形成膈肌的过程中出现发育障碍，则在胸骨旁遗留下一 个缺损，右侧占90％。胃、结肠或网膜可经此缺损疝人胸腔。此类膈疝多半 都有疝囊。

【临床表现】

1．儿童期很少出现症状，40岁以后或腹内压增加时(如创伤或肥胖)才 有症状，主要是上腹隐痛。

2．个别患者可发生结肠、小肠或网膜的嵌顿和绞窄。

3．也有成年患者没有症状，膈疝是常规查体或因其他疾病摄胸片时发 现的。

【诊断要点】 1．症状和体征。

2．胸片能显示出胸腔内有结肠等腹腔脏器的影像。

3．钡剂灌肠、上胃肠道钡餐造影、cT扫描、超声、人工气腹等检查可帮 助明确诊断。

【治疗方案及原则】

诊断明确且有症状的患者应行手术治疗。手术可在腹腔镜或胸腔镜下 (孙玉鹗)

78临床诊疗指南胸外科分册 第二节食管裂孔疝 【概述】

食管裂孔疝是指胃的一部分或其他腹腔脏器经膈肌的食管裂孔进人胸腔 内，临床并不少见。在正常情况下，腹内压比胸膜腔内压高10～20mmHg， 最大吸气时胸腹压差增加最为明显。自然形成胸腔的吸力，使胃容易从腹腔进 人胸腔，如食管裂孔过大，就容易发生裂孔疝。老年人发生食管裂孔疝多半因 为肥胖及裂孔肌萎缩，固定结构松弛或无力。幼儿食管裂孔疝多为先天性膈肌

裂孔发育不全所致。妊娠、肥胖、腹水和腹腔肿瘤可因腹压增加引起食管裂孔 疝。食管裂孔疝在国外是一种较常见的食管良性疾病，平均发病率是5．7％ (4．5％～15％)。国内报道的发病率低于国外，为3 3％。食管裂孔疝多发于 女性，50岁以后发病率增多。临床上常将食管裂孔分为以下三型：①滑动型 食管裂孔疝，约占食管裂孔疝的80％～95％；②食管旁疝，约占食管裂孔疝 的5％～10％；③混合型食管裂孔疝。 【临床表现】

食管裂孔疝大多病史较长，部分病例可长期无任何症状。常见的症状是贲 门关闭不全引起的，如疼痛、呃逆、嗳气、烧心及反胃等。其他还有反流性食 管炎和食管狭窄的症状，如吞咽困难、吞咽疼痛及出血等。 【诊断要点】 1.临床症状。

2．x线检查显示膈上心后区囊状阴影，其中有液气平面；钡餐检查证实 有胸腔胃存在。

3．内镜检查显示胃黏膜返入食管内，食管下段炎症。 【治疗方案及原则】

食管裂孔疝的治疗应根据不同情况区别对待。无症状的滑动型食管裂孔疝 无需任何治疗，有症状者约95％以上采用内科保守治疗后可缓解症状，维持 正常的生活和工作。内科治疗包括以下几方面：①降低腹压；②防止反流； ③药物治疗。对下列情况，外科手术是必要的：①经内科治疗症状无好转者； ②有并发症的食管裂孔疝，如合并严重的食管炎、溃疡、出血、狭窄、幽门梗 阻、十二指肠溃疡、胆石症者或肺部并发症以及出现疝内容物嵌顿、绞窄或扭 转者；③巨大的滑动型食管裂孔疝和食管旁疝，引起呼吸循环功能障碍；④食 管裂孔疝不能排除合并食管恶性病变者。 (李辉)

第六章膈肌疾病79 第三节膈肌膨出 概述

膈肌膨出比较少见，是指膈肌因麻痹、发育不全或萎缩所造成的膈肌位 置异常升高。从病因上可分为两类：①先天性或非麻痹性；②后天性或麻 痹性。

先天性膈肌膨出是由于胚胎时期胸腹膜肌化不全或不肌化所致的膈肌薄弱 引起的，膈肌的横纹肌缺乏或极度退化，特别是中心腱部分为广泛的纤维弹性 组织所替代。还可进一步分为完全性、部分性和双侧性三类。膈肌膨出患儿， 可伴有先天性肺发育不良、胃扭转等。后天性膈肌膨出则是膈神经损伤或病变 引起的，膈肌的横纹肌萎缩是其特征。在婴儿，产伤、先天性心脏病或纵隔肿 瘤手术时的损伤是最多见的原因；在成人，恶性肿瘤(如肺癌、胸腺瘤、恶性 生殖细胞瘤、非霍奇金病)的侵犯、心脏直视手术时心脏表面冰屑降温的影 响、手术损伤(如纵隔切开术、胸腔内或颈部肿物切除术、锁骨下静脉或颈静 脉导管及电极置入术)及颈段脊髓外伤易引起膈神经麻痹及膈肌膨出。成人特 发性膈神经麻痹及膈肌膨出可能是亚临床病毒感染所致。 【临床表现】

1.膈肌膨出可发生于任何年龄，最常见于左侧。

2.单侧膈肌膨出的婴儿由于膈肌的反常运动和纵隔摆动常表现为严重呼

吸困难和发绀。如果双侧受累，除非给予快速的机械呼吸支持，否则很快 致命。

3单侧膈肌膨出的较大儿童和青年一般没有症状，但也可以有呼吸和消 化系统的症状，如饭后胸闷、气短、嗳气、上腹不适等。这些症状除膈肌升高 是其原因以外，个别患者还和胃旋转不良、腹段食管成角有关。

4成人单侧膈肌膨出，其肺活量和肺总量减少20％～30％，因此常有胸 闷、气短之症状。双侧膈肌膨出，肺功能减少更加严重，特别是在仰卧位时。 尽管成人可以耐受双侧膈肌膨出．但这类患者易发生慢性呼吸衰竭。 【诊断要点】 1症状和体征。

2诊断靠胸部X线片及透视确定。在标准胸部平片上，病变侧膈肌异常 升高，有时还可看到基底段肺不张的表现。透视时，令患者做突然的吸气动 作，可清楚地看到病变侧膈肌的矛盾运动。气腹和上胃肠造影检查选择性 80临床诊疗指南胸外科分册 【治疗方案及原则】

新生儿膈肌膨出，若有严重的呼吸困难和发绀，应立即行气管内插管和呼 吸机辅助呼吸，并准备进行紧急的外科治疗。

有症状的儿童和青年，应选择适当时间进行外科治疗。治疗的目的是将膈 肌恢复到正常的位置，以稳定纵隔和得到更多的正常换气。最常用的方法是膈 肌折叠术。 (孙玉鹗)

第七章纵隔疾病

纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以发生各种 各样的肿瘤和囊肿，并且这些肿瘤叉都有其各自的好发部位，见表7—1。然 而，有少数例外的情况。譬如，前纵隔内偶尔可看到神经源肿瘤，而异位甲状 腺也可在后纵隔发现。同时，由于纵隔划区是人为的，其问并没有真正的解剖 界线，因此当肿瘤或囊肿长大时，它可占据一个以上的区域。例如，位于上纵 隔的胸腺瘤就常常延伸至前纵隔。牢记上述好发部位和了解有少数例外情况， 对术前正确的诊断和外科治疗是有很大帮助的。

各种纵隔肿瘤和囊肿的相对发生率随年龄而异。在婴儿和儿童，其相对发 生率由高到低是神经源肿瘤、肠源性囊肿、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤和血管瘤， 而在成人，其顺序是胸腺瘤、神经源肿瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤和肠源性

囊肿。

第一节胸腺瘤 【概述】

大约95％的胸腺瘤发生在前纵隔，少数发生在纵隔以外的部位如颈部、 肺门和肺实质内。在纵隔内，胸腺瘤还可发生在前纵隔的心膈角处，甚至有报 道如息肉一样的气管内胸腺瘤。

所有胸腺瘤均起源于胸腺上皮细胞，但仅有4％的胸腺瘤是由单一的胸腺 上皮细胞组成，绝大多数胸腺瘤是胸腺上皮细胞和淋巴细胞混合组成的。胸腺 82临床诊疗指南胸外科分册

瘤分以下四种类型：①淋巴细胞型：胸腺瘤组织中，淋巴细胞成分超过66％； ②上皮细胞型：胸腺瘤组织中，上皮细胞成分超过66％；③淋巴、上皮细胞 混合型：胸腺瘤组织中，淋巴细胞和上皮细胞所占的比例相同；④梭形细胞 型：为上皮细胞型的一个亚型。

胸腺瘤的各种组织类型中，淋巴细胞型约占22％，上皮细胞型约占27％。 淋巴、上皮细胞混合型约占50％，梭形细胞型所占比例最少。

1985年，Marino等根据显微镜下肿瘤胸腺上皮细胞的形态，将胸腺瘤分 为三种组织学类型：①皮质型：由中等到较大的上皮细胞组成，核呈圆形或卵 圆形，染色质细而分散，核仁位于。胞浆不清楚。肿瘤内有许多不成熟的 淋巴细胞。②髓质型：由小到中等的上皮细胞组成，核的形状不规则，多呈梭 形，没有核仁。肿瘤内淋巴细胞数量较少，且都是成熟的T细胞。③混合型： 由皮质型和髓质型两种成分组成。该分类方法公布后，越来越受到重视，逐渐 为临床所接受。

肉眼看，胸腺瘤呈圆形或椭圆形，体积大小不一。肿瘤质地软，颜色为 深褐色或灰红色。肿瘤可有分叶，其间有明显的灰白色纤维组织间隔。除了 整个胸腺组织已被胸腺瘤组织所取代外，绝大多数胸腺瘤与正常胸腺组织相 接壤。

胸腺瘤中，可经常见到各种退行性变，如出血、钙化和囊性变等。

胸腺瘤的大体形态特征中，最重要的是肿瘤的包膜是否完整以及肿瘤是否 侵及邻近的正常器官。所有胸腺瘤中，良性胸腺瘤即包膜完整的非浸润型胸腺 瘤所占的比例大约是40％～70％。偶尔，这些包膜完整的非浸润型胸腺瘤， 显微镜下却发现肿瘤细胞已经浸润到包膜或包膜外，这类胸腺瘤应归为恶性浸 润型胸腺瘤。包膜完整的胸腺瘤，甚至显微镜下包膜无肿瘤细胞浸润的胸腺瘤 也有较低的术后肿瘤局部复发率。因此，即使是非浸润型的良性胸腺瘤也具有 潜在的恶性特征。

