临 床 诊 疗 指 南
肿瘤内科分册
目 录
第一章 总论 ................................................................................................................................... 1 第二章 头颈部癌 ........................................................................................................................... 6 第三章 食管癌 ............................................................................................................................. 15 第四章 淋巴瘤 ............................................................................................................................. 26 第五章 肺癌 ................................................................................................................................. 32 第六章 纵隔肿瘤 ......................................................................................................................... 38 第七章 乳腺癌 ............................................................................................................................. 40 第八章 胃癌 ................................................................................................................................. 53 第九章 腹膜后恶性肿瘤 ............................................................................................................. 58 第十章 大肠癌 ............................................................................................................................. 61 第十一章 胃肠间质瘤 ................................................................................................................. 63 第十二章 原发性肝癌 ................................................................................................................. 69 第十三章 胆道系统恶性肿瘤 ..................................................................................................... 73
第一节 胆管癌 ..................................................................................................................... 73 第二节 胆囊癌 ..................................................................................................................... 75 第三节 胆道系统恶性肿瘤的化学治疗 ............................................................................. 78 第十四章 卵巢癌 ......................................................................................................................... 80 第十五章 子宫内膜癌 ................................................................................................................. 88 第十六章 宫颈癌 ......................................................................................................................... 92 第十七章 肾癌 ............................................................................................................................. 94 第十八章 膀胱癌 ......................................................................................................................... 99 第十九章 睾丸恶性肿瘤 ........................................................................................................... 105 第二十章 骨肉瘤 ....................................................................................................................... 111 第二十一章 软组织肉瘤 ........................................................................................................... 116 第二十二章 黑色素瘤 ............................................................................................................... 124 第二十三章 皮肤癌 ................................................................................................................... 128
第一章 总论
一、肿瘤化疗的历史及发展
肿瘤化疗应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身的治疗手段。与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射学有本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。
1943年，耶鲁大学的Gilman等首先将氮芥应用于淋巴瘤的治疗，揭开了现代肿瘤化疗的序幕。60年代，通过用联合化疗治疗儿童急淋白血病和霍奇金病获得成功，证实即使是晚期的恶性肿瘤，也可用药物治愈，从而开始将联合化疗应用于实体瘤的治疗。
随着叶酸拮抗剂及更多抗癌药物的研究开发，癌症化疗已从姑息性目的向根治性目标迈进。研究发现，术后应用化疗（辅助化疗），能使部分癌症如乳腺癌、骨肉瘤、结肠癌及胃癌等的治愈率有所提高，术前化疗（新辅助化疗）可增加局部晚期非小细胞肺癌、头颈癌、卵巢癌等多种实体瘤的手术切除机会，综合治疗的概念已在临床上广泛实践。
随着不断更新抗肿瘤药物的药代动力学和药效学知识，在减少药物毒性，提高疗效上取得极大进步。近年来靶向治疗成了一大热门。Iressa 、美罗华、格列卫等的应用，给肿瘤患者带来了新的希望。 二、化疗的适应证
1. 全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分儿童恶性肿瘤的主要治疗手段。 2. 已有转移播散的晚期病人的姑息治疗。 3. 清除亚临床微小转移病灶辅助治疗。 三、抗肿瘤药物 （一）烷化剂
1. 分类 氮芥类及其衍生物：环磷酰胺，异环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁），左旋苯丙氨酸氮芥（美法仑，马尔法兰）氮烯咪胺 亚硝脲类：CCNU，BCNU，Me-CCNU 甲基磺酸酯类：马利兰 乙烯亚胺类：噻替派
2. 机制 具有或通过有活性的反应基团与核酸、蛋白质和小分子中富电子基团形成共价键，引起单股或双股DNA断裂，影响DNA的转录和修复，细胞死亡，
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基因突变或致癌。
烷化剂作用于已经形成的核酸，对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性，对生长缓慢肿瘤具有重要作用，量效曲线陡峻，适宜大剂量加骨髓解救方案。 毒副反应：引起深而长的造血系统毒性是其特点。还可引起无月经，无精症和不育症，甚至致癌。 （二）抗代谢类
1. 分类 二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨碟呤
脱氧胸苷酸合成酶抑制剂：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福禄，氟铁龙
DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷，健择
嘌呤核苷酸合成酶抑制剂：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤
2. 机制 正常代谢物竞争合成过程中或调节部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前体物质。主要干扰核酸的合成，对非增殖细胞作用很小，S期细胞作用最大。临床所给药物水平可以抑制酶活性，剂量提高曲线变平。
3. 毒副反应 干细胞无作用，骨髓抑制短而轻，致癌作用轻。 （三）抗肿瘤抗生素
1. 分类 蒽环类：柔红霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔红霉素，丝裂霉素
糖肽类：博莱霉素，平阳霉素 色肽类：更生霉素
2. 机制 其多种药物插入到特异性碱基间与DNA结合，阻断RNA与DNA和成，引起DNA单链或双链断裂，产生自由基，干扰细胞复制。对细胞周期都有作用，最强是S期和G2期。静脉给药，与蛋白和组织结合，体内分布广泛，三室模型，终末半衰期24-48小时，肝脏代谢，胆道排泄。
3. 毒副反应 蒽环类的剂量性毒性是心脏毒性，阿霉素累计剂量达到550mg/m2时，充血性心力衰竭发生率1－4％。常用监测心毒方法是心血池扫描或心脏B超，观察左心室射血指数的变化。博莱霉素可以引起肺纤维化。 （四）植物碱类
1. 长春碱类 长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺，失碳长春花碱
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(1) 机制:与微管蛋白结合，使之不能结合，细胞停止在中期。静脉注射，与蛋白结合，半衰期20-30小时，经胆道排泄。
(2) 毒副反应：常见毒性是神经毒性和骨髓毒性。 (3) 适应症：ALL,NHL,睾丸肿瘤,NSCLC等。 2. 鬼臼类 鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙
(1) 机制：通过干扰拓扑异构酶II，使DNA断裂，有丝停止在中期。多为静脉给药，口服吸收差异很大，40-50%由肾脏排出。
(2) 毒副反应：主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一过性低血压。 (3) 适应症：广谱抗肿瘤药物，睾丸肿瘤，SCLC，难治性NHL。 3. 紫杉类 紫杉醇，紫杉特尔。
(1) 机制: 阻止微管蛋白解聚，干扰有丝。
(2) 毒副反应：骨髓抑制较轻，常见神经毒性，助溶剂引起过敏，需要预防性处理。
(3) 适应症：新型抗肿瘤药物，NSCLC，乳腺癌，卵巢癌。 4. 喜树碱类 CPT-11，Topotecan
(1) 机制：拓扑异构酶I 抑制剂，导致DNA单链断裂。
(2) 药物代谢：细胞内活化，99%经尿排泄， 药半衰期为30-75分钟。 (3) 毒副反应：CPT-11引起乙酰胆碱综合征，迟发性腹泻，恶心，呕吐。 (4) 适应症：肠癌。 (五)杂类
铂类:顺铂，卡铂，乐铂，奈达铂，草酸铂。
(1) 机制：与烷化剂相同，顺铂带有双功能活性基团，与DNA交叉连接，干扰DNA的修复和转录。细胞周期非特异性药物，G1期作用最强。静脉给药，也可以胸腹腔给药。与蛋白结合，活性（游离性）药物清除很快，由肾脏排除。利尿措施有利药物排泄。
(2) 毒副反应：PDD剂量性毒性为肾脏损伤，主要是肾小管损伤。大剂量使用时需要高渗盐水和利尿措施。还有耳毒性和周围神经毒性；呕吐较重，但骨髓抑制较轻。
(3) 适应症：常用广谱抗肿瘤药物，许多联合化疗方案的重要组成药物。
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(六)激素类
雌激素受体拮抗剂:TAM，法乐通。
芳香化酶抑制：兰特隆，瑞宁得，弗隆，来曲唑。 促黄体激素激动剂：戈舍瑞林，亮丙瑞林。 孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮。 雌激素类：乙烯雌酚。 （七）生物反应调节剂
干扰素，白细胞介素－2，胸腺肽类 （八）靶向治疗药物
小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂：Iressa（吉非替尼），已用于晚期非小细胞肺癌的治疗。Tarceva（埃罗替尼），已用于晚期非小细胞肺癌的治疗。
抗EGFR单克隆抗体：C225（西妥昔单抗），已用于晚期大肠癌的治疗。 抗VEGF单克隆抗体：Avastin（贝伐单抗，Bevacizumab ），已用于晚期大肠癌的治疗。
抗CD20单克隆抗体：美罗华（利妥昔单抗），已用于B细胞淋巴瘤的治疗。 抗her-2单克隆抗体：赫赛仃（曲妥珠单抗，Herceptin），已用于晚期乳腺癌的治疗。
Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制剂：格列卫（伊马替尼，Glevic），已用于CML及胃肠间质肉瘤的治疗。
四、抗肿瘤药物的毒副反应和处理 （一）毒副反应
骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性，肝肾毒性，神经毒性，皮肤毛发，第二癌，不育，生长发育障碍或迟缓 （二）常见毒副反应处理
1. 骨髓抑制 血WBC的下降：引起感染，可抗菌治疗，G-CSF的应用。
血RBC的下降：引起贫血，可输注RBC，Epo的应用。 血小板下降：引起出血，可输注血小板。
2. 消化道反应 恶心、呕吐：5－HT3受体拮抗剂。 口腔溃疡：漱口，抗菌治疗。
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腹泻、腹痛：抗菌治疗、水电解质平衡。 五、联合化疗的原则
构成方案的各药，应对该癌治疗有效。药物的作用机理不同。药物作用的周期、时相不同。药物的不良反应尽量不要叠加。最重要的是要应用的联合化疗方案经过严格的临床试验证明其有效性。 六、化学治疗目的
根治性化疗;辅助性化疗;新辅助化疗;姑息性化疗;研究性化疗 （一）根治性化疗
适用于化疗可能治愈的肿瘤。选用公认的标准化疗方案。足疗程，足剂量。不要随意延长化疗间隔。 （二）辅助性化疗
根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。术后尽早开始化疗。应用标准方案。多用于乳腺癌，胃癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等。
（三）新辅助化疗
手术或放射治疗前的化疗。增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应。应用标准方案。适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤。 （四）姑息性化疗
晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量。非根治性治疗，注意权衡化疗利弊。非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶性黑色素瘤，胰腺癌等。
（五）提高全身化疗效果的研究
开发新的细胞毒药物；提高剂量；生物反应调节剂；肿瘤血管生成抑制剂。
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第二章 头颈部癌
一、定义
头颈部恶性肿瘤是自颅底到锁骨上、颈椎以前这一解剖范围，包括除中枢神经系统以外的头颈部各器官的恶性肿瘤，主要包括头面部软组织、耳鼻咽喉、鼻窦、口腔、唾液腺、颈部软组织、甲状腺等部位的恶性肿瘤。（通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤）。头颈部恶性肿瘤在我国比较常见，约占全身恶性肿瘤的10% 。而欧美国家发病率较低，约占全身恶性肿瘤的5%。在我国，根据北京市的统计资料，男性发病率较高的以喉癌占首位，其次为鼻咽癌和口腔癌；女性发病率以甲状腺癌占首位，其次为口腔癌。而上海市统计资料显示，男性发病率首位是鼻咽癌，其次为喉癌。女性发病率首位是甲状腺癌，其次是鼻咽癌。 二、分型
头颈部各类恶性肿瘤中以鳞状细胞癌最为常见，占头颈部全部恶性肿瘤的85 - 90%。发生于粘膜表面的多为鳞癌；其次为腺癌，主要见于甲状腺和大涎腺；恶性淋巴瘤主要发生于头、面、颈部淋巴结，肉瘤及其他病理类型少见。 三、诊断 （一）临床表现
1. 鼻腔恶性肿瘤
（1）鼻塞、鼻堵、涕血和鼻衄 （2）耳鸣、听力减退
（3）耳下肿物：鼻咽癌的颈淋巴结转移率很高，大约为80%，鼻咽癌颈淋巴结转移最典型的位置是：耳垂下方、下颌角的后方、胸锁乳突肌的深面，单发或多个淋巴结融合，质地较硬，可活动。
（4）眼部症状：约7%的鼻咽癌侵犯眼眶和眼球的有关神经，多属于较晚期。症状包括：视力障碍（甚至失明）、眼球外突、视野缺损、复视、眼球活动受到等等。
（5）鼻窦癌：常见的早期症状是鼻腔分泌物增多、可为血性分泌物，上牙疼痛、面部及上唇部皮肤知觉减退。当病情发展时可因肿瘤压迫，侵入鼻腔壁而发生鼻塞、面部肿胀、眼球移位、皮肤感觉异常、张口困难等。
（6）其他：如鼻腔肿物及鼻外形改变等。
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2. 口腔恶性肿瘤 口腔恶性肿瘤包括舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、硬腭癌、口底癌及涎腺癌等。常见表现有：
（1）舌癌表现为舌部肿块溃疡伴疼痛、流涎、语言不清、进食困难等。 （2）颊粘膜癌表现为局部粘膜粗糙、肿块、溃烂、疼痛、张口受限等。 （3）牙龈癌分为溃疡型或外突型,以溃疡型多见。表现为牙痛、牙松动、牙龈肿胀、溃烂、出血、张口困难等；外突型可呈菜花状肿物。
（4）口底癌表现为肿块、溃疡、疼痛、伸舌困难、进食、语言障碍等。 （5）伴或不伴有颈部淋巴结肿大 3. 喉癌
（1）咽部异物感：起病时患者可以有咽部异物感，常在进食后有食物残留感，此症状可持续数月。
（2）吞咽疼痛：开始轻微，以后逐渐加重，可向一侧耳部放散。 （3）吞咽不畅
（4）声音嘶哑:晚期由于侵犯喉内或喉返神经所致，进行性加重，可伴不同程度的呼吸困难。
（5）咳嗽、呛咳及咯血
（6）颈部肿块：约1/3的病人出现颈部肿块，通常在上颈或中颈部。 4. 甲状腺癌 甲状腺癌主要有四种类型：包括乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌及未分化癌。 其临床表现多样化，一般表现为颈前无痛性肿块，后可出现声音嘶哑和呼吸困难；甲状腺良、恶性病变临床表现相似，需认真鉴别。 （二）辅助检查
1. 常规检查 2. 影像学诊断