胸腺瘤周丽浸润生长的比率为30％～60％。不管瘤组织在显微镜下表现 如何或细胞结构如何，只要肿瘤出现浸润性生长，就应归为恶性肿瘤。事实 上，在浸润型胸腺瘤中，除个别病例胸腺上皮细胞非典型外，绝太多数肿瘤细 胞均为良性表现。胸腺瘤浸润到纵隔胸膜、心包、肺、淋巴结、大血管、神经 以及胸壁中，必须在显微镜下得到证实，才能肯定为恶性。

少数胸腺瘤肉眼看与邻近器官发生粘连，但显微镜下却没有恶性浸润表 现，这种情况，应归为良性非浸润型胸腺瘤。然而，这类胸腺瘤同包膜完整而 与邻近器官无粘连的胸腺瘤相比较，其长期生存率要差。

绝大多数胸腺瘤都是向邻近器官浸润，但也有胸腔内远处转移者。浸润到 第七章纵隅疾痛83

膈肌的胸腺瘤也可以穿透膈肌到更远的区域。胸腔以外的远处转移，如骨骼、 肝脏、中枢神经系统、腋窝和锁骨上淋巴结，其发生率为3％～7％。

胸腺瘤的临床病理分期有多种方案，其中1981年Masaoka的方案最有价 值，曾被国内外学者广泛接受。1995年KⅢste·n综合了几家的意见，提出了 最新方案，未来将会被普遍采用，见表7—2。

胸腺瘤的病理组织类型与分期无直接关系。然而，梭形细胞型或髓质型大 多包膜内生长，而上皮细胞型或皮质型易包膜外浸润生长，因此，上皮细胞型 或皮质型胸腺瘤以Ⅱ期、Ⅲ期多见。

胸腺瘤在各分期中所占的比例：2／3的胸腺瘤为I期，不到1／3的胸腺瘤 为Ⅱ～Ⅲ期，仅有少数病例为Ⅳa或Ⅳb期。 【临床表现】

1.虽然各年龄段均可发生胸腺瘤，但绝大多数是在50～60岁之间，儿童 胸腺瘤非常少见。胸腺瘤的发生率男女之间的差别不明显。

2.胸腺瘤患者常无任何临床症状，有人报道50％的患者无症状。

3．胸部钝痛、气短和咳嗽是最常见的局部症状。剧烈胸痛、上腔静脉梗 阻综合征、膈神经受累所致的膈肌麻痹、喉返神经麻痹所致的声音嘶哑等虽然 出现的频率较少，但常提示肿瘤已经相当广泛。胸腔和心包积液也是一种较严 重的临床表现。

4．18％的胸腺瘤患者可以出现体重减轻、乏力、发热、盗汗和其他全身 症状。

5．40％的胸腺瘤可有各种伴随疾病，其中1／3的患者可以有两个和两个 以上的伴随疾病。这些伴随疾病，绝大多数是自身免疫引起的。如重症肌无 力、单纯红细胞再生不良、免疫球蛋白缺乏、系统性红斑狼疮等。 【诊断要点】

1．影像学诊断标准的胸部正侧位片能发现大多数胸腺瘤。在胸部正位 片上，胸腺瘤常位于心脏影的上部，靠近心脏和大血管的交界处。胸腺瘤呈 84临床诊疗指南胸外科分册

圆形或浅分叶状，可以位于胸廓的正中间，但大多数是偏向一侧的。一般情 况下，气管很少移位。10％的胸腺瘤可以看到钙化。如果是周边曲线钙化 影,提示肿瘤为良性；如果是不规则的散在钙化，则可能为良性，也可能为 恶性。

在侧位胸片上，肿瘤多位于前纵隔。当胸腺瘤较小时，侧位片上仅能提示 前纵隔中有病变。

cT扫描有助于确定胸腺瘤的范围，而且还能发现普通胸片不能发现的胸 腺瘤。对于判断胸腺瘤的良恶性，cT扫描没有多大帮助，但在某些特殊情况 下，如出现气管或上腔静脉狭窄、胸腔积液和心包积液、肺内转移结节，cT

扫描则有价值。所有伴有膈肌浸润的胸腺瘤患者，均应行上腹部cT检查，以 便及早发现肿瘤有无膈下浸润。

磁共振检查对于胸腺瘤的评估没有多大临床意义。然而有人报道，如果出 现不均匀的高强信号及分叶状的内部结构，则提示为恶性浸润型胸腺瘤。 2外科活检无症状的胸腺瘤术前不需要活检，因为这种创伤性检查可 破坏包膜的完整性，并可能影响包膜完整胸腺瘤的手术效果。

当前纵隔肿块不能肯定为胸腺瘤及不能与前纵隔的其他恶性肿瘤，如淋巴 瘤、恶性生殖细胞瘤、转移性肺癌等相区别时，可以行活检明确诊断，以决定 治疗方案。细针穿刺活检多可以获得明确的诊断，但有时还要用较大的18号 针进行穿刺。若穿刺活检失败，则要用纵隔镜或前纵隔切开术来明确诊断。伴 有胸腔积液和心包积液时，也可以通过适当的方法获得胸水和心包液进行病理 检查。电视胸腔镜的应用对于明确诊断有很大帮助。

3其他辅助诊断方法重症肌无力对诊断胸腺瘤有决定性的意义。年轻 的前纵隔肿瘤患者，应该检查血清AFP和β-hcG，以除外前纵隔的恶性生殖 细胞肿瘤。

【治疗方案及原则】

1．外科手术由于胸腺瘤生长相对缓慢，恶性程度偏低，因此外科手术

为治疗的首选。外科手术的原则是采用胸骨正中切口，完整地切除胸腺瘤及周 围所有胸腺组织，因为单纯胸腺瘤摘除，术后有可能出现重症肌无力，而且遗 留在体内的正常胸腺组织中会有显微镜下才能看到的微胸腺瘤，若不切除，就 会复发。当胸腺瘤浸润到周围某些器官，如胸膜、肺、心包等时，外科手术应 将肿瘤、受侵的邻近器官以及残余的胸腺组织一同切除。一侧艉神经受侵时， 如果患者的一般情况能够耐受一侧膈神经切除对呼吸的影响，且又能获得根治 性切除，则切除该侧膈神经是值得的。对于伴有重症肌无力患者，是否切除膈 神经应慎重考虑。如果胸腺瘤侵及双侧的膈神经，则仅行肿瘤姑息性切除。当 第七章纵隔疾病85

肿瘤侵及上腔静脉壁且无上腔静脉梗阻综合征时，手术时应尽量行上腔静脉壁 侧壁切除或者通过螺旋状大隐静脉及人造血管移植行整段上腔静脉切除。若上 腔静脉内出现了瘤栓，且已延伸至右心房，也有采用体外循环方法进行手 术的。

当肿瘤侵及主动脉壁、肺的大血管、喉返神经、气管以及其他致命脏器 时，只能行肿瘤姑息性切除，残余的肿瘤灶做银夹标记，以备术后放疗。

肺内出现转移灶不是外科手术的禁忌证，肺叶或者局部楔形切除可与胸腺 瘤手术同时进行。至于是否行全肺切除，目前意见尚不统一。

2放射治疗放射是治疗胸腺瘤的又一有效手段，但包膜完整的I期胸

腺瘤，术后是否放射治疗尚有争论。有人认为，所有胸腺瘤手术后患者，不管 其术后分期如何，均应接受放疗。但多数学者不同意上述观点，因为I期胸腺 瘤术后复发率很低，仅为8％～12％左右，而且有些文献报道术后复发率为 零。若常规给予术后放疗，则使许多I期胸腺瘤患者接受了根本就不需要的 放疗。

Ⅱ期胸腺瘤以及行完整或姑息性切除的Ⅲ期胸腺瘤，术后应予放疗。体积 较大的胸腺瘤或外侵很明显的胸腺瘤，也可先行放疗，然后手术。

3．化学药物治疗对于不能切除的Ⅲ期肿瘤或有远处转移的Ⅳ期肿瘤可 行化疗。

(孙玉鹗张志庸李单青) 第二节神经源肿瘤 【概述】

神经源肿瘤是纵隔内常见的肿瘤之一，约占15％～30%。女性患者略多 于男性。任何年龄都可以发生，但儿童神经源肿瘤恶性率较高(50％)，成人 在10％以下。纵隔神经源肿瘤大多起源于脊神经和椎旁的交感神经干，所以 后纵隔(脊柱旁沟)是最好发的部位，并且上纵隔比下纵隔更多见。左右两 侧纵隔的发生率无明显差异。来自迷走神经和膈神经的神经源肿瘤比较少 见。更为少见的是副神经节来源的肿瘤可在主动脉根部、心包，甚至心脏本 身发现。

因为肿瘤分化的程度各不相同及组成肿瘤的细胞多种多样，所以神经源肿 瘤的分类方法甚多。下述分类较为简单、概括和实用，见表7 3。

86临床协指南胸外科分册

临床上，神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤最为常见。在儿童，多是 神经母细胞瘤。 【临床表现】

1．大多数成人神经源肿瘤患者没有症状，肿瘤是在常规x线检查时发现的。 2有症状者，常主诉咳嗽、气短、胸痛、声音嘶哑或有Horner综合征。 少数患者(3％～6％)有脊髓压迫的表现。儿童神经源肿瘤，不论是良性或恶 性，其症状明显，如胸痛、咳嗽、气短、吞咽困难等。Horner综合征、截瘫、 发热等常是恶性肿瘤的表现。 【诊断要点】

1．症状和体征。

2．成人神经源肿瘤在x线片上的表现为脊柱旁的块影，侧位相上与脊柱 重叠，可呈圆形、半圆形，有的为分叶状，密度均匀一致，但可以有钙化。肿 瘤邻近的骨质会有改变，如肋骨或椎体受侵，椎间孔扩大。骨质改变并不意昧 着肿瘤为恶性，而是肿瘤生长过程中局部压迫所致。

3．所有神经源肿瘤患者，无论有无症状，均应行cT检查，以确定肿瘤

是否侵入到椎管内。有报道，10％的患者有椎管内侵犯，并且40％椎管内有 侵犯的患者临床上无症状。 第七章纵隔疾病87

4．磁共振检查不仅可以确定椎管内有无受侵，还能了解受侵的程度。另 外，磁共振检查还可以将神经纤维瘤、神经鞘瘤和节细胞神经母细胞瘤区别 开来。

5．增强脊髓造影在诊断椎管内有无受侵上是有价值的。 【治疗方案及原则】

神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤的治疗为手术切除。其中，神经纤 维瘤的切除应广泛一些，以免复发。神经母细胞瘤的治疗随肿瘤分期而有所不 同，见表7—4。I期和Ⅱ期的肿瘤应尽可能的手术切除。Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤应予 化疗加放疗，偶尔外科也参与治疗。

神经源肿瘤切除可通过标准后外侧切口开胸术完成，小的肿瘤也可采用胸 部小切口，胸膜外径路及胸腔镜途径进行。 【概述】

(孙玉鹗张志庸牵单青) 第三节生殖细胞肿瘤

最好发的部位，分良性、恶性两大类。良性者

为良性畸胎瘤或称畸胎皮样囊肿。恶性者为精原细胞瘤及非精原性恶性生殖细 胞瘤，后者包括绒毛膜癌、胚胎癌、畸胎癌和内胚叶蜜瘤。这类肿癌是纵隔内 常见肿瘤之一。在成人，约占8％～15％；在儿童，则占12％～24蹦。虽然任 何年龄都可发病，但20～40岁者居多。男女之间无差别。肿瘤最多见于前纵 隔，但其他部位，甚至肺内也能发生。 【临床表现】

1较小的良性畸胎瘤没有症状。当肿瘤逐渐长大或继发感染或穿破周围

器官组织时就会产生相应的临床表现，如胸痛、胸闷、咳嗽、气促、发热。穿 破心包，可引起心包炎、心包积液和心包填塞；穿破支气管和肺，会咳出皮脂 88临床诊疗指南胸外科分册

和毛发；穿破胸膜腔，则造成胸腔积液和胸腔感染。体格检查往往无阳性所 见，但较大的畸胎瘤可造成肋骨和肋软骨向外突出。

2．大多数精原性及非精原性恶性生殖细胞瘤患者就诊时均有肿瘤压迫或 侵蚀胸内器官所产生的症状。发热、乏力和体重下降也很常见。 【诊断要点】 1. 症状和体征。

2．良性畸胎瘤的x线表现是前纵隔内圆形或椭圆形块影，多向一侧突出，

肿瘤较大或巨大时，后缘可凸向中后纵隔。肿瘤的长轴多与身体长轴平行。有 的呈分叶状或结节状。肿瘤阴影密度多半不均，典型的可看到钙化、骨化或 (和)牙齿。cT扫描可准确地显示病变的范围，并能根据不同的密度分辨出 肿瘤内脂肪、肌肉及其他类型的组织。

3．精原细胞瘤胸部x线片上显示为前纵隔块影。cT扫描显示肿块密度 均匀一致，附近的脂肪界面可能消失，块影常常超出前纵隔的范围。重要的 是，cT能在50％的患者中发现胸腔内转移。睾丸应做cT扫描，以除外睾丸 内隐匿型原发瘤。

4．非精原细胞瘤cT常显示为一个较大的、密度不均的、侵入到周围器 官结构的肿块影，往往有胸腔积液的征象。这类患者应仔细的进行腹部和睾丸 的体格检查以及cT扫描，以除外睾丸病灶及腹膜后肿大淋巴结。

5 AFP(甲胎蛋白)在单纯性精原细胞瘤的患者中不高。7％～10％的患 者β-hCG(p绒毛膜促性腺激素)升高，但也不超100ug／L。

非精原性生殖细胞瘤患者AFP和}hcG均增高，若超过500“g儿，诊断 几乎可以成立。

【治疗方案及原则】

1．良性畸胎瘤的治疗主要是手术摘除，愈是早期诊断、早期手术，愈是 容易处理。等到继发感染或恶变时，困难大增。手术多采用前外侧开胸切口， 必要时横断胸骨。体积大、粘连紧密、显露困难者，可切开囊腔清除部分内容 物后再进行解剖分离。穿破肺和支气管者，应做病肺切除。粘连很紧的囊壁， 不必强求切除，以免损伤重要的结构。

2精原细胞瘤的治疗包括：①肿瘤局限于前纵隔，无症状、无胸内和远 处转移的患者应经胸正中切口行全部或大部切除，术后再给予放疗，剂量为 45～50Gy。②肿瘤较广泛，难以手术切除者，行放疗。放疗前应做活检确立 诊断。③伴有发热、上腔静脉综合征、锁骨上淋巴结肿大的晚期患者或年龄超 过35岁的患者或有骨骼、肺远处转移的患者应放疗和化疗。放疗或(和)化 疗后纵隔内未完全消失的肿块，一般不适应手术切除，因为那是瘢痕结缔组 第七童纵隔疾病

织，但定期影像学随诊是必要的。

3．恶性非精原性生殖细胞瘤应行化疗，化疗药物包括顺铂、博来霉素、 长春新碱或依托泊苷(VPl6)。化疗后如果肿块完全消失，β-hcG和AFP恢

复正常，则不再给予进一步的化疗，但应严密随诊2年。化疗后如果肿瘤不能 完全消失，β-hcG和AFP已下降至正常，则可手术将其切除。组织学上看， 这些对化疗不敏感的肿块是由成熟的和不成熟的良性畸胎瘤组织或坏死的、已 失去活力的肿瘤组织组成的。切除这些组织可以防止以后再度生长及再度恶 变。化疗后肿瘤明显缩小，但哥hcG和AFP水平仍然很高，手术切除残余病 灶往往得不到理想的结果，不宜实施。再加化疗和放疗，效果也不好。对化疗 无反应的患者往往在半年之内死亡。 (孙玉鹗张志庸李单青) 第四节前肠囊肿 【概述】

胚胎气管支气管树从原始前肠发育出来的过程中，若有一些细胞脱离了喉 气管沟这一区域，则这些细胞以后会演变成前肠囊肿。根据囊肿壁的细胞成分 及囊肿衬里的细胞结构，组织学上将前肠囊肿分成三大类：支气管囊肿、食管

囊肿和胃囊肿。纤毛柱状上皮、立方上皮、扁平上皮、黏膜腺、平滑肌、纤维 及弹力组织、软骨等在这些囊肿中有不同的组合排列。典型的胃或肠黏膜偶尔 也能见到。高度分化的囊肿称之为胃肠重复畸形，往往与食管壁相连或就在食 管壁内。

前肠囊肿大多为单腔。在成人，约占纵隔肿瘤和囊肿的6％；在儿童，则 占18％。2／3的前肠囊肿位于内脏纵隔的上半部分，个别蔓延到颈部，与气管 密切相关；另1／3则位于内脏纵隔的下半部分，与食管有牵连。少数囊肿延伸 至膈肌下，极少数甚至完全在腹腔内。 【临床表现】

1．由于囊肿压迫可造成婴儿和儿童气管、支气管的狭窄，故婴儿和儿童 多有症状，如呼吸困难、发绀等。

2．成人前肠囊肿绝大多数患者无症状。当囊肿与气管支气管相通时，感 染症状明显。蔓延至颈部的囊肿，咳嗽时可出现颈部气性包块。偶有报道心律 不齐、上腔静脉综合征和肺动脉狭窄的病例。 【诊断要点】 1症状和体征。

90临床诊疗指南胸外科分册

2．胸部x线片上，囊肿表现为纵隔一侧的圆形或椭圆形阴影，边缘锐利。 如果囊肿的壁薄而柔软，患者直立检查时，囊肿在x线片上呈泪滴状。有的 可见到囊壁钙化。若囊肿与呼吸道或消化道相通，则可看到囊内的液平面。囊 肿的压迫可造成气管或食管移位。如果囊肿与食管壁相连或长在食管壁内，吞 咽时可看到囊肿向上移动。

3．有气管、支气管压迫的婴儿和儿童胸片常发现肺气肿和肺感染的征象。 4．胸部cT扫描、钡餐造影和食管腔内超声检查可帮助诊断。 【治疗方案及原则】

l前肠囊肿诊断一旦确立，应立即手术切除，特别是婴儿和儿童。前肠 囊肿除常规方法切除外，还可通过胸腔镜完成。 2．术中注意

(1)支气管囊肿可与气管、支气管相通。手术中应注意有无瘘管存在。若 有瘘管，气管、支气管侧应严密闭合，以免术后出现气管、支气管胸膜瘘。 (2)因反复感染囊肿与周围脏器严重粘连时，不要强求完整切除囊壁。残 余部分仅剥除其黏膜或用碘酊涂抹，破坏囊壁黏膜的细胞结构即可，术后很少 复发。

(3)延伸至颈部或膈下的囊肿，不一定另做切口摘除，也可以用上述办 法，将碘酊从胸部囊腔伸向颈部或膈下，破坏囊壁黏膜结构。囊壁黏膜结构破 坏后，囊腔会闭合、消失。 (孙玉鹗张志庸李单青) 第五节胸内甲状腺肿 【概述】

胸内甲状腺肿有两个来源：①由于甲状腺位于颈前两层深筋膜之间，两侧 有颈前肌群，加之甲状腺本身的重力作用，故较易向下发展。接触到胸廓 入口后，叉受到胸腔负压的吸引，于是促使肿大的甲状腺向胸内坠人。此类胸 内甲状腺肿称为坠入性胸内甲状腺肿。根据其坠入的程度，叉可分为部分型或 完全型。临床所见病例大多属此类，其血供主要来源于甲状腺下动脉及其分

支。②由于胚胎期部分或全部甲状腺胚基离开原基并在纵隔内发育而成。此类 型称为迷走性胸内甲状腺肿，血供主要来源于胸内的血管。临床上比较少见。 胸内甲状腺肿占甲状腺疾病的9％～15％，占纵隔肿瘤的5 3％。女性多 于男性，男女之比为l：3～1：4，发病年龄高，40岁以上最多。 【临床表现】

1．临床症状主要是由于肿块压迫周围器官引起，如压迫气管引起呼吸困 难、喘鸣；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；压迫食管引起吞咽困难。症状 的轻重与肿块的大小、部位有关。大约；／3的患者无症状，个别患者因肿块嵌 顿在胸廓人口处或自发性、外伤性出血而引起急性呼吸困难。

2．坠人性胸内甲状腺肿，体格检查时可在颈部触及肿大的甲状腺，并向 胸内延伸，往往触不到下极。 【诊断要点】 1．症状和体征。

2．胸部x线通常可见上纵隔增宽或前上纵隔椭圆形或圆形阴影，上缘伸 人颈部，阴影内有钙化点，部分病例可见气管受压移位。10％～15％的胸内甲 状腺肿位于后纵隔、下纵隔甚至接近膈肌水平。胸内甲状腺肿虽然来源于甲状 腺左右两叶的机会相等，但由于下降的甲状腺肿在左侧遇到锁骨下动脉、颈总 动脉及主动脉弓的阻挡，而在右侧只有无名动脉，其间隙较宽无阻挡，故以右 侧居多。