（1）X线检查：包括平片、分层摄影片、全景片等。
（2）血管造影或瘤腔造影：主要用于诊断血管瘤，包括海绵型血管瘤、蔓状动脉瘤及颈动脉瘤，可以判断肿瘤的位置、大小以及侧支循环状态；颈动脉造影可以协助诊断颈动脉体瘤；血管数字减影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）可清楚显示头颈部肿瘤与血管、血管周围软组织关系。
（3）B超检查：常规诊断手段之一。可确定肿块的大小、周界、是否有包
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膜，肿块的不同回声图可提示肿块性质（实质性/囊性/混合性）、肿瘤与血管关系。对肿瘤定位较好，但对定性特别是良、恶性鉴别不能令人满意。
（4）CT或MRI：目前较为常用的诊断手段。可明确显示肿瘤的部位、大小、范围、边界以及与周围重要结构的关系；特别对深部肿瘤、复发肿瘤有很大意义，对深部肿瘤特别是颞下凹、翼腭凹、上颔窦以及咽旁间隙等肿瘤范围具有重要参考价值；同时MRI可精确判定肿瘤是否侵及神经及血管，脑膜或脑组织是否受侵。
（5）PET检查：常用显像剂为18FDG,具有较高的敏感性和特异性。可在组织发生形态变化之前早期发现恶性肿瘤，可用于判定肿瘤治疗后有无残存或复发，有无颈部淋巴结转移及全身脏器转移。
（6）同位素检查：应用最多是
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I和
99m
Tc，前者对甲状腺肿瘤，后者对恶
性肿瘤骨转移及Warthin’s瘤的诊断有参考价值。
（7）涎腺造影: 主要用涎腺肿瘤，可判断肿块在腺内或腺外。 3. 内镜检查
4. 肿瘤标志物检测 如CEA、Scc-Ag、CK、EA-IgA、VAC-IgA等，但多无特异性。
5. 病理学检查 是头颈部恶性肿瘤诊断的“金标准”，包括细胞学检查或活组织检查。做细针穿刺细胞学检查,依部位直接取材活检或借助于内窥镜、喉镜取材做病理学检查、确诊。
6. 其他 分子生物学检测等。 （三）分期
头颈部恶性肿瘤的分类和分期： 1. T分期（原发肿瘤）
部位 唇、口腔 口咽 下咽
D≤2cm d≤2cm，局限于一个部位
鼻咽
局限于鼻咽
2cm＜d≤4cm 2cm＜d≤4cm，超过一个部位
侵犯口咽软组织和/或鼻腔
侵犯骨组织和/或鼻窦
侵犯颅骨，包括颅神经、颞腔、下咽、眼
d＞4cm
T1 D≤2cm
T2
2cm＜d≤4cm
d＞4cm
T3
T4
侵及邻近组织，如下颌骨、舌、皮肤等 侵及邻近组织
d＞4cm，伴喉固定 侵及邻近组织
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T2a无咽旁间隙侵犯 T2b有咽旁间隙侵犯
喉
声门上：局限于原发部位，运动正常
侵犯周围粘膜组织或声门或声门上以外的区域，无固定
局限于咽部、有声带固定或侵犯环状软骨后区域、会厌前组织、舌底
声门：局限于声带，运动正常 声门下：局限于声门下
鼻 窦
侵犯窦腔粘膜
侵及声门上、声门下，声带固定 声带受损
侵犯声带，运动正常或异常 骨损坏
侵犯以下任一结构：上颌窦后壁、皮下组织、颊部皮声带固定
眶
侵犯咽以上部位
侵犯咽以上部位
侵犯咽以上部位
侵犯眼窝内容物和/或以下任一位置：筛板、颅底、鼻咽、蝶
肤、眼眶下/中壁、窦、额窦 颞窝、翼板、筛窦
唾液腺 d≤2cm
2cm＜d≤4cm，无实质外侵犯
甲 状 腺
d≤2cm
2cm＜d＜4cm，局限于甲状腺内
实质外侵犯， 4cm＜d≤6cm d≥4cm，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺侵犯
侵犯颅底，第7对脑神经，d＞6cm T4a:无论大小，肿瘤侵透至甲状腺包膜外，如皮下软骨、喉、气管、食管火喉返神经
T4b:肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管
2. N分期（淋巴结转移状况） Nx:区域淋巴结无法评估 N0:无区域淋巴结
N1:同侧单个淋巴结直径d≤3cm N2: 3cm＜同侧单个淋巴结直径d≤6cm 同侧多个淋巴结直径d≤6cm 双侧、对侧淋巴结直径d≤6cm
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N3: 淋巴结直径d＞6cm 【鼻咽癌】
Nx:区域淋巴结无法评估 N0:无区域淋巴结
N1:锁骨上单侧淋巴结直径d≤6cm N2:锁骨上双侧淋巴结直径d≤6cm
N3: (a)淋巴结直径d＞6cm ； (b)淋巴结位于锁骨窝 【甲状腺癌】
Nx:区域淋巴结无法评估 N0:无区域淋巴结 N1:区域淋巴结转移
N1a:Ⅵ组转移（气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结） N1b:转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结转移 3. M分期（远处转移） M0：无远处转移 M1：有远处转移 4. 临床分期
分期 T N M 0期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0、N1 M0 ⅣA期 T4 N0、N1 M0 任何T N2 M0 ⅣB期 任何T N3 M0 ⅣC期 任何T
任何N
M1
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【鼻咽癌】 分期 0 期 Ⅰ期 ⅡA期 ⅡB期 Ⅲ期 ⅣA期 ⅣB期 ⅣC期
【甲状腺癌】 分期
乳头状或滤泡状
髓样癌
年龄＜45岁
年龄≥45岁 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1-3 N1a M0
ⅣA
T4a N0 M0 T4aN1aM0 T1-4a N1b M0
ⅣB ⅣC
T4b任何N1 M0
T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1-3 N1a M0 T4a N0 M0 T4aN1aM0 T1-4a N1b M0 T4b任何N1M0
T4b任何N M0 任何T、N M1
Ⅰ 任何T任何N M0 Ⅱ 任何T任何N M1 Ⅲ
未分化癌
T Tis T1 T2a T1 T2a T2b T1 T2a、 T2b T3 T4 任何T 任何T
N N0 N0 N0 N1 N1 N1 N2 N2 N0、N1、N2 N0、N1、N2 N3 任何N
M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
任何T任何N的M1 任何T、N M1
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四、治 疗 （一）治疗原则
头颈部恶性肿瘤种类繁多，治疗手段各异，目前仍以外科手术、放射治疗、化学治疗为主。总的来讲大多数肿瘤以局部治疗为首选，提倡综合治疗，尽可能保留患病器官功能。
1. 在不影响彻底根治的前提下，多以保留功能手术为主；
2. 对于以往认为不可能切除的局部晚期肿瘤，采取外科手术、放疗、化疗及生物治疗相结合的综合治疗手段；
3. 保留功能，提高患者的生存质量。 （二）手术治疗
除鼻咽癌外，外科手术是大多数头颈部恶性肿瘤的局部区域性治疗方案的标准治疗方法之一。其原则是既要尽可能切除肿瘤，又要保存器官的结构和功能，手术方式及范围取决于肿瘤的部位、大小和结构；包括单纯肿瘤切除和颈淋巴结清扫术等。 （三）放射治疗
是治疗头颈部恶性肿瘤的另一主要手段，其优势是在有效治疗肿瘤的同时保持了外观和功能，包括根治性放疗和姑息性放疗。其剂量取决于肿瘤的部位、体积大小、扩散倾向、治疗范围等。针对早期病变（T1、T2），放疗与手术疗效类似；对局部晚期病例，多采取手术与放疗联合治疗。根据文献资料，无论是术前放疗或者术后放疗，对头颈部恶性肿瘤提高局部控制率（LRC）、降低复发的作用都是肯定的。同时，随着三维适形放疗和调强放疗的应用，有效率逐步提高，而副作用减小。
鼻咽癌大部分为低分化和未分化癌，治疗以放疗为主，辅以综合治疗。 放射性碘治疗：甲状腺乳头状癌和滤泡状癌。
头颈部肿瘤实行放疗时，应定期体检和测定甲功（T3、T4、TSH等）。 （四）化学治疗
1. 单一有效药物 治疗头颈部恶性肿瘤的传统单药包括5-氟脲嘧啶（5-Fu）、顺铂(DDP cisplatin)、卡铂（CBP）、甲氨蝶呤(MTX)、博来霉素(BLM)、长春新碱(VCR)、长春花碱(VLB)、环磷酰胺（CTX）等，有效率为15～30%左右；
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近年来紫杉类药物（Paclitaxel、Docetaxel）、伊立替康（irinotecant，CPT-11）、奈达铂（NDP）、吉西他滨(gemcitabine)、长春瑞宾（NVB）、异环磷酰胺（IFO）等应用于头颈部恶性肿瘤的化疗，收到了较好的疗效。
2. 联合化疗 （1）PF/PLF方案 （2）PPF方案 （3）PPM方案 （4）NP方案 （5）TP方案 （6）GP方案 （7）CPT-11+PDD （8）PPI方案 （9）TC方案 （10）DP方案 （五）综合治疗
1. 放疗与手术相结合的综合治疗
（1）术前放疗：针对局部晚期头颈部肿瘤采取手术和放疗相结合的综合治疗，目前已经达成共识。术前放疗可提高局部控制率、减少复发，但不能改善远期生存。目前推荐放疗剂量为50Gy。
（2）术后放疗：已成为晚期头颈部肿瘤综合治疗的标准模式之一，适应症为：手术切缘有侵犯、癌侵及神经周围、骨和软骨受侵及原发性T3、T4病变。一般认为术后放疗可提高局控，在改善远期生存率上尚无定论。术后放疗总剂量为60Gy,应在术后4周内进行，推荐采用加速超分割放疗。
2. 手术+放疗+化疗相结合的综合治疗
（1）新辅助化疗：是手术或放疗前给予的化疗，可使肿块退缩，缩小手术范围或放射野，保存器官功能。不明显增加手术或放疗并发症，且减少远处转移发生率，但并不能延长生存期。所选方案多以DDP为基础，PF/PLF方案以及DDP与Paclitaxel的联用较为广泛。
（2）辅助化疗：手术/放疗后辅助化疗可消灭局部残留病灶和亚临床转移病
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灶，特别对存在高危因素如切缘阳性、区域淋巴结2个或以上转移、被膜外扩散等，可提高局部控制率、降低远处转移发生、提高生存率。化疗方案推荐PF/PLF方案。
3. 同步放、化疗 大量临床试验结果显示，对于局部晚期头颈部肿瘤，同步放、化疗与单纯放疗相比较，不仅提高了局部控制率，而且延长了生存期，但相应的副作用如血液学毒性、粘膜炎等发生率增加。 （六）生物治疗
头颈部恶性肿瘤患者本身存在不同程度的免疫功能不全及在放、化疗后免疫抑制，故使用免疫治疗可取得一定疗效，常用的有干扰素(interferon, IFN)、 白介素-2(IL-2)等；新的分子靶向药物的研发和临床应用，在恶性肿瘤的治疗显示出良好的前景，但在头颈部恶性肿瘤中缺乏大规模临床试验证据。 （七）内分泌治疗
甲状腺癌在行甲状腺切除术后需行TSH抑制治疗，终生服用甲状腺素片，防止甲状腺功能减退和抑制TSH增高。 （八）其他
介入治疗、中医中药治疗等。 （九）预后因素
1. TNM分期
2. 病理类型和分化程度：腺癌较鳞癌差。
3. 淋巴结转移：颈部淋巴结是否转移，是影响预后的重要因素。 4. 肿瘤发生部位、外观 5. 是否合理治疗
6. 其他：年龄、性别、营养状况、生活习惯等。
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第三章 食管癌
一、定义
食管癌是全球第九大恶性疾病，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家，在恶性肿瘤中排列为第四位。我国是食管癌的高发国家，也是食管癌死亡率最高的国家。尽管在食管癌高发区鳞癌最常见，但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。诊断为腺癌的病人多数是白人（比鳞癌的病人多），并且与吸烟、饮酒的关系不大。Barrett 食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常与腺癌的发生有关。 二、分型
食管恶性肿瘤绝大多数发生于食管粘膜上皮，少数为中胚叶组织来源的肉瘤。食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为起源于食管的腺体或异位胃粘膜的腺癌，偶见腺鳞癌或腺棘癌，及恶性黑色素瘤、未分化小细胞癌等。
食管癌的发展在病理上可以分为： 1. 上皮内癌或原位癌 2. 粘膜内癌或最早期浸润癌 3. 粘膜下癌或早期浸润癌 4. 中晚期食管癌
早期食管癌的病理形态：斑块型、糜烂型、隐伏型、乳头状型或隆起型 中晚期食管癌的大体病理分型：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型 三、诊断 （一）临床表现
1. 早期症状
（1）吞咽食物时胸骨后出现烧灼感，或针刺样轻微疼痛，尤其是进食粗糙、热或有刺激性食物时明显。
（2）食物通过缓慢或有滞留感，有时觉得有异物贴附在食管壁上，饮食不能将之冲下。
（3）轻度梗噎感 2. 中晚期症状
（1）进行性吞咽困难：当食管癌累及1/3-1/2周径时，食物通过受阻，才
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出现吞咽困难。
（2）呕吐粘液：这是因食管梗阻唾液和食管分泌液不能进入胃而返流，呕吐常在进食后引起，吐出大量粘液和食物。
（3）胸背疼痛：多半是由于咽下的食物直接刺激病变段的溃疡、炎症和（或）由于食管强烈的痉挛收缩所引起。若有持续性胸背疼痛，往往是肿瘤直接外侵或转移癌压迫神经所致。
（4）其它症状：随吞咽困难的程度，有轻重不同的体重减轻。长期进食困难导致营养不良、消瘦和脱水。如果得不到妥善治疗，患者情况将迅速恶化为恶液质。
3. 晚期症状 多数是食管癌的并发症及压迫症状。如肿瘤侵及相邻器官，可以发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血等。当转移淋巴结压迫气管引起呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经可引起膈肌矛盾运动。
4. 贲门癌的症状与食管癌有所不同，由于食管胃交界部由细到宽的解剖特点，常缺乏早期症状或体征。吞咽困难出现较晚，初期仅有轻微的上腹胀满、隐痛、心口烧灼感等症状，不易为患者所重视；一旦出现发噎，病程已达中晚期。贲门癌另一特点是上消化道出血，其发生率为5％。表现为急性的大量呕血、便血或是持续性大便隐血阳性或柏油样便，患者常伴有发作性昏晕、贫血等症状。 （二）辅助检查
1. 常规检查 2. X线检查
（1）X线钡餐检查：X线表现为粘膜破坏，不规则充盈缺损、管腔狭窄、管壁僵硬、食管轴向改变和病灶上方食管扩张等。
（2）早期食管癌X线表现：根据肿瘤形态不同，可分为：扁平型见食管壁呈局限性僵硬；隆起型表现为斑块状或乳头隆起状，可有溃疡形成；凹陷型肿瘤有糜烂和溃疡形成，侧位为锯齿状不规则改变，正位为不规则的钡池，或呈地图样改变。
（3）中晚期食管癌的X线改变：浸润型食管癌可见管壁僵硬、缩窄，食管轴向扭曲或伴有深而尖锐的溃疡；外生型表现为食管壁柔软，轴向吴明显扭曲，
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主要是向腔内生长。可了解病灶处溃疡及食管瘘情况。
优点：方法简便、费用低、痛苦小，亦可用于普查
缺点：无法观察食管癌粘膜下浸润情况和外侵深度、范围及肿瘤与邻近结构的关系，其对癌病灶长度、侵犯范围和淋巴结转移的诊断均不如CT、MRI和EUS。
3. 内镜检查在食管癌诊断中的应用 近年来，食管内镜检查广泛应用于食管癌诊断，可在直视下观察肿瘤部位、形态和范围，可在肿瘤不同部位作定点活检和脱落细胞学检查，对治疗和估计预后有较大的参考价值。食管癌在镜下可见肿瘤呈菜花状、结节状、溃疡状、或息肉状，粘膜充血水肿，组织较脆，易出血，管壁僵硬，管腔不同程度狭窄等。对于进展期肿瘤及部分早期肿瘤，通过内镜检查及组织活检等可以获得细胞学及酶学的诊断，但在内镜下依靠肉眼来判别有无早期肿瘤尤其是原位癌存在一定困难。为了定性诊断，将其他技术与内镜相结合，产生了色素内镜、内镜超声等技术。
（1）色素内镜：最常见的染色剂为碘溶液。食管碘染色的原理基于成熟的食管鳞状上皮含有糖原，当遇到碘是被染为橙色或深棕色；当鳞状上皮发育不良或癌变时，其糖原含量减少或消失，病变区不被碘染色，当重度炎症、水肿及萎缩时也可出现类似情况。亦可用甲苯胺蓝，此外，还有双重染色法、激光荧光检测法等。
（2）内镜超声波显像（EUS）：EUS是目前对食管癌进行肿瘤局部临床分期的最佳检查手段之一，EUS除观察腔内病灶形态外，还可清楚此区分食管壁由内向外的各个层次，了解病变的确切位置和浸润深度，并能通过实时的图像及各种超声影像指标对周围结构及淋巴结情况进行评估，因而分期准确率大幅度提高。
4. CT检查 CT可以确定食管癌的部位、长度（与手术标本实际测量误差<2cm），肿瘤大小（误差<1cm），肿瘤侵犯范围，诊断肺、肝、肾等远处转。 晚期食管癌的CT 表现：
（1）食管壁环形成不规则增厚 （2）食管腔内肿块，表面可见龛影 （3）食管周围脂肪层模糊、消失
（4）周围组织器官受累，常形成食管-支气管瘘等
（5）淋巴结核血源性转移，以纵隔、肺门及颈部淋巴结转移多见
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CT分期标准：
Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度≦5mm； Ⅱ期：肿瘤部位食管壁厚度>5mm Ⅲ期：肿瘤侵犯食管邻近结构 Ⅳ期：肿瘤已有远处转移
5. MRI检查 中晚期食管癌平扫显示瘤体呈等T1、长T2信号，突入腔内或环形生长，管腔狭窄，食管周围脂肪呈消失则提示食管癌已向外侵犯。MR增强扫描时肿瘤明显强化。
CT和MRI对食管癌术前T分期准确率介于45%-73%。因为CT和MRI仅能对食管癌静态成像，不能进行动态观察,因而对于T1、T2期肿瘤的诊断符合率不高；但当食管癌发展至T3、T4期时，CT和MRI不仅能显示肿瘤及其周围组织密度的细微差别，还可对肿瘤进行多方位显示，在空间方位对其外侵程度进行仔细辨别。另外，CT和MRI尚能精确判断食管癌是否侵及邻近脏器（气管、支气管、主动脉、心包等）及其侵犯程度。在食管癌N分期方面，CT和MRI亦具有与传统X线不可比拟的优势。
6. PET显像在食管癌诊断及临床分期的应用价值 FDG -PET 显像已逐渐广泛应用于多种癌症，对食管原发肿瘤局部和远处淋巴结转移及其他器官的转移具有高度的敏感性，对于食管癌的诊断、淋巴结转移和远处转移的分期、治疗方案的制定有重要的临床应用价值。
7. 肿瘤标记物检测及基因技术在食管癌诊断中的应用 Gion等检测了食管癌病人血清中CEA、CA19-9、CA50、铁蛋白、TPA等肿瘤标记物，认为仅CEA和TPA在食管癌的分期中有辅助价值；有学者检测了血清细胞角蛋白19片段（CYERA21-1）浓度，认为其对食管癌的诊断及预后均有一定价值；类似标记物还有AFP、TSGF、PAI-1、sTNFR1和VEGF等。但目前尚没有找到一种肿瘤标记物能满足人们的期望。
致癌基因及抑癌基因的研究使人们能从基因角度探讨食管癌的发生机制，并希望最后能用于食管癌的诊断和治疗。研究表明，p53蛋白的积聚和p53基因的突变在多起源发生的食管癌中是一重要作用的因素，p53蛋白可以作为食管癌早期诊断及估计预后的一个指标。其他如对FHIT基因、Cox-2、bcl-2、c-myc、p16
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基因、iNOS等的研究有较多报道，但是，到目前为止仍没有一种特定的基因诊断代替病理学诊断。
8. 细胞学或病理学诊断 食管脱落细胞学检查或借助于食管镜取材活检，做病理学检查，是诊断食管癌的“金标准”。
（三）食管癌的TNM分类和分期
1. AJCC制定的TNM国际食管癌分期（2005） （1）T 原发肿瘤:Tx 原发肿瘤无法评估
Tis 上皮层或粘膜层
T0 无原发癌证据 T1 粘膜下层或固有层 T2 达固有肌层 T3 达外膜层
T4 侵犯周围邻近组织结构
（2）N 区域淋巴结:Nx 区域淋巴结转移不明 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移
食管癌区域淋巴结定义：
①颈段食管癌：颈内淋巴结（包括锁骨上淋巴结）；
②胸段食管癌：指纵隔及胃周淋巴结，腹腔淋巴结不属于此范围。 PN0:纵隔淋巴结清扫6个以上均阴性。 （3）M 远处转移: Mx 有否转移不详 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a: 非区域淋巴结转移 M1b: 其他远处转移
不同段的M1a的定义不同 颈段肿瘤: M1a：纵隔淋巴结转移 M1b：其他地方转移者
胸段肿瘤: 胸段低位段：M1a 腹腔淋巴结转移者
M1b 其他地方转移者
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胸段中段: M1a 未指定
M1b 非区域淋巴结/其他其他地方转移 胸段上段：M1a 颈部淋巴结转移者
M1b 其他地方转移者
2. TNM 临床分期
O期 Tis No Mo Ⅰ期 T1 No Mo Ⅱ期
ⅡA T2 No Mo T3 No Mo ⅡB T1 N1 Mo T2 N1 Mo
Ⅲ期 T3 N1 Mo T4 any N Mo