3．CT典型的征象①与颈部甲状腺相连续；②边界清晰；③伴有点状、 环状钙化；④密度不均匀，伴有不增强的低密度区；⑤常伴有气管移位； ⑥cT值高于周围肌肉组织。

4．放射性核素检查可帮助确定肿块是否为甲状腺组织，也可确定其大小、 位置或有无继发甲亢的热结节。

5．B超可以明确肿块是囊性或实性。

6．DSA帮助了解肿块血供来源及肿块本身的血液循环情况。 7．MRI帮助了解肿块与周围大血管的关系，排除血管瘤的可能。 【治疗方案及原则】

胸内甲状腺肿多有压迫症状，可继发甲亢，并且2％～20％为恶性，故应 尽早切除。手术方法因肿块的部位、大小、深度、形状以及与周围器官的关系 而异。对于继发甲亢者，术前应给抗甲状腺功能亢进药物，做好充分准备。 (孙玉鹗张志庸李单青) 第六节重症肌无力症 【概述】

重症肌无力(MG)是以横纹肌神经肌肉传导障碍为特点的自身免疫性疾 92临床诊疗指南胸外科分册

病。MG发病可能是由于机体产生的乙酰胆碱受体抗体(AchRab)作用于横 纹肌突触后膜的乙酰胆碱受体(AchR)，竞争性抑制乙酰胆碱的作用。由于突 触处传导的安全系数降低而致骨骼肌易疲劳和无力，l晦床表现为活动后横纹肌 无力、容易疲劳、休息后可以缓解。这种疾病并不多见，其发病率为0．5～ 5／10万人，可以发生于任何年龄，但女性多见于20～30岁，男性多见于50岁 以上，女性与男性之比为3：2。

重症肌无力除累及横纹肌外，还存在胸腺的病理改变，观察发现；80％～ 90％的MG患者胸腺有病理学异常，其中65％～75％的患者伴有胸腺滤泡增

生，接近10％的患者伴有胸腺瘤，其他lo％～20％的MG患者表现为胸腺萎 缩。胸腺瘤一般由上皮细胞或淋巴细胞组成，鼯性或恶性主要靠肉眼判断肿瘤 是否累及周围组织、胸膜及心包。胸腺瘤多发现在>30岁的重症肌无力患者， 男性居多。儿童和青少年重症肌无力患者多为胸腺增生。在光镜下观察到有癌 特征的胸腺癌甚为少见。近年的研究发现正常胸腺内有多种细胞，包括肌样上 皮细胞(Myoid cell)、胸腺细胞和上皮细胞等，这些细胞均能表达AchR，结 构完全与突触后膜上的AchR相同，但在蛋白水平AchR表达则仅见于胸腺肌 样上皮细胞，这种细胞主要位于胸腺髓质和皮髓质交界区，其形态学和生物化 学特点是细胞内含有横纹肌肌管。生理情况下，Ac}水与免疫系统形成免疫耐 受，不能诱导机体产生特异性的AchRab，目前尚不知道MC；时如何破坏已经 形成的自身耐受，激发自身免疫反应。

胸腺切除术后重症肌无力症状缓解的原因，可能是：①去除了启动自身免 疫的胸腺肌样细胞表面新的抗原决定簇；②去除了乙酰胆碱受体致敏的T细 胞；③去除了分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞；④去除了与免疫功能障碍有 关的其他胸腺因素。但有些重症肌无力病例胸腺切除效果不显著，其可能原因 是：(D胸腺切除不完全．如残留异位胸腺；②神经肌肉接头处的损伤已不可 逆；③在胸腺外，位于脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍有类似胸腺的 影响。

【临床表现】

主要是变化不定的肌肉无力，可累及全身骨骼肌。脑神经支配的肌肉较脊 神经支配的肌肉为多见。临床表现的共同特点为：

1．受累骨骼肌极易疲劳，休息或应用抗胆碱酯酶药后症状好转或减轻。 2．肌无力程度和症状波动，可表现为晨轻暮重，活动后加重，可因受凉、 感冒、感染等症状加重。女性患者还可因经期、妊娠及人工流产等而加重。 3．部分患者伴有肢体、肩背部麻木等异常感觉，但神经系统榆查无客观 感觉障碍。

【诊断要点】

1．重症肌无力根据肌无力的临床表现及应用抗胆碱酯酶药物有效，可作 出诊断。

2．x线检查及cT扫描：10“～25％的MG患者合并胸腺瘤，而30％～ 60％的胸腺瘤合并MG。x线检查对诊断较大的胸腺瘤有一定帮助，但有时胸 腺瘤已较大而x线平片仍不能发现，CT扫描可发现1cm左右胸腺瘤。

3．Osserman根据临床表现分为以下四型：I型，即单纯眼肌型，症状局 限于眼部；Ⅱa型，即轻度全身型，有全身症状但呼吸肌未受累；Ⅱb型，即 中度全身型，除全身症状更为明显外，呼吸肌有轻度受累；Ⅲ型．即急性暴发 型，患者迅速出现全身肌无力，并有明显的呼吸系统症状；Ⅳ型，即晚期严重 型。患者从单纯眼肌型或轻度全身型发展至严重型最少要2年以上。

4最近美国重症肌无力基金会(MGrFA)公布了新的临床分型(表7—5)， 可在临床中试用。这一分型对治疗的选择及疗效的评价有帮助。值得注意是， 40％的重症肌无力起病后1个月的临床表现仅局限于眼部，而真正的单纯眼肌 型仅占整个重症肌无力的16％。

【治疗方案及原则】

1．抗胆碱酯酶药物治疗这类药物主要是缓解MG的症状，对MG疾病 本身并无明显作用。常用的药物有嗅比斯的明或溴新斯的明。新斯的明作用时 间短，肌注或静脉注射，常用于围手术期处理。

2．皮质激素治疗可改善MG症状，通常用于抗胆碱酯酶药物治疗效 果不佳，或不良反应重症难以接受的患者。长期使用激素有较多的不良 反应。

3．免疫抑制剂治疗硫唑嘌呤治疗有一定的效果。

4．血浆置换治疗血浆置换可迅速、明显缓解患者症状，但效果持续时 间不长，多用于帮助Me；患者脱离呼吸机或严重全身型胸腺切除术手术前的 准备。

5．手术治疗胸腺切除术治疗MC的疗效已得到公认，术后症状完全缓 解和部分缓解者高达80％～90％。有下列情况可行胸腺切除术：

(1)所有不伴胸腺瘤的全身型MG患者，采用抗胆碱酯酶药物效果不佳 或剂量不断增加者。

(2)反复发生肺部感染，引起一次以上肌无力危象或胆碱能神经中毒危 象者。

(3)育龄期的妇女要求妊娠者。 (4)MC；伴胸腺瘤的患者。

(5)单纯眼肌型有20％～30％的自然缓解率，手术适应证应从严掌握， 特别是学龄前儿童。长时间药物治疗反应不佳者，方可考虑手术治疗。 (王如文蒋耀光张志庸李单青) 第七节纵隔气肿 【概述】

纵隔气肿指纵隔内积存有空气或其他气体，也称纵隔积气，是肺泡外积气 (肺泡外气体)的一种形式。纵隔气肿的气体最常见来源于微小肺泡的破裂， 也可以来自上呼吸道选出的气体，以及胸腔内呼吸道或消化道逸出的气体。内

脏间隙的细菌感染也可产生的气体。此外，手术和创伤也可将外界空气带进入 纵隔。除了分娩可发生纵隔气肿以外，机械通气、各种重症监护、潜水病、胸 部创伤、哮喘等均可引发纵隔气肿。 第七章纵隔疾病95

除了纵隔张力性气肿以外，通常纵隔内气体在临床上并不产生严重后果。 但是，许多重要脏器邻近的纵隔组织层面对炎症性损伤变得异常脆弱．容易继 发纵隔炎症，结果临床上出现了各种各样受累脏器功能改变的表现，这些功能 改变的表现较之炎症本身的症状和体征要严重得多。纵隔内气体的可能来 源于：

1．上呼吸道头和颈部感染(牙齿感染，唾液腺炎，颈淋巴结炎，扁桃 腺炎，扁桃腺周围脓肿，面部骨髓炎)；骨折(累及鼻旁窦、眶骨、颌骨等其 他而骨)；黏膜损伤(创伤，手术，气管内插管)；牙科手术(拔牙、气钻凿 孔)；胸内呼吸道。

2胸部钝性伤或穿透伤异物；医源性(支气管镜、支气管内毛刷、经支 气管活检、针吸活检)；肺实质；肺泡直接损伤(穿透性损伤、手术、经支气 管活检、针吸活检)；肺泡自发性破裂(肺泡和邻近支气管血管鞘之间的剪切 力造成)。

3胃肠道食管穿孔。

4．经气腹或腹膜后(胃肠道穿孔、憩室炎、内镜检查、活检或感染)产 气菌感染；急性细菌性纵隔炎；头颈部感染。

5来自体外气体颈、胸部穿透性损伤；外科手术(气管切开、纵隔镜 检查、胸骨切开)；经胸管引流产生的皮下气肿；人工气胸；人工气腹。 【临床表现】

1．症状胸痛，可能是气体在扩散过程中牵拉纵隔组织所致。特征性的 部位在胸骨后，随运动、呼吸、体位改变而加重，常放射到背部、肩部或上 肢，不适感可能会延伸到颈部。如果气体进入腹膜后或腹膜腔可引起腹部不 适，这种情况不多见。

2．体征颈部和锁骨上区可有握雪感。严重时心脏浊音界叩不清楚，可 咀有发绀和颈静脉怒张。

单纯纵隔气肿的患者常有低热并伴有轻、中度白细胞升高，系气体在组织 问隙扩散产生的反应性炎症。心电图可能有与气胸相似的改变，包括普遍性低 电压、非特异性电轴偏移、ST-T波改变和胸部导联sT段抬高。 【诊断要点】

正位和侧位胸片发现纵隔内气肿，胸骨后积气，沿左侧心缘存在线状纤细 透光区时，即可以明确诊断。胸片也可显示皮下气肿。cT可更清楚显示纵隔 气肿存在。

【治疗方案和原则】

1处理原则处理纵隔气肿主要取决于有效地治疗原发病，很少需要外 96临床谚行指南胸外科分册

科直接处理纵隔气肿，如排气减压或心包积气减压。

纵隔气肿的气体可扩散到整个纵隔，有时，皮下气肿范围很大。但皮下气 肿本身并无任何危险，没有必要通过外科治疗来缓解。只要原发漏气口闭合， 气肿会在2～3周后自行吸收。处理目的主要是缓解气体机械性压迫产生的生 理功能障碍。

2自发性纵隔气肿的处理 自发性纵隔气肿多与一个或多个易感因素有 关，例如支气管痉挛、感染、异物，去除了这些易感因素，自发性纵隔气肿会 逐渐自行吸收。疼痛和其他症状可对症处理。需要特殊治疗的外科手段有：用 针抽吸纵隔气体，锁骨下皮肤切开。通常比较稳妥和保险的作法是在胸骨上窝 做一小切口直达纵隔筋膜层，帮助纵隔内气体有效排出。

3．正压通气所致纵隔气肿的处理正压通气患者出现纵隔气肿和皮下气 肿，当不合并张力性气胸时，通常无生理意义，但是纵隔气肿有可能迅速进展 为张力性气胸。机械通气患者出现气胸需要立即放置胸腔闭式引流管，或床旁 备好胸腔闭式引流包。

只要可能就要尽快离断正压通气，不能离断呼吸机可。调整呼吸机参数， 降低潮气量，减小PEEP，调节吸气流量和时间来降低胸内平均压，减小气体 进入纵隔。机械通气时如果出现支气管痉挛和其他引致气体滞留的可逆性原 因，都应该予以积极相应的处理。

4．气管、支气管破裂存在气管、支气管裂伤造成的肺泡外积气，需要 尽快确诊并立即进行外科修补。 第八节纵隔感染 (张志庸李单青) 【概述】

纵隔炎是纵隔内急慢性炎症，绝大多数纵隔炎是感染性的，按照病程分为 “急性”和“慢性”纵隔炎。急性纵隔炎是一种严重感染性疾病，危害极大， 处理不及时、不适当将导致患者死亡。慢性纵隔炎包括从活罚性肉芽肿性炎症 到弥漫性纵隔纤维化等一系列病变。也有将纵隔炎按疾病起源分为原发性纵隔 炎和继发性纵隔炎，原发性纵隔炎包括特异性纵隔炎和非特异性纵隔炎。继发 性纵隔炎可因食管穿孔和破裂、气管支气管断裂以及喉部手术后引起的纵隔 炎。急性纵隔炎的病因见表7—6。 第七章纵隔疾病97

【临床表现】

1．症状典型急性纵隔炎发病突然且病情危重。患者出现寒战、高热、 烦躁不安，常取俯卧位，有濒死感。患者主诉胸骨后剧烈疼痛，深呼吸或咳嗽 使疼痛加重，甚至麻醉性镇痛药亦不能缓解。疼痛可放射到颈部和耳后。整个 胸部和两侧肩胛之间，有的可出现神经根疼痛。

慢性纵隔炎主要表现在纤维化过程中纵隔结构受侵或受压，以及钙化的包

块腐蚀邻近组织，如上腔静脉、食管、气管、主支气管、大的肺血管和纵隔内 神经。约半数患者无症状，有症状表现为咳嗽、咯血、反复发热，有的出现吞 咽困难、上腔静脉梗阻症状。

2．体征体格检查患者呼吸急促，心跳加快，有明显全身中毒症状。锁 骨上区饱满，胸骨、胸锁关节处压痛，并可有皮下捻发音，有时可发现气管移 位、颈静脉怒张等纵隔结构受压的征象。

局限化的纵隔脓肿常出现肿物对周围脏器的压迫征象，包括声音嘶哑(喉 返神经受累)、膈肌收缩无力或麻痹(膈神经受累)、霍纳综台征(交感神经星 状神经节受累)、迷走神经受累可出现心跳加快。 【诊断要点】

急性纵隔炎x线检查可显示：①颈后间隙增宽，可有液气平面；⑦气管

向前移位；③纵隔气肿，上纵隔增宽；④正常颈椎前凸消失；⑤胸膜腔或心包 腔受累可有胸腔或心包积液。

cT检查可以更清晰地显示以上这些异常，并可显示纵隔脓肿形成，脂肪 层消失和纵隔内积气，以及胸腔或心包积液积气。

上消化道造影发现造影剂逸入食管周围间隙，或进人胸膜腔可确定诊断。 纤维支气管镜检查可发现气管或支气管裂伤。 98临床谚疗指南胸外科分册

创伤性或手术后纵隔感染，根据创伤或手术史、症状和体征以及必要的辅 助检查，可以确诊。

肉芽肿性纵隔炎在普通胸片上表现有右侧气管旁局限性团块，以后呈纵隔 弥漫性增宽，肿块内可有钙化。胸部cT平扫或增强扫描检查可更进一步显示 慢性纵隔肉芽肿和纤维化，以及引致并发症征象。 【治疗原则和方案】

1．急性纵隔炎急性纵隔感染一经诊断即应采取有效措施积极控制感染， 改善患者一般状况。

(1)全身营养支持，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。 (2)选用有效抗生素。

(3)纵隔引流，手术治疗。若感染局限在隆突以上，可行颈部纵隔切开引 流术。若在隆突以下，应行开胸手术，将纵隔广泛切开，充分引流。

(4)原发性纵隔炎有临床症状，病变无钙化者，应手术探查，切除淋巴肉 芽肿。有肉芽肿并发症者，根据情况予以相应有效治疗。

2．慢性纵隔炎慢性肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化尚无特异性治疗。抗 真菌治疗对于那些与组织胞浆菌病有关的活动性炎症有一定疗效，但是抗真菌 治疗的特异性指征仍不明确。对于结核菌引起的纵隔并发症，以保守治疗为 主。但是造成上腔静脉梗阻保守治疗无缓解，可行血管短路术。食管或气管狭 窄患者，应手术治疗，解除压迫。 (张志庸李单青) 第八章胸部创伤 第一节肋骨骨折 【概述】

肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％ 以上。其病因多由直接暴力或间接暴力引起。前者所致的骨折多发生在暴力直 接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、

气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折 端向外。弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。 老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。肋骨骨 折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软 骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大， 骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。第1或第2肋骨骨 折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏 器损伤。对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、 脾及肾脏等实质脏器的损伤。儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。 因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。若发生骨折，说明 暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。 【临床表现】

l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。

2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦 音、骨擦感。

3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。 【诊断要点】

1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。 2．应注意有无胸内脏器的损伤。

3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时 行腹腔诊断性穿刺。 99

100临床诊疗指南胸外科分册

4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。 5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症 (气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋 骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发 现骨痂影。

6对疑有肺挫伤患者，cT及MRl对明确肺挫伤的严重程度、范围大小 均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。 【治疗方案及原则】

治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部 感染。

1．止痛止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨 折固定等。其中以1％普鲁卡因或0.5％丁哌卡因作骨折部痛点或肋间神经阻 滞效果最佳。肋问神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、肋下各一肋间。止 痛药物可选用口服吲哚美辛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片 及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。 2．多用胸带或胶布固定。

3鼓励患者深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化 吸人治疗，以减少呼吸系统的并发症。 (蒋耀光王如文王傻刘军) 第二节胸骨骨折 【概述】

导致胸骨骨折的主要原因是暴力作用于胸骨区或暴力挤压所致。高处坠落 或跳马运动员落地时身体过度前屈易导致胸骨骨折，交通事故中驾驶员胸部撞 击方向盘更易引起胸骨骨折。大多数胸骨骨折发生在邻近胸骨角的胸骨体部， 有时则发生在胸骨柄与胸骨体间的软骨结合部，骨折通常为横行或斜行断裂。 若出现骨折移位，多为下折端向前移位，上折端重叠于下折端后方，胸骨后骨 膜常常仍保持完整。胸骨骨折可造成严重胸内脏器或其他部位的损伤。常见的 合并伤有浮动胸壁、肺挫裂伤、心脏大血管破裂、心肌挫伤、气管及支气管破 裂等，在诊断中应引起高度重视和警惕。 【临床表现】

l_胸前区疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。 第八童胸部创伤101

2．骨折部压痛明显，如骨折移位，则可见局部畸形及异常活动，并有骨 折端摩擦感。

3．如合并多根肋骨或肋软骨骨折时，可出现反常呼吸运动及呼吸和循环 功能障碍。

【诊断要点】

1．胸前区外伤史。

2．如局部有畸形、异常运动或骨擦音．胸骨骨折的诊断即可成立。 3常规胸部x线检查，可观察有无其他胸内合并伤，侧位或斜位胸片对 无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。 4．心肌挫伤的相关辅助检查。 【治疗方案及原则】

1．单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。

2有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。常用的方法有： (1)手法复位：患者仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，0.5％～1％普鲁

卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法适用于胸骨横断并 有移位之骨折。

(2)手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸 者，手术可在局麻或全麻下施行。于骨折处正中切口，用骨膜剥离器或持骨器 撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折远、近端胸骨钻孔，以不锈钢丝固 定或用胸骨针缝合。患者可早期下床活动。 (蒋耀光王如文王俊刘军) 第三节浮动胸壁(连枷胸) 【概述】

浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤之一，单纯浮动胸壁的死亡率为16蹦， 若合并肺挫伤其死亡率可高达4z％。由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨 折合并肋骨与肋软骨交界或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持 而软化，形成浮动胸壁。浮动胸壁多发生在前胸壁。后胸壁因受脊柱和周围肌 肉保护而少有发生。当吸气时胸内负压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷； 呼气时胸膜腔内雎增大，浮动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反 常呼吸运动”。伤后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛 使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌 102临床诊疗指南胸外科分册

物潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明显起

来。浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随 呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊 乱，导致和加重休克。 【临床表现】

1．患者受伤情况多较严重，可有呼吸困难、发绀，甚至体克。

2．除具有单纯性肋骨骨折的临床表现外，骨折部位的胸壁有反常呼吸 运动。

【诊断要点】

1．根据受伤史、临床表现及体征，多可作出诊断。

2．较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损伤。 3．进行连续血气分析，明确低氧血症程度。

4．x线胸部照片除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损 伤及纵隔增宽。

5．cT及MRI检查伤情允许时应行cT或MRI检查，以判明肺损伤的 严重程度及范围，同时可发现肺内血肿及肺撕裂伤。 【治疗方案及原则】

1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

2采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭或硬膜外麻 醉止痛。

3尽快消除反常呼吸运动根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的

严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引． 甚至手术固定。

4．有低氧血症者，如PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>6.66kPa(50mmHg)， 肺内分流≥25％的患者，应行控制性机械通气。

5连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液， 应用抗生素防止感染，酌情应用肾上腺皮质激素。 (蒋耀光王如文王傻刘军) 第四节开放性气胸 【概述】

胸壁伤口使胸膜腔与外界持续相通，空气随呼吸自由出人胸膜腔，称之为 开放性气胸。其病理生理变化有：①胸膜腔负压消失，伤侧肺受压萎陷，不仅 第八章 胸部创伤103

如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健侧，健侧肺也受到一定压缩，故 严重影响通气功能。②吸气时健侧胸膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时， 健侧负压降低，同时伤侧胸腔内气体从创口逸出，纵隔随之向伤侧移位。这种 纵隔随呼吸来回移动称之为纵隔摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起 胸膜肺休克。③吸气时患侧气道内含氧低的死腔气吸人健侧肺内，呼气时健侧 肺从气道内排出部分残气的同时．也将不少残气送人伤侧肺内．造成残气在两 肺间来回流动，严重影响气体交换，加重缺氧。④由于胸膜腔失去正常负压及 纵隔摆动引起心脏大血管不时移位，导致静脉回心血量减少，影响循环功能。 ⑤可能合并的肺挫伤，胸腔内出血，使病情更为严重而复杂。⑥通过胸壁创 口，大量热量及体液散失，同时带量细菌，加之受伤时可能有异物及弹片 遗留，易引起胸膜腔感染，并发脓胸。 【临床表现】