Ⅳ期 any T any N M1 ⅣA any T any N M1a ⅣB any T any N M1b
四、治疗 （一）治疗原则
Ⅰ-Ⅲ期（或T1-T3, N0-1 or NX）：有两种治疗选择，食管切除术和大剂量放化疗。对那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的肿瘤，主张外科手术治疗。对颈部食管癌来说，放、化疗是首要的选择。
Ⅳ期：以化疗和支持治疗为主，以延长生存期和提高生活质量。 （二）外科治疗
食管癌外科治疗的发展经历了肿瘤切除、根治切除、扩大根治到综合治疗的历程，食管癌手术切除率达到了83%～94%，5年生存率17%～30%，10年生存率为5.2～24%。为进一步提高疗效，同时避免食管切除及消化道重建所带来的对术后生活质量的严重影响，功能保全，寻找新的器官重建方式，综合各种治疗之优势并有机联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势。进入90年代后,腹腔镜、
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胸腔镜等“镜下手术”得到了快速的发展,同时在上消化道外科领域中也得到了相应发展和应用, 通过镜像的利用,与开胸手术相比减轻了开胸手术所引起的胸壁损伤,在一定程度上提高了手术的安全性,同时也减轻了患者术后的疼痛。 （三）放射治疗
放射治疗是食管癌治疗的另一主要手段。放射治疗损伤小，受食管周围重要器官和组织的比手术小，适应范围比手术广。包括根治性放疗和姑息性放疗两大类，综合治疗包括术前、术中和术后放射治疗，及放疗与化疗等。治疗方案的选择应根据原发肿瘤部位、侵犯范围、食管梗阻程度、有无出血倾向、有无穿孔征象（溃疡深度）、有无淋巴结转移和远处转移、有无重要内科夹杂症和患者全身情况而定。除了食管穿孔形成食管瘘、远处脏器转移、明显的恶病质、严重的心、肝、肾、肺等疾患之外，都可试行放射治疗。随着放疗方法的改进，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，已经证实能延长生存。近年来关于三维适形放疗、调强放疗和放疗增敏方面的研究及临床应用，使放射治疗的有效率和生存率逐步提高。
（四）化学治疗
虽然外科手术和放射治疗是目前治疗食管癌的主要手段，但化学治疗仍不失为一种有效的方法。
1. 单一有效药物 根据文献报道，目前有20多种药物对食管癌有一定的临床疗效，有效率较高的包括5-氟脲嘧啶（5-Fu）、顺铂(DDP cisplatin)、甲氨蝶呤(MTX)、丝裂霉素(MMC)、长春地辛(VDS)、足叶乙甙（VP-16）、紫杉醇类药物等，特别是近年来紫杉类药物（Paclitaxel、Docetaxel）、伊立替康（irinotecant，CPT-11）、奥沙利铂（Oxaliplatin ，L-OHP）、奈达铂（NDP）、吉西他滨(gemcitabine)、希罗达（Xeloda）、Iressa等应用于食管癌的化疗，收到了很好的疗效，但缺乏大规模临床试验资料的报道。由于单药化疗存在疗效低的共性特点，故多用于晚期食管癌的姑息治疗。
常用化疗药物的单药有效率：
药物 有效率（%） 药物 有效率（%） 21
DDP CBP 5-FU BLM PYM MMC 22 7-30 17 17 21 26 VDS MTX ADM Paclitaxel NVB CPT-11 17-27 12-35 18 33 25 30 2. 联合化疗 联合化疗多数采用以DDP和5-FU为主的方案，并被认为是最佳搭配和标准的联合化疗方案。常用联合化疗方案如下：
(1) PF或PLF方案 (2) NF方案 (3）FOLFOX方案 (4) TP方案 (5) TC方案 (6) DP方案 (7) DCF方案 (8) GP方案 (9) NP方案
(10) CPT-11+PDD方案 (11) CPT-11+Gemcitabine方案
（五）综合治疗
临床治疗食管癌的方法较多，如手术、放疗、化疗、生物治疗等，但无论哪种治疗方法都有其一定的局限性，单用一种方法治疗往往得不到令人满意的疗效。近年来，国内外许多学者主张对食管癌采取合理而有计划的综合治疗，提高了治疗后无病生存期和远期生存率。
1. 放疗与手术相结合的综合治疗
（1）术前放疗：术前给予适当剂量的放疗，目的是要使瘤体缩小，外侵的瘤组织退变软化，与相邻器官的癌性粘连转变为纤维性粘连而便于手术切除。至于放疗剂量，目前推荐30～40Gy，放疗后以间隔2～3周手术为好。
（2）术后放疗：食管癌术后放疗目的主要是消灭术后残存或可能残存的瘤组织。对术中发现癌组织已侵及邻近器官而不能作彻底切除或术中发现食管旁纵
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隔有淋巴结行清扫可能不彻底者应行术后放疗。一般认为术后放疗可提高局控，但在改善远期生存率上无意义，术后放疗不宜作为根治性食管鳞癌的辅助治疗手段。
2. 化疗与外科手术相结合的综合治疗
（1）术前化疗：对于预防和治疗肿瘤全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法。近年来，化疗已逐步成为食管癌综合治疗的重要组成部分。术前化疗多以PDD和5-FU为主，通常在化疗结束后3-4周内手术切除。
食管癌术前化疗的适应症：
1) 临床分期为T1、T2且手术可切除的食管癌患者，原则上不用进行术前化疗；
2) 局部晚期食管癌
T3-肿瘤侵及食管壁
T4-肿瘤侵及食管周围组织及器官 N1-有区域淋巴结转移
M1a-胸上段食管癌出现颈部淋巴结转移 -胸下段食管癌出现腹腔淋巴结转移
为降低术后局部复发和远处转移应首先进行术前化疗；
3) 如果患者高龄、合并多脏器疾患和体质虚弱（卡氏评分<60分），应谨慎考虑进行术前化疗。
(2) 术后化疗：术后辅助性化疗又称保驾化疗，是食管癌经根治性切除术后，为了进一步消灭体内可能存在的微小转移灶而加用的化疗。化疗时机目前认为越早越好，一般要求在术后2周内进行，最迟不超过4周。
3. 放疗、化疗综合治疗 放疗与化疗的联合已经成为食管癌综合治疗模式之一，通过化疗药物对放射的增敏作用和对癌细胞的直接杀伤作用，提高食管癌放疗的局部控制率、减少远处转移和提高患者的生存率。包括诱导化疗、同步放化疗和序贯治疗等。
4. 化疗+放疗+手术相结合的综合治疗 由多项大规模比较术前放、化疗相结合再手术与单纯手术治疗的随机研究，都显示了术前放化疗联合治疗的显著优越性，局部控制失败率降低，平均生存期和无病生存率均明显提高。
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（六）生物治疗
尽管新的化疗药物进入临床，使食管癌的治疗有效率提高，但总生存率无明显变化。随着分子生物学技术的发展，对肿瘤发病机制在细胞、分子水平的认识，在免疫治疗基础上，新的分子靶向药物的研发和临床应用，通过抑制或调节信号转导通路中相应的靶点，改变其机能或表达异常，从而达到治疗目的，使食管癌的治疗显示出更好的前景。
1. 免疫治疗 （1）细胞因子:
1）干扰素(interferon, IFN) 2）白介素-2(IL-2) 3) 肿瘤坏死因子a（TNFa）
此外，还有一些生物反应增强剂，可用于食管癌的辅助治疗。
(2) 过继性免疫细胞治疗：通过输注自身或同种特异性或非特异性抗肿瘤免疫效应细胞，如LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞及树突状细胞等进行过继免疫治疗，直接杀伤肿瘤细胞或纠正机体低下的细胞免疫功能，该方法对肿瘤具有极高杀伤活性，并有广谱杀肿瘤细胞的作用，对食管肿瘤及其他肿瘤均有很好的疗效。
2. 分子靶向治疗
（1）EGFR抑制剂(EGFR inhibitors)：通过促凋亡、抗血管生成、抗分化增殖和抗细胞迁移等来实现其抗肿瘤作用,目前研发和使用的多为单抗和酪氨酸激酶抑制剂,如IMC-C225、ABX-EGF、Erlotinib (‘Tarceva’, OSI-774)、Gefitinib(‘Iressa’, ZD1839)等。
（2）血管生成抑制剂（Angiogenesis inhibitors） ：肿瘤血管生成是多数实体瘤生长和转移的重要环节。因此，抑制血管生成成为控制肿瘤生长的一种重要生物靶向治疗方法。Bevacizumab (‘Avastin’) 是一个重组人抗VEGF 单抗，较多的临床试验结果表明Bevacizumab联合irinotecan, oxaliplatin and 5-fluorouracil为基础的化疗在对人消化道肿瘤的治疗中获得良好受益；其他如DC101、SU6668、ZD74 等抗肿瘤血管生成药物，但都需要大规模临床试验来验证。
（3）细胞周期抑制剂（cell cycle inhibitors） ：在CDK inhibitors
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中flavopiridol 是目前研究最多的一个，多与化疗或放疗联合应用。
（4）凋亡促进剂（apoptosis promoters）：Bortezomib(‘Velcade’, PS-341)是一个小分子的选择性蛋白酶体（proteasome）抑制剂，在多种实体瘤表现出抗肿瘤活性。核因子(NF-[kappa]B)也被用于胃肠肿瘤的治疗，多项研究提示与化疗药物如紫杉醇等连用可获得较好疗效。
（5）基质金属蛋白酶抑制剂（matrix metalloproteinases inhibitors）：基质金属蛋白酶 (MMPs)是一组锌离子依赖性内肽酶，在多数肿瘤中异常表达，与肿瘤侵袭和转移密切相关。Marimastat (BB 2516, TA 2516)是较早开始研究的一种药物，试验结果提示可以延长生存期。
3. 基因治疗 如-P53等 （七）中医药治疗 （八）预后因素
1. TNM临床分期 2. 淋巴结转移 3. 食管癌外侵程度 4. 病理分化 5. 切缘残余癌 6. 肿瘤的长度和部位 7. 分子生物学因素
（1）癌基因：hst-1基因表达增强的食管癌患者术后复发率高达78%。c-erbB蛋白表达是食管鳞癌的预后因素（P＜0.05）,在食管腺癌中，c-erbB蛋白过表达与肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移及癌残留均有密切关系。CyclinD1过表达与淋巴结转移和淋巴管受侵相关，并显示对化疗具有抵抗力，CyclinD1过表达患者的生存期明显降低（P=0.013）,是食管癌的重要预后因素。
（2）抑癌基因：p53基因, DCC基因, Rb基因等。
（3）与信号转导有关的因素：如转化生长因子-β，食管癌TGF-βR-Ⅰ和TGF-βR-Ⅱ的低表达与肿瘤浸润深度、淋巴结转移及病理分期密切相关，且与生存率相关。Bcl-2阳性者预后明显好于阴性者，Bcl-2表达降低可以促使Barrett食管粘膜转化为腺癌。