1显著的呼吸困难、发绀，部分患者血压降低，呈休克状态。

2胸壁开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出吸吮样的声音。 【诊断要点】

1．外伤史、症状、体征。 2．胸壁创口伴有吸吮样声音。

3．如病情稳定，创口经包扎后可行胸部x线摄片，以了解有无胸内异物 及其他合并伤。

【治疗方案及原则】

1．立即封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。 闭合创口可用多层大块凡士林油纱布，或其他无菌敷料包扎，保证密封不漏气。 2．氧气吸人。

3．立即输液，必要时输血，防止休克。

4．于气管内插管全身麻醉下行清创术①如无胸内损伤，无严重创口污 染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合。 ②如胸内损伤需行手术而刨口污染不严重，且位置恰当者，可扩大创口行胸内 手术，反之则需另做剖胸切口。③如果胸壁缺损过大，可用带蒂肌皮瓣填补 法、骨膜片覆盖法，或人工代用品修补法等方法予以修复。④术毕均需放置胸 腔闭式引流管。

5．应用抗生素防止感染。 6．注射破伤风抗毒素1500u。 (蒋耀光王如文王傻刘军)

104临床诊疗指南胸外科分册 第五节张力性气胸 【概述】

张力性气胸也称高压性气胸或活瓣性气胸。气体多来源于肺裂伤、气管支 气管裂伤(断裂)或食管裂伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。当吸气 时，活瓣开放，空气进入胸膜腔；呼气时活瓣关闭，空气不能排出。胸膜腔内 气体不断增加，压力逐渐增高，使伤侧肺严重萎陷，丧失换气功能，并将纵隔 推向健侧，使健侧肺亦受压，呼吸通气面积减少，但血流仍灌流不张的肺泡产 生分流，引起严重呼吸功能障碍和低氧血症。纵隔移位胸腔内上下腔静脉扭曲 及胸内高压，使回心静脉血流受阻，心排量减少，引起循环衰竭。若不及时救 治，可很快导致患者死亡。 【临床表现】

1．极度呼吸困难、发绀。

2．脉搏细弱、心率增快、可有血压下降。 3．气管偏向健侧。

4．伤侧胸部膨胀及活动度减低。

5．叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 【诊断要点】

1．根据外伤史及临床表现。

2．伤侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺可抽出气体，胸膜腔内压显著 增高。

3．疑有张力性气胸患者，应立即用粗针穿刺减压。病情未稳定前，不应 做x线检查。

【治疗方案及原则】

1．紧急情况可先用18号粗针头在伤侧第2肋问锁骨中线处穿刺排气，针 尾连接水封瓶引流或使用活瓣针。活瓣针为穿刺针尾端栓一橡皮手套指套，其 顶部剪一小口，使气体能够排出但不能进入胸膜腔，这种方法有利于现场救治 与转运。

2胸腔闭式引流术在第二肋间锁骨中线处插管，导管接水封瓶，必要 时行负压吸引。待肺膨胀，漏气停止24～48小时后即可拨管。

3急诊手术治疗经胸腔闭式引流排气后，呼吸困难不见改善，仍有大

量气体排出，肺未能膨胀者。应考虑有严重肺裂伤或气管支气管破裂，应尽早 开胸探查，根据术中所见，进行相应的处理。 第八章胸部创仿105

4．无论是否手术．均应密切观察病情变化。吸氧，防止感染，并注意其 他部位有无合并伤。 (蒋耀光王如文王傻刘军) 第六节气管与支气管损伤

气管及支气管损伤是一种少见但常威胁患者生命的损伤，穿透伤或钝性伤 均可引起。由于气管及支气管的解剖位置紧邻心脏及大血管等重要脏器，因而 遭受穿透性损伤时，常困伴有心脏、大血管损伤而死于现场。除颈段气管穿透 性损伤外，胸段气管穿透伤甚为罕见，临床救治成功最多者，仍为钝性伤所致 的气管或支气管破裂。

一、穿透性气管及支气管损伤 (一)颈段气管损伤 【概述】

颈段气管因位置表浅，易受损伤。战时多因弹、刃器剌割伤所致；平时 多见于刃器伤，部分由于异物、医源性损伤引起。 【临床表现】

1．严重的呼吸困难、咯血、发绀、皮下气肿。

2随呼吸运动颈部伤口出现气流进出的吸吮声，血液及分泌物在呼吸道 内可引起窒息，甚至死亡。 【诊断要点】

根据颈、胸部外伤史，典型的临床表现，一般能做出正确诊断，但需确定 有无胸部及其他部位的损伤和并发症。 【治疗方案及原则】 1．紧急处理

(1)保持呼吸道通畅，快速清除气管内的异物和斑凝块。

(2)作为紧急措施，如颈部气管裂口较大，可经裂口插入气管导管，以保 证患者良好的通气。 2．手术治疗

(1)全身麻醉下行清创及气管修补。

(2)如从气管裂口处已放置导管者，可经口插人气管导管的同时，拔出裂 口处之导管。清创后，间断外翻缝合修补气管。 106临床诊疗指南胸外科分册 (3)术后保持呼吸道通畅。 (4)应用抗生素防止感染。

(5)肌注破伤风抗毒素1500u。 (二)胸段气管及支气管损伤 【概述】

战时由于弹或锐器所致胸段气管及支气管损伤，大多数合并胸内大血管 损伤而死于现场；平时临床所遇到的病例，常由于刃器、弹或纤维支气管镜 下取异物如别针、铁钉、螺丝钉、鱼刺等引起。单纯性气管支气管损伤罕见， 常伴随其他重要脏器的损伤。 【临床表现】

1主要表现为呼吸困难、咳嗽，可伴有咯血。 2明显皮下气肿。

3一侧或两侧气胸，气胸可迅速发展成为张力性气胸。 4根据损伤血管的情况，并出现不同程度的血胸。 【诊断要点】

1．穿透性胸外伤史。 2．上述临床表现。

3．x线胸部检查可显示一侧或两侧气胸、纵隔气肿、颈深筋膜下聚集空 气、伤侧肺萎陷。

4．cT检查对诊断有较大帮助，有人比较了穿透性气管及支气管破裂患者 的胸部x线和cT的价值，发现x线的漏误诊率为12％，而cT仅为8％，胸 部cT检查可判断损伤部位及血气胸的严重程度。

5．胸腔闭式引流有持续大量漏气；足够的引流及吸引仍不能使肺膨胀时． 则应想到胸段气管或支气管损伤。

6必要时可行纤维支气管镜检查，明确损伤部位及大小。 【治疗方案及原则】

1.小的裂口特别是医源性者，可自行愈合，治疗措施包括：①胸腔闭 式引流；②气管切开；③大剂量抗生素防止感染。

2大的裂口应及时进行修补，用可吸收线间断缝合裂口。如伴有严重 的肺裂伤修补困难，或有肺血管损伤出血难以控制，可行肺叶或全肺切除。 3输血、输液。

4鼓励咳嗽排痰，防止肺部并发症。 5应用抗生素防止感染。 6肌注破伤风抗毒索1500u。 第八章胸部创伤107

二、闭合性气管及支气管破裂 【概述】

气管、支气管破裂多发生于严重的胸部撞击伤或挤压伤。近年来随着交通 事故伤的不断增多，闭合性气管及支气管破裂已不少见，并成为胸部创伤早期 死亡的原因之一。其发生机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：①胸部遭 受突然的暴力挤压时，其前后径减小，横径增大，两肺向左右分离，当隆突受 到的牵扯力超过一定限度时，主支气管即可发生破裂。②胸部受挤压瞬间，声 门紧闭，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，气管内压力骤然增高，远远超过胸膜 腔内压力，气流冲破气管壁而发生破裂。③在解剖上，环状软骨和气管隆突部 相对固定，而肺悬垂于两侧。当胸部受伤时．肺被挤向两侧及向后方，对隆突 附近的支气管产生剪切力，导致该部破裂。因此，临床上80％左右的破裂部

位是在距隆突2 5cm以内，裂口常发生在分叉部或气管膜部与软骨结合部。 左侧与右侧支气管破裂的发生率无显著差异。部分患者可因气管破裂的裂口被 血凝块或软组织阻塞，早期未能明确气管破裂的诊断，渡过急性期后，局部形 成瘢痕，引起狭窄、甚至完全阻塞．造成阻塞远端的肺不张。如阻塞远端发生 感染则可产生肺脓肿及支气管扩张等。 【临床表现】

1．早期支气管破裂

(1)呼吸困难及发绀：引起呼吸困难的主要原因有：①气管破裂引起的单 侧或双侧气胸；②血液或分泌物阻塞下呼吸道；③并发肺挫伤；④受伤气管或 支气管黏膜水肿或血肿等。

(2)伤后早期常有咯血．咯血量多为少量至中量，罕有大量咯血者，有时 为泡沫样血痰。

(3)根据破裂部位气胸可为单侧或双侧，并可迅速发展为张力性气胸。 (4)若纵隔胸膜完整，气管或支气管破口与胸膜腔不相交通，则气胸表现 不明显，突出表现为纵隔气肿。这类无气胸表现的气管或支气管破裂，易被忽 视而转为慢性期。

(5)纵隔及皮下气肿亦是气管或支气管破裂的常有症状，常起始于颈前胸 骨切迹上方的皮下，并迅速向颈、胸及腹部蔓延，引起广泛而严重的皮下气肿。 2慢性期的临床表现

(1)可有胸闷、气短、憋气及发绀等。这些呼吸功能低下的表现，除了萎 陷的肺叶减少了呼吸面积外。更重要的是肺内存在右向左的分流，一侧肺萎陷 时肺内右向左的分流可达20％～30％。 108 临床诊疗指南胸外科分册

(2)如发生继发感染，可出现肺部感染的症状及体征。 (3)患侧叩诊呈浊音、呼吸音消失。 (4)气管向患侧移位。 【诊断要点】

1．早期支气管破裂

(1)血胸及气胸的临床表现。

(2)x线检查早期可见脊柱前缘积气透光带，积气迅速增加出现严重的纵 隔气肿征。纵隔胸膜破裂者出现气胸及液气胸征。一侧主支气管断裂肘，立位 胸片显示伤侧肺因失去支气管的悬吊作用而坠落至胸腔底部心膈角处，而一般 气胸．萎陷的肺被压向纵隔肺门部。这一x线表现称之为“肺坠落征”，具有 鉴别诊断的价值。

(3)胸腔闭式引流有大量漏气，经负压吸引呼吸困难未见好转，肺仍未 复张。

(4)疑有支气管破裂而病情允许时可行急诊纤维支气管镜检查。 2．慢性期支气管破裂 (1)胸部外伤史。

(2)胸闷、气短等呼吸功能下降的表现。 (3)胸部x线摄片可见肺不张的影像。

(4)纤维支气管镜检：发现支气管破裂处及支气管狭窄或堵塞。 (5)cT扫描可清楚显示盲袋状近心端或狭窄支气管。 【治疗方案及原则】

1早期支气管破裂的处理

(1)急诊行支气管吻合，早期手术效果良好，肺功能可完全恢复。

(2)支气管撕裂无法修补或吻合，伴有广泛严重肺挫裂伤．可行肺叶或全 肺切除。

2．慢性期的治疗

(1)采取手术切除狭窄重建气遭，使肺复张。

(2)若手术切除不可能，或萎陷的肺已有严重的器质性改变不能复张，则 应将受累肺切除。

(3)术后加强呼吸道管理，协助咳嗽、排痰。

(4)选用刺激性小的抗生索，加人α糜蛋白酶雾化吸人。 (5)应用抗生素防止感染。 (蒋耀先王如文王俊刘军) 第八章胸部创伤109 第七节创伤性血胸 【概述】

胸膜腔积血称为血胸。血胸来源于：①心脏或大血管损伤出血．量多而猛 烈，大多数伤员死于现场，仅少数得以转送救治。②肋间动、静脉或胸廓内 动、静脓出血，因其来源于体循环，压力较高，出血不易自然停止，易造成失 血性休克和凝固性血胸，往往需开胸手术止血。③肺组织破裂出血，因肺动脉 压力低，仅为体循环的1／4～l／5，加之肺受压萎陷，肺内的循环血量比正常 时明显减少，这些都有利于自然止血。但较大的肺内血管出血，仍需手术止 血。④气管或食管破裂所致出血，此类损伤造成的血胸如不及时处理，常易造 成感染而成为脓胸。

血胸按胸腔内积血的多少以及出血的速度不同，而引起不同的病理生理改 变和临床表现。

急性大量失血可引起血容量迅速减少，心排量降低，产生失血性休克，严 重时可导致死亡。大量血液积聚胸腔，可压迫肺脏，产生呼吸循环功能障碍。 血液流人胸腔，由于心、肺和膈肌的活动而脱去纤维蛋白，故血液多不凝固。 如出血迅速且量较大，去纤维蛋白作用不完全，仍可形成凝固性血胸。凝固性 血胸或胸腔内积血如不及时清除，易引起细菌感染，形成脓胸。 【临床表现】

1小量血胸指胸腔积血在500ml以下，立位x线胸片可见肋膈角变钝， 液面不超过膈顶。小量血胸在平卧位x线检查时难以发现，而cT检查可更清 楚的显示。临床上多无内出血的症状和体征。

2．中量血胸指胸腔积血在500～1500ml，x线胸片见积液达肩胛角平 面。由于失血引起的血容量减少，心排量降低，患者可出现内出血症状，面色 苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部 叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱。

3．大量血胸指胸腔积血在1500ml以上，x线胸片可见胸腔积液超过肺 门平面甚至充满整个胸腔。除因大量失血引起血容量迅速减少．产生失血性休 克外，尚因大量积血压迫肺使肺萎陷，而引起呼吸、循环功能障碍，患者有较 严重的呼吸与循环功能紊乱的表现，体克症状严重。检查可见伤侧呼吸运动减 弱，气管向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。 【诊断要点】

1．胸部创伤史、临床表现和体征。 110临床诊疗指南胸外科分册

2．X线检查，可显示血胸或血气胸以及判断胸腔内积血量。

3．超声波检查可显示胸膜腔积液征象，对积血的多少，穿刺部位的选择 均有帮助。

4．胸腔穿刺抽出积血即可明确诊断，但凝固性血胸时则不易抽出，或抽 出量很少。

5．在诊断中还必须判明胸腔内出血是否停止，有以下情况应考虑有进行 性出血：①伤员经抗休克处理不见好转，或暂时好转叉很快恶化者；②胸腔穿 刺抽出血液很快凝固，提示有活动性出血；③胸腔穿刺抽出积血，很快又见积 血增多；④血红蛋白和红细胞进行性下降；⑤放置胸腔闭式引流，每小时引流 血量超过200ml，或每小时每公斤体重超过3ml，持续3小时以上；胸腔积血 色鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数与血液相近似。

6．警惕迟发性血胸的发生。患者伤后并无血胸表现，但在数天后证实有 血胸，甚至大量血胸存在。原因可能为肋骨骨折断端活动时刺破肋间血管，或 已封闭的血管破口处凝血块脱落引起等因素所致。因此，在胸部创伤后3周内 应复查胸部x线检查。

7．有以下征象表明血胸已发生感染：①体温及白细胞增高，伴有全身中毒 症状。②抽出液涂片检查红细胞与白细胞比值，正常为500：1，若小于100：1， 可判定已有感染。③抽出液1ml，放人试管内，加蒸馏水4ml，混合放置3分 钟，如呈混浊或出现絮状物，则表明已有感染。④抽出液涂片及细菌培养，并 做抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别并对治疗做出指导。 【治疗方案及原则】

创伤性血胸的治疗原则是防止休克；对进行性出血施行手术止血；及早清 除胸膜腔积血，防止感染；及时处理血胸引起的并发症。

1．出血已停止的血胸①小量血胸可观察，后期可用物理疗法促进吸收。 ②中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔内注 入抗生素防止感染。③大量血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气体排 出，促使肺及时复张。

2．进行性血胸应在积极输血、输液等抗休克处理的同时，立即行剖胸 探查手术止血。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对 肺破裂出血做缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破 裂的心脏、大血管进行修复。

3．凝固性血胸可采用链激酶(stxeptokinase)2500IU或尿激酶(uroki— nase)1000IU溶于生理盐水lOOml内，5～10分钟缓慢注人胸内．8～24小时 后将积血抽出。亦可待病情稳定后2周左右剖胸手术或在电视胸腔镜下施行手 第八章胸部创伤111

术，清除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板，术后鼓励患者进行呼 吸锻炼，使肺及早膨胀。

4感染性血胸应及时放置胸腔闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅， 必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔(后肋膈角处一根，胸前第二肋间一 根)。加强全身抗感染治疗，选用大剂量对细菌敏感的抗生素，避免形成慢性 脓胸。若为多房性脓胸或保守治疗效果不佳者，应及早行廓清手术。 (蒋耀光王如文王俊刘军

第八节食管创伤

常见的食管创伤有食管黏膜伤及食管穿孔。其中以食管穿孔最为严重、复 杂，治疗亦甚困难。食管穿孔常因合并伤或疏忽而延误诊断及治疗，死亡率甚 高。因此，早期诊断，早期治疗是降低死亡率的关键。 一、食管黏膜损伤 【概述】

在食管损伤中，食管黏膜损伤较为多见。引起食管黏膜损伤的主要原闲 有：①进食粗糙干硬食物或误吞尖锐异物等擦伤食管黏膜；②食管疾病各种诊 疗措施。如食管镜或胃镜检查、食管扩张、放置胃管、食管拉网细胞学检查 等；③大量饮酒致剧烈呕吐，使胃内容物进入痉挛的食管，同时膈肌收缩，使 末端食管内压力急剧增高而引起胃食管连接部的黏膜撕裂，称为Mallory wem综合征。有作者应用尸体研究发现，当胃内压持续19.95kPa (150mmHg)．同时阻塞食管时，可以引起食管胃连接部黏膜的撕裂。

食管胃连接部撕裂大多在末端食管或跨越食管胃连接部，为线形单纯撕 裂，亦有两处甚至多处撕裂者、撕裂多见于黏膜皱襞间沟内。食管黏膜撕裂 伤可分为四期：①出血期：伤后24小时内撕裂伤口出血；②开放期：48小 时～7天左右，创口裂开，边缘隆起；③线状期：约在1～2周，裂口呈线 状、接近闭合，上有白苔附着；④瘢痕期：为伤后2～3周，白苔消失，瘢 痕形成。

【临床表现】

1．吞咽食物时胸骨后疼痛、烧灼感，进食刺激性食物、热食及干硬的食 物更为敏感。疼痛可向背部、左肩部放射。如无严重感染上述症状多在3～5 日后消失。

112 临床诊疗指南胸外科分册

2．若并发黏膜下脓肿，可有高热、胸骨后剧痛，甚至不能进食，需待脓 肿破裂后症状才逐渐减轻或消失。

3．黏膜损伤可引起黏膜下血肿、积血，使食管黏膜的表层与固有层整个 剥离，呈管筒状，自口腔吐出形似一带状物垂吊于口角，并与咽部相连，称为 “食管黏膜管型剥脱症”。 【诊断要点】

1．食管黏膜损伤根据病史和症状较易作出诊断。

2．食管x线检查除可排除异物外，对黏膜损伤本身诊断帮助不大。 3．纤维内镜检查可发现出血点，阳性率可达85％～100％。

4．出血量多，不允许行内镜检查者，可行选择性腹腔动脉及肠系膜动脉 造影，只要每分钟出血量0.5ml，渗出的造影剂就可显影，从而明确出血部位 及诊断。

【治疗方案及原则】

1．症状明显但能进食者可进流质或软食。 2．口服消炎、止痛、抗酸或收敛药物。

3．发热、白细胞计数增高者，可适当应用抗生素。

4．食管黏膜管状剥脱者．可在口腔外剪去吐出之管状黏膜，剩下部分让 患者吞人，以保护食管创面，切忌用力牵拉，以免剥脱面扩大。无感染者，食 管黏膜表层可很快新生。

5．食管黏膜破裂出血，可给予止血剂，或电凝、微波、激光等止血治

疗，不宜采用双囊三腔管压迫止血，因气囊有可能加重纵行黏膜裂伤引起大 出血。

6出血量较大，经内科治疗无效者，应手术行黏膜缝合。 二、食管穿孔 【概述】

食管穿孔特别是胸内食管穿孔，死亡率可高达25％-50%。食管穿孔后 引起的病理生理变化甚为严重，如未及时教治，可迅速导致患者死亡。因而， 早期诊断和及时正确处理是提高治愈率和降低死亡率的关键。食管穿孔根据引 起的原因可分为外伤性食管穿孔、冲击波引起的食管破裂、医源性食管穿孔及 食管异物所致穿孔。