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（4）其他生物学因素：诸如Fas和FasL、PCNA、MDM2、RCAS1、CEA、COX-2、HSP27和HSP70等与食管癌预后相关。
第四章 淋巴瘤
一、定义
恶性淋巴瘤（ML）亦称淋巴瘤，属淋巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤,来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变，分为霍奇金病（HD）和非霍奇金病（NHL）两大类， 二、分型
HD分型
淋巴细胞为主型（LP）、结节硬化型（NS）、混合细胞型（MC）和淋巴细胞消减型（LD）。
NHL分型
表1 淋巴组织肿瘤WHO分类（2000年）
肿瘤 B细胞肿瘤
分类 前B细胞肿瘤
前B淋巴细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL） 成熟（周围）B细胞肿瘤
B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞瘤（B-CLL/SLL） B-前淋巴细胞细胞白血病（B-PLL） B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）
脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL） 粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞（MZL） 滤泡性淋巴瘤（FL） 毛细胞白血病（HCL）
浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤（PCM/PCL） 套细胞淋巴瘤（MCL）MA
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弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 伯基特（Burkitt）淋巴瘤（BL）
T细胞和NK细胞肿瘤
前驱T细胞肿瘤
前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-LBL/ALL） 成熟（周围）T细胞肿瘤
T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL） T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞白血病/白血病（ATCL/L） 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾γ/δ T细胞淋巴瘤（HSTCL） 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL）
蕈样肉芽肿/赛塞里（Sezary）综合征（MF/SS） 周围大细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL） 血管免疫母细胞T淋巴细胞瘤（AITCL）
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T细胞和裸细胞，原发性全身性
三、诊断 （一）临床表现
1. 局部表现 恶性淋巴瘤好发于淋巴结，常见于颈部、锁骨上淋巴结、腋窝、腹股沟、纵隔、腹膜后、肠系膜等部位的淋巴结。还有部分患者首先发现于淋巴组织或器官，如、肝、脾、骨等。
2. 全身症状 低热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒、乏力、贫血及一些非特异性皮肤表现。 （二）特殊检查
1. 病理学检查 尽可能取淋巴结活检（不主张选用针吸穿刺细胞学检查或针吸活检）；内镜活检；体腔积液、脑脊液脱落细胞学检查;骨髓穿刺或活检。
2. 影像学检查 X线、B超、CT、MRI、PET、胃肠造影、超声内镜、骨扫描、心电图、下肢淋巴管造影等。
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3. 实验室检查 血沉、血常规、尿常规、粪便常规、血液生化、血清乳酸脱氢酶（LDH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、碱性磷酸酶、血清白蛋白、血钙、血磷、血糖、血清免疫球蛋白定量检查、血清蛋白电泳、尿酸、γ-谷氨酸转肽酶、必要时行以下特殊检查：网织红细胞记数、直接Coomb’s试验、抗血小板抗体、胃幽门螺杆菌涂片、EB病毒和HIV病毒、脑脊液检查。
4. 免疫组化和细胞表形分析 根据临床特点选择性进行相关项目检查。 5. 分子遗传学方法检测抗原受体和癌基因重排。 6. 细胞遗传学、FISH检测t(14;18)；t(11;18)等。 （三）鉴别诊断
1. 慢性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3. 结节病 4. HD与NHL （四）临床分期
目前普遍采用的分期方法是19年英国Costwolds会议对Ann Arbor分期 修改后的Ann Arbor-Costwolds分期（表2）。
表2 Ann Arbor-Costwolds分期
分期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
侵犯范围
侵及单个淋巴结区或淋巴组织（如脾脏、胸腺、咽淋巴环）或单个淋巴结外部位 侵及横膈一侧的2个或2个以上淋巴结区，并注明受侵淋巴结区数目（如Ⅱ2） 侵及膈肌两侧淋巴结区或淋巴组织 Ⅲ1 有或无脾门、腹腔或肝门区淋巴结受侵 Ⅲ2 有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵
Ⅳ
侵犯淋巴结以外的部位 A：无症状
B：无其他解释的发热、盗汗、体重减轻（6月内下降10%以上） X：巨块病变：＞纵隔的1/3；；淋巴结肿块最大直径超过10cm CS：临床分期 PS：病历分期
E：局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位的病变；侵犯邻近的淋巴结（ⅡE或ⅢE）
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准确分期的临床意义：
应详细询问病史、全面查体，结合系统的辅助检查进行综合评价，准确分期是治疗的关键。 四、治疗
恶性淋巴瘤治疗采用以内科治疗为主的综合治疗。 （一）HD的治疗常规
ⅠA和ⅡA期首选放射治疗（次全淋巴结照射）； ⅠB期、ⅡB期首选化疗+局部淋巴结区放疗＋化疗；
ⅢA期、ⅢB期和LD亚型首选化疗，以后可酌情进行放射治疗； Ⅳ期患者以化疗为主。
注：巨块型及纵隔大肿块应先作化疗2周期，待肿物缩小后再放疗＋化疗。 推荐化疗方案：
一线方案：M/COPP方案、ABVD方案、MVPP方案、MOPP/ABV交替方案。 二线方案：EBVP方案、Stanford V方案。 （二）NHL的治疗常规
1. 低度恶性（以滤泡型细胞淋巴瘤FL为典型） Ⅰ、Ⅱ期等待观察、局部放疗、化疗后放疗或者免疫生物疗法，如干扰素、IL-2等。Ⅱ期（大肿块，腹部病变）、Ⅲ、Ⅳ期全身化疗＋残留病灶照射。 化疗方案如下
(1) 一线方案:环磷酰胺;苯丁酸氮芥;CHOP±美罗华（利妥昔单抗）;CVP±美罗华;氟达拉宾±美罗华;FND（氟达拉宾，米托恩昆，地塞米松）±美罗华;美罗华单药;放射免疫治疗或者CHOP±美罗华序贯放射免疫治疗
(2) 二线方案：化学免疫治疗（同上）;放射免疫治疗;自体骨髓移植;异体骨髓移植;临床试验。
随访：第一年每3个月随访一次，以后每3－6个月随访一次，疾病进展或组织学转化后按相应级别方案治疗。
注明：边缘区淋巴瘤，胃MALT淋巴瘤，非胃MALT淋巴瘤，脾边缘区淋巴瘤，套细胞淋巴瘤均参照滤泡型淋巴瘤的治疗原则执行。
2. 中度恶性（以弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL为典型） Ⅰ期和Ⅱ期：化疗
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±局部放疗。
Ⅱ期（大肿块）：化疗±局部放疗 Ⅲ、Ⅳ期：全身化疗＋残留病灶照射。Ⅲ、Ⅳ期：全身化疗＋残留病灶照射。
化疗方案：
(1) 一线方案：CHOP方案；美罗华（利妥昔单抗）+CHOP方案;干扰素+CHOP方案；
(2) 二线方案：BACOP方案；DHAP方案：地塞米松、顺铂、阿糖胞苷；ICE方案：异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙;MINE方案：美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙；ESHAP方案：足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂；ProMACE-CytaBOM方案；临床试验；骨髓移植；最好的支持治疗
随访：前2年每3个月随访一次，以后3年每6个月随访一次。以后每年一次。
3. 高度恶性(淋巴母细胞淋巴瘤和Burkitt’s淋巴瘤) 各期均以化疗为主。多采用高强度、高密度化疗方案并预防中枢神经系统侵犯包括全脑的预防性放疗及预防性鞘内注射。
推荐化疗方案：
(1) 低危联合化疗方案：CODOX-M：环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤±美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤；HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤＋阿糖胞苷交替±美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤
(2) 高危联合化疗方案：CODOX-M/IVAC：环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤＋异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷＋美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤；HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤＋阿糖胞苷交替±美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤；标准长春新碱/强的松诱导方案继之强化方案，包括鞘内注射甲氨喋呤；大剂量阿糖胞苷＋美罗华或大剂量甲氨喋呤＋美罗华，包括鞘内注射甲氨喋呤；CHOP方案疗效欠佳不于推荐。