1．外伤性食管穿孔 由弹、弹片及刃器所致穿透性食管穿孔，特别是 胸段食管损伤常合并心脏、大血管和气管损伤，患者常死于现场。在穿透性食 管损伤以颈部食管穿孔多见。钝性食管破裂可由于胸骨与脊椎间突然遭受挤压 射、章冉部创伤113 向引起。

2．冲击波引起的食管破裂高压冲击波经口腔传人食管，使食管腔内压 力急剧增高而导致食管破裂。

3．医源性食管穿孔 医源性食管穿孔主要是内镜检查、食管扩张、食管 镜下行组织活检及食管旁手术等引起。气管插管、插入胃管、三腔管气囊破 裂，甚至食管动力学检查均有引起食管穿孔的报道。医源性损伤是各种原因引 起食管穿孔的首位。由食管内镜检查引起的穿孔，大多数发生在食管人口环咽 肌以下部位。食管下段及贲门附近穿孔，多数是在食管原有疾病基础上发生。 医源性穿孔的预后较其他原因所引起的穿孔为佳。其原因可能是：①穿孔约 40％见于颈段食管，而颈段的穿孔较之胸内穿孔预后要好；②这类穿孔多能够 早期发现，及时治疗；③检查前经过禁食等准备，污染较轻；④检查造成食管 穿孔破口大多较小，引起纵隔及胸腔感染也较轻。

4异物性食管穿孔异物引起的食管穿孔，亦为食管穿孔常见的原因，

仅次于器械引起的穿孔而居第二位。引起食管穿孔多为锐利不规则或体积较大 的异物，如骨块、义齿等。异物刺破或压迫食管壁引起坏死，或强行吞咽饭团 或大块食物试罔将异物推下而致食管穿孔，亦可因通过内镜取出不规整的异物 而造成食管穿}L。因而，若通过内镜取出异物困难时，应急诊开胸，在尚未发 生感染前切开食管取出异物是比较简单而安全的。

食管穿孔后，有强烈刺激作用的胃内容物及带有各种口腔内细菌的唾液和 食物等，迅速经破口进入纵隔，引起严重的纵隔感染。由于纵隔内为疏松结缔 组织，使炎症在纵隔内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜进入胸腔，形成一侧或双 侧液气胸。因进入的细菌含有厌氧菌，常引起性脓胸。纵隔和胸腔的广泛 感染，大量液体的丧失，毒素吸收，患者可很快发生感染性体克。吞咽的空气 经由较大的食管破裂口不断进人胸腔，可以产生张力性气胸，更加重呼吸与循 环功能紊乱，如不及时救治，患者可迅速死亡。 【临床表现】 1．颈部食管穿孔

(1)颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时加剧。 (2)可有吞咽困难及呼吸困难。

(3)检查时胸锁乳突肌前缘有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿。

(4)体温及白细胞计数逐渐增高。 2胸部食管穿孔

(1)胸骨后或上腹部剧烈疼痛。如已破人胸腔刺激胸膜可出现患侧胸痛。 (2)食管下段穿孔常出现上腹部肌紧张，易误诊为胃及十二指肠穿孔。 114临床诊疗指南胸外科分册

(3)感染波及下肺韧带及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。 (4)呼吸困难及发绀。

(5)脉搏快，体温增高，严重时出现休克。 【诊断要点】 1．颈段食管穿孔

(1)有引起食管穿孔的病因。 (2)颈部压痛，局部肿胀。

(3)x线摄片发现颈筋膜层有游离气体。倘若能排除气管损伤，食管穿孔 的诊断基本可以确立。

(4)若已形成脓肿，x线可出现致密阴影，其中可有气液面，食管造影可 见造影剂漏出食管外即可明确诊断。

(5)若为穿透伤，有唾液自创口流出，即可诊断。 2．胸段食管穿孔

(1)引起食管穿孔的病因及临床表现。

(2)x线检查可见纵隔积气或纵隔影增宽，一侧或两侧液气胸，对食管 破裂的诊断很有帮助。食管造影不仅可以明确诊断，而且还能确定破裂的 部位。

(3)胸腔穿刺正常人胸腔液的pH大约是7.4，如果抽出的胸腔液体呈酸 性，pH小于6，则应考虑下端食管破裂。

(4)口服美蓝溶液，若胸腔抽出液呈蓝色，可为食管穿孔的有力证据。 【治疗方案及原则】

食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、破口的大小、人院的迟早 和治疗措施是否正确。对患者入院较晚，穿孔已局限．穿孔甚小和漏出的体征 极少及某些不需要引流也可解决的颈部穿孔患者，可行保守治疗，主要治疗措 施是禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱患者尽量 将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。除纠正脱水及电解质紊乱外，应加 强营养支持，输人全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。使用大剂量 广谱抗生素，对取得的分泌物或穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验，根据结 果选用合适的抗生素。 1颈部食管穿孔的处理

(1)颈部食管穿孔较小，发现较早者，经非手术治疗约80％病例可获 治愈。

(2)裂口较大和穿透伤引起的穿孔，伤后24小时内可将食管裂口一期 缝合。

第八章胸部创伤115

(3)超过24小时以后，污染严重者，可放置引流，留待后期处理。 (4)如穿孔已形成脓肿，行切开引流。 (5)通过鼻胃管饲食。

2胸部食管穿孔胸部食管穿孔原则上争取早期手术处理。如食管穿孔

较小，义为器械检查所致，纵隔炎尚不明显，食管造影仅见纵隔积气而未见造 影剂漏出或漏出较少者，允许在保守治疗下严密观察。对穿孔发现较晚，但症 状不严重，全身情况较好，穿孔有转向自然愈合趋势，也可考虑保守治疗。开 胸手术的目的在于充分引流胸腔，修补裂口，防止纵隔及胸膜腔进一步污染。 经胸途径根据穿孔的部位来确定，下端食管穿孔，多破人左侧胸腔，应行左侧 开胸；中段以上，多行右侧开胸。进胸后充分暴露纵隔，将坏死及炎性组织清 除。手术方法有以下几种可根据具体情况选用。

(1)初期缝合修补，主要适用于穿孔后24小时以内者，但亦有不少超过 24小时行修补获得成功者，因而穿孔后的时间并不是确定是否手术修补的唯 一标准，而感染和食管壁炎性水肿的严重程度则是重要的决定因素。间断缝合 修补后，根据穿孔部位可用胸膜片、带蒂肋间肌瓣、心包瓣、带蒂膈肌瓣及胃 底覆盖加强。

(2)闭合缺损：食管穿孔时间较久，食管壁炎症、水肿明显，裂口已不能 直接缝合。如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空肠移植片修补，无 需将穿孔边缘对拢缝合，而将补片或移植片覆盖在穿孔周围，并缝合在食管健 康肌层上。

(3)食管置管术：晚期食管穿孔，不能采用缝合修补或补片闭合缺损者， 可在开胸清除所有污染及坏死组织后，通过食管穿孔在食管腔内放置T形管， 并由胸壁引出，使食管内容物通过T形管引流至体外，在穿}L附近及胸腔内 各放置闭式引流。T形管放置3～4周形成瘘管后拔出，改为开放引流。食管 置管后可行胃造El减压引流，空肠造口饲食。

(4)颈部食管外置(或造口)术：食管穿孔晚期胸腔感染严重或患者情况 差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置(或造口)，胸腔闭式引流。在腹 部做小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠造日饲食。

(5)全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严 重纵隔感染和食管广泛损伤的病例，可行全胸段食管切除。颈部食管外置，责 门予以缝合关闭，做胃或空肠造口饲食，经2～3个月，患者全身情况好转后 再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管内翻拨脱。

(6)原有食管疾病并发穿孔的处理：当食管穿孔远端有狭窄、贲门痉挛及 裂孔疝等基础疾病，早期若患者情况允许，在穿孔缝合修补后，可针对基础疾 116临床诊疗指南胸外科分册 病进行相应手术治疗 (王如文蒋耀光王俊刘军) 第九节膈肌创伤 【概述】

下胸和上腹部的穿透性损伤．如子弹或刀刺伤可致膈肌破裂，并可同时损 伤膈肌邻近器官。非穿透性的严重胸部钝挫伤，如从高处跌下、交通事故也可 导致膈肌破裂，其发生率大约3％，并多发生在左侧膈肌中心腱部位。此时， 胃、横结肠、脾和小肠可疝人胸腔。膈肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中 得到早期诊断，特别是左侧膈肌破裂伴有脾破裂，造成腹腔内出血时。有的则 因伴随伤复杂和严重而影响或掩盖膈肌破裂的诊断，或穿透性损伤膈肌破u很 小未能早期诊断。右侧膈肌破裂产生的症状不像左侧那么明显，并且容易误诊 和漏诊。这是因为肝脏可以暂时堵住裂口和肝脏疝人胸腔后在x线上给人以 膈肌升高或右下肺叶挫伤及实变的错误印象。

【临床表现】

1．急性期患者主要表现为剧烈疼痛、呼吸困难、发绀和创伤性休克。 2．如果外伤后膈肌破裂不重，或为网膜、肝脏封闭，或疝人胸腔的脏器 不多．诊断将被遗漏，患者进人潜伏期。在此期．患者可以毫无症状。

3．85％的潜伏期患者在外伤后3年内进入梗阻、绞窄期。患者症状明显， 除肠梗阻外，可出现肠绞窄、穿孔。患者严重呼吸崮难、胸腔大量积液和积 气，甚至发生巾毒性休克，如诊断、治疗不及时，可很快死亡。少数患者，特 别是子弹或刀刺伤患者，潜伏期可长达数年至数十年。 【诊断要点】

1．病史、症状和体征。

2．急性期患者x线片上看到受伤侧膈肌升高，模糊和不规则。肋膈角钝， 纵隔移位。若看到胸腔内有含气、液体的胃肠影像或实体脏器影像，则诊断可 以确定。另外，下胃管时若遇到困难或下胃管后摄x线片发现胃管全部在胸 腔内时，可进一步证实诊断。

3．潜伏期患者，超声、cT、M砌、胃肠造影、肝核素扫描检查可在此期 帮助诊断。

【治疗方案及原则】

膈肌破裂，不论是穿透性或非穿透性，一旦诊断确立，应及时行手术 第八章胸部创伤117 治疗。

急性期患者往往合并腹腔损伤，因此应经腹同时行膈肌修补和损伤脏器的 处理。在怀疑胸腔内脏器也有损伤时，应另做胸部切口，经胸处理。 潜伏期的患者．应经胸行膈肌修补术。

梗阻、绞窄期的患者，常需要胸腹联合径路手术处理。 (孙玉鹗王俊刘军)