随访：第一年每2个月一次，第二年每3月一次，以后每6个月一次。 4. 特殊型NHL淋巴瘤
(1) 原发结外脏器淋巴瘤的治疗原则：首选手术切除，根据手术病理分期给
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予适当的放疗加化疗；但胃粘膜相关淋巴瘤(MALT)Ⅰ、Ⅱ期患者，HP(+)先用抗生素治疗，HP转阴后，无症状者可以观察，每3个月复查一次胃镜；有症状者局部放疗，每3－6个月胃镜随访，如果HP(+)再用抗生素治疗；如出现出血、穿孔、梗阻等症状时首选手术切除，HP(-)者可用放疗或美罗华治疗,Ⅲ、Ⅳ期患者需化疗±放疗。
(2) AIDS相关的B细胞淋巴瘤:按淋巴瘤常规诊疗检查；加做相应的特殊检查，如检测血液HIV、LP、CD4计数及病毒计数；治疗原则：分期明确后首先加用抗逆转录病毒药物，常规加用GCSF;再根据相应的病理分型制定治疗方案。
5. 实施细节 低/中度恶性淋巴瘤在治疗过程中有发生向高度恶性转化的可能。建议疗效不佳时重新活检，再次评估。在任何一级的滤泡型淋巴瘤中，只要病理中出现弥漫大B细胞淋瘤的区域，则应按弥漫大B细胞淋巴瘤诊断和治疗。常规治疗不能治愈者，可将研究性治疗作为一线治疗。 （三）预后
1. 影响NHL预后因素 (1) 有巨大肿块 (2) 结外受侵 (3) 结节状脾受侵 (4) ESR增快
(5) ≥5个淋巴结结区受侵 (6) 有B组症状 2. 国际预后指标 (1) (2) (3) (4) (5)
年龄＞60岁
血清LDH水平＞正常值1倍 行为评分2～4分 Ⅲ或Ⅳ期
结外累及区＞1个部位
3. 国际指数 (1) (2)
低危组0～1分 中危组2～3分
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(3) 高危组4～5分
第五章 肺癌
一、定义
肺癌又称为原发性支气管肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，生长在叶、段支气管开口以上的肿瘤称为性肺癌，位于段以下支气管的癌肿称为周围型肺癌。 二、分型
组织病理学分型 (一)非小细胞肺癌
鳞状细胞癌
变异性：乳头状型、透明细胞型、小细胞型、基底样型 腺癌
腺泡状 乳头状 细支气管肺泡癌
非粘液型、粘液型、粘液型和非粘液混合型或未确定型、有粘液的实体腺癌型
腺癌混杂亚型
变异型：高分化胎儿型腺癌、粘液型(“胶样”)腺癌、粘液囊腺癌、印戒细胞腺癌、透明细胞腺癌 大细胞癌
变异型：大细胞神经内分泌癌、联合型大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、伴横纹肌表型的大细胞癌 （二）小细胞肺癌
小细胞癌
大、小细胞混合癌 小细胞和非小细胞混合癌 三、诊断
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肺癌的症状、体征和检查少数病人无症状，只是在胸部X线片（正侧位片）偶然发现病灶。多数肺癌患者因为出现新的症状或者以前症状和体征加重而被发现。
（一）肺癌的临床症状和体征
1. 原发病变
(1) 中心型或支气管内肿瘤生长 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、哮喘(典型的单侧)、哮鸣、肺炎伴发热和咳痰（进而梗阻）
(2) 周围型肿瘤生长 疼痛，源自胸膜或受累胸壁、呼吸困难、咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺炎;局部相关（直接或者转移播散）
(3) 声音嘶哑(常因为喉返神经麻痹)、气道梗阻、吞咽困难、呼吸困难（胸腔积液、气管/支气管阻塞、心包积液、膈神经麻痹、淋巴结浸润、上腔静脉梗阻）、Hornor’s综合症（交感神经麻痹）
2. 转移相关
(1) 骨转移 疼痛，移动或负重时加重，常常夜晚更重、骨折 (2) 肝转移 右侧肝区可疑疼痛、黄疸、神志改变; (3) 脑转移 精神状况的改变、癫痫发作、感觉和运动减弱
3. 副癌综合征 杵状指、肥大性肺性骨关节病、高钙血症、皮肌炎、Eaton-Lambert综合症、血液高凝状态、男性乳腺发育等 （二）辅助检查
1. 肺功能检查 2. 纤维支气管镜 3. 纵隔镜（I期除外） 4. PET扫描
IA在我国PET不要求常规，怀疑有淋巴结转移者，建议做此项检查，若不能做PET，则应作脑MRI+骨扫描，PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实，如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实。
脑MRI：限II期，组织学非鳞癌
脊柱+胸廓入口MRI：临近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤（IIB T3N0、IIIA T3N1），有临床指征的（IIIB T4N0～1）
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（三）分期
1．非小细胞肺癌 TNM的概念
TX 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液中找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。
T0 没有原发肿瘤的证据。 Tis 原位癌。
T1 肿瘤最大径≤3㎝，周围被肺或脏层胸膜所包围，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管。
T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一下： 肿瘤最大直径≥3㎝；
累计主支气管，但距隆突≥2 ㎝； 累及脏层胸膜；
扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 ㎝以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。
T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或原发肿瘤同一叶内出现卫星结节；或恶性胸水。 区域淋巴结（N）
Nx区域淋巴结不能被评估。 N0没有区域淋巴结转移。
N1转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结（包括原发肿瘤直接侵犯）
N2转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结
N3转移至对侧纵隔、或对侧肺内淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
远处转移（M）
MX 远处转移不能评估
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M0 没有远处转移 M1有远处转移 0 原位癌
IA T1，N0，M0 IB T2，N0，M0 IIA T1，N1，M0 IIB T2，N1，M0 T3，N0，M0
IIIA T1-2，N2，M0 T3，N1-2，M0
IIIB T4，anyN，M0 AnyT,N3，M0
IV AnyT，anyN，M1 2．小细胞肺癌分期
分期 局限期病变
肿瘤局限于一侧胸腔和区域淋巴结，可以包括在一个放射野中a 广泛期病变
病变扩展到局限期病变所限定的区域以外b
局限期小细胞癌应进一步按TNM分期进行临床分期 ①对侧肺门、纵隔、锁骨上淋巴结通常包括在局限期病变内 ②同侧的恶性胸水被认为是广泛病变 四、治疗
（一）非小细胞肺癌
治疗NSCLC的3种常用手段是手术治疗、放疗治疗和化学治疗。根据变范围，选择治疗手段。
1．治疗原则
(1) I 期非小细胞肺癌：手术切除。对于T1N0患者手术切缘阴性的高危患者（包括低分化癌、侵犯血管、楔型切除术、肿瘤靠近切缘），需接受化疗；手
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术切缘阳性者再次手术或放疗；对于T2N0手术后切缘阴性的肺癌患者需接受辅助化疗；手术切缘阳性者需再次手术+化疗。
(2) II期非小细胞肺癌：手术切除，对N1、手术切缘阴性的肺癌患者，无不良因素的给予术后辅助化疗，有不良因素者（纵隔淋巴结清扫不充分、胞膜外侵犯、多个肺门淋巴结阳性、肿瘤靠近切缘）需接受化疗或放疗加化疗；如手术切缘阳性，需选择再手术切除加辅助化疗或放疗加化疗；对N2，手术时需纵隔淋巴结清扫，切缘阴性的给予化疗或放疗联合化疗，切缘阳性的患者需予放疗联合化疗；IIB期（T3N0）和IIIA期 :根据肿瘤的位置选择治疗方式，同时确定手术的可切除性。可接近切除的肺上沟瘤（T3～4N0～1），同期放化疗后手术切除，接近可切除的肺上沟瘤患者需在同期放化疗后进行手术评估。不可切除的，应给予根治性放疗继以化疗作为辅助化疗；胸壁、气道近端或纵隔受侵犯的T3N0～1病变首选外科手术切除。术前可给予放疗、化疗或同期放化疗。
(3) III期非细胞肺癌:IIIA期中T3N1见上，IIIA期纵隔淋巴结阳性（T1～3N2）的患者，排除远处转移者可行根治性同期化放疗。IIIA期纵隔淋巴结阴性适于手术治疗，开胸手术时评估肿瘤的可切除性，可切除时，给予手术切除+纵隔淋巴结清扫，不可切除应据病理分期治疗。IIIB期，可切除的T4N0～1（伴卫星结节）患者，手术切除后化疗，而不伴卫星结节者的治疗选择与IIIA期相似或诱导化疗，或同期化放疗后手术；对不可切除的无胸腔积液的T4N0～1患者，同期放化疗后，再巩固化疗；T4为恶性胸腔积液或心包积液者按照M1期局部治疗处理，可给予胸腔细管引流、胸膜固定术或心包开窗术，其它同IV期的治疗（见下）；T4N2～3病变不考虑手术，初始检查应包括N3和N2淋巴结活检，如结果为阴性，治疗同T4N0～1，如对侧或同侧纵隔淋巴结阳性，患者应接受同期放化疗； T1～3N3病变一般不接受手术治疗，根据其治疗前评估（肺功、PET、脑MRI）和纵隔镜/锁骨上淋巴结活检/细胞穿刺/胸腔镜等获得淋巴病理学检查，检查结果阴性 根据相应的淋巴结状态选择治疗，如为阳性同期放化疗后再巩固化学治疗。
(4) IV非小细胞肺癌 :IV期单一转移灶伴有肾上腺转移瘤不拟切除，则按IV期肺癌进行化疗；单发脑转移的患者，手术后，给予全脑照射；IV期多转移灶的，功能状态评分为PS=0～2，尽早开始全身化疗。
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2. 辅助化疗的方案 TP、GP、NP 、EP
3. 治疗非小细胞肺癌的药物 顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨、依托泊苷、依立替康、长春碱、丝裂霉素、异环磷酰胺、培美曲塞、埃罗替尼、贝伐单抗 （二）小细胞肺癌
1. 局限期小细胞肺癌的治疗 临床分期为cT1～2,N0I期的局限期小细胞肺癌，肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后淋巴结阴性的患者，给予4～6周期的EP方案化疗；如术后淋巴结阳性，全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于手术的cT1～2,N0局限期小细胞肺癌，同期放化疗。除了cT1～2,N0以外的局限期小细胞肺癌，如体力状态评分PS≤2，则同期化疗放疗的治疗，如果由于合并并发症而致PS﹥2的，首选化疗，必要时加上放疗。常用的方案：EP、CE、CAV、CAE、CAVE
2. 广泛期小细胞肺癌的治疗 广泛期小细胞肺癌，首选治疗为全身化疗；远处转移灶CR的广泛期小细胞肺癌，给予胸部原发灶同期化放疗；严重衰弱的广泛期小细胞肺癌，仅给予最佳的支持治疗；伴有局部症状的广泛期小细胞肺癌，在全身化疗的基础上可加局部的放射治疗。常用方案：EP、VIP、ICE、伊立替康+顺铂
（三）复发和转移的治疗
1. 非小细胞肺癌复发转移的治疗 治疗后复发转移的非小细胞肺癌，根据PS状态进一步分组。
(1) 体力状态评分PS3～4 :仅给予最佳支持治疗。 (2) 体力状态评分PS0～2 : 一线治疗
符合贝伐单抗+化疗的标准（非鳞状细胞NSCLC，无咯血史，无中枢神经系统转移，无正在进行的抗凝治疗）用贝伐单抗+化疗；
不符合标准者，只做化疗；
进行上两种治疗后进行肿瘤反应性评估，如肿瘤进展则用二线治疗方案；如肿瘤缓解或稳定用上述方案总疗程4～6周期，直到疾病进展、复发。 二线治疗
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可应用二线治疗药物：多西他赛或培美曲塞或埃罗替。 三线治疗
如肿瘤进展体力状态评分PS0～2，可用埃罗替尼，肿瘤进展体力状态评分PS3～4，仅给予最佳支持治疗。
2. 小细胞肺癌的复发转移治疗 复发时间与治疗方案的选择有关，治疗后2个月内复发的，可选用异环磷酰胺、紫杉醇或多西紫杉醇等药物；如果超过2个月复发，可选用的药物有拓普替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉类、口服足叶乙甙等；超过6个月复发的，采用原方案。
第六章 纵隔肿瘤
一、定义
纵隔位于两侧肺之间，以胸骨和胸椎为其前后界。纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，因先天发育过程异常或后天性囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。纵隔内肿瘤种类繁多，有原发的、有转移的，原发肿瘤中以良性多见，但也有相当一部分为恶性。纵隔肿瘤神经源性肿瘤占第一位，其次为畸胎类、胸腺肿瘤和甲状原肿瘤，各种囊性肿瘤最少。 常见纵隔肿瘤：
1. 神经源性肿瘤 多起源于交感神经，少数起源于外周神经。这类肿瘤多位于后纵隔脊椎旁内，以单侧多见，一般无明显症状，长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛。
2. 畸胎瘤与皮样囊肿 多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方，畸胎瘤多为实质性，含有大小、数目不等的囊肿，10%畸胎瘤为恶性。
3. 胸腺瘤 多位于前上纵隔，多为良性，但临床常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官，约15%合并重症肌无力。反之，重症肌无力患者约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。
4. 胸内异位组织肿瘤 有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤等，后者多为恶性，肿块常呈双侧性且不规则，淋巴瘤性肿瘤不宜手术，多采用放疗或化疗。
5. 纵隔囊肿 较常见的有支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿，三种囊肿均
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属良性，多呈圆形或椭圆形，壁薄，边界清楚。其它肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤较为少见。 二、诊断 （一）临床表现
1. 多数良性肿瘤和囊肿或体积小临床上无症状，或症状不明显，常在体检或其他原因进行胸部Ｘ线检查时发现。
2. 胸闷、胸痛、咳嗽及气促常为早期多见症状。剧烈而进行性加重的胸痛者，常提示肿瘤多为恶性。
3. 畸胎类肿瘤当破入肺内时，常咳出皮脂样物或毛发。
4. 某些纵隔肿瘤可出现特殊症状，如胸腺瘤伴重症肌无力，甲状腺肿伴甲亢。
5. 体积巨大纵隔肿瘤可压迫或侵犯胸腔内脏器出现呼吸困难、紫绀、声音嘶哑、上腔静脉阻塞征、纵隔明显移位。神经源性肿瘤出现脊髓压迫或截瘫症状。
6. 通常原发性纵隔肿瘤体检无明显阳性体征。当肿瘤巨大时，可使前胸壁隆起，胸骨旁浊音界增宽，局部呼吸音消失，气管心脏移位。在一些特殊类型肿瘤可出现相应的特殊体征如重症肌无力，甲亢、霍纳综合征、上腔静脉阻塞征等体征。
7.儿童因纵隔肿瘤恶性率高，胸腔容量间隙小，故较成人易出现症状和体征。 （二）辅助检查
1. 胸部X线检查 是诊断纵隔肿瘤重要手段。透视检查可观察肿块是否随吞咽上下移动，是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等。X线正侧位胸片可显示肿瘤部位、密度、外形、边缘清晰光滑度、有无钙化或骨影等。
2. CT或核磁共振能进一步显示肿瘤与邻近组织器官关系，更是必不可少的检查。必要时可作心血管、支气管造影。
3. 超声可鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。 4. 放射性核素可协助诊断胸骨后甲状腺肿。 5. 颈部肿大淋巴结活检。
6. 气管镜、食管镜、纵隔镜检查。胸腔镜纵隔肿物活检。
（三）诊断性放、化治疗，在短期内能否缩小，有助于鉴别对放射性敏感肿瘤，
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如恶性淋巴瘤。 （四）鉴别诊断
1. 型肺癌 有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，X线表现为肺门肿块，呈半圆形或分叶状。支气管检查常能见到肿瘤，痰中可皶肿瘤细胞。
2. 纵隔淋巴结核 多见于儿童或青少年，常无临床症状。少数伴有低热、盗汗等轻度中毒症状。在肺门处可见到圆形或分叶状肿块，常伴有肺部结核病灶。有处可见到圆形或分叶状肿块，常伴有肺部结核病灶。有时在淋巴结中可见到钙化点。鉴别困难时，可作结核菌素试验，或给短期抗结核药物治疗。
3. 主动脉瘤 多见于年龄较大的患者。体检时可听到血管杂音，透视可见扩张性搏动。逆行主动脉造影可明确诊断。 四、治疗 （一）治疗原则
1. 手术治疗为主，恶性变可能者、转移者，辅以化疗、放疗。恶性淋巴瘤可放疗、化疗相结合。
2. 除淋巴源性肿瘤外，其他原发性纵隔肿瘤，不论良性、恶性有无症状，一经发现，均应尽早手术切除。对于不宜切除的纵隔恶性肿瘤和纵隔淋巴组织肿瘤以放射治疗或化学抗癌药物治疗为宜。 化疗方案见各相应章节。 （二）疗效评价
1. 治愈 症状、体征消失，肿瘤被切除或消失。 2. 好转 症状、体征改善，肿瘤缩小或不完全被切除。 3. 未愈 症状、体征无改善，肿瘤存在或增大。
第七章 乳腺癌
一、定义
乳腺癌是指发生于乳腺各级导管及腺泡的恶性肿瘤。
二、病理分型
原位癌 髓样癌伴淋巴细胞浸润
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粘液腺癌
非特殊型(not otherwise specified, NOS) 乳头状癌(微乳头状癌为主型) 导管原位癌 小管癌 Paget's病与导管原位癌 小叶癌
浸润性癌 伴浸润性癌的Paget's病 非特殊型 未分化癌 导管癌 鳞状细胞癌 炎性癌 腺样囊性癌 髓样癌，非特殊型 分泌性癌 筛状癌
三、诊断 （一）临床诊断
1．乳房肿块 无意中发现的无痛性单发或多发肿块，大小与病程有关。肿块质地硬，表面呈结节状，与周围组织界限不清楚，大部分晚期肿块固定，早期肿块可活动。
2．乳房皮肤改变 乳房局限性隆起，皮肤凹陷呈“皮样”变或“酒窝征”。如癌细胞浸入皮肤可出现小结节，甚至融合破溃形成溃疡。局部皮肤可呈炎症样表现，开始比较局限，迅速扩展到乳房大部分皮肤，呈红、肿、热、痛表现（炎性乳腺癌，Inflammatory breast carcinoma）。
3．乳头改变 乳头或乳晕周围肿块伴有乳头偏向一侧，回缩、凹陷。可出现乳头瘙痒、烧灼感、皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，可形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样结痂（乳头湿疹样乳腺癌，Paget’s carcinoma of the breast）。
4．腋窝淋巴结肿大 肿大的淋巴结质地硬、无痛、可推动或融合成团块状。 5．转移部位相应的临床表现。
6．乳腺钼钯x线照相。可见到乳腺内高密度或等密度影，形态呈圆、卵圆或不规则型，大多数边缘清晰、锐利，部分边缘成小波浪状、星芒状或模糊。同时注意乳腺内多形性和不均质性钙化及线样或线样分枝状钙化，被称为高度恶性可能的钙化。 （二）病理诊断
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病理诊断是目前乳腺癌确定诊断的唯一手段，可通过乳头分泌物印片或涂片细胞学检查，细针穿刺组织学检查，切除活组织检查及术中冰冻组织切片诊断。对于拟行保乳手术的患者细针穿刺活组织检查更有利于诊断和相关的免疫化检查，包括HER-2、ER、PR、肿瘤微血管密度（MVD）。 （三）鉴别诊断
1．纤维腺瘤 常见于青年妇女，高发年龄20～25岁，肿瘤多为圆或椭圆形，质地似硬像皮球的弹性感，表面光滑，边界清楚，活动度大，发展缓慢。无腋下淋巴结肿大。
2．乳腺囊性增生病 乳房胀痛，呈周期性，疼痛与月经周期有关，月经前疼痛加重，月经后疼痛减轻。一侧或两侧乳腺弥漫性增厚，呈结节状或片状，大小不一，局限或整个小叶，质地较韧，与周围组织分界不清，少数病人可有乳头溢液。无腋下淋巴结肿大。
3．浆细胞性乳腺炎 60%呈急性炎症表现，皮肤呈桔皮样改变。40%开始为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。腋下淋巴结质软、活动，可有触痛。
4．乳腺结核 好发于中青年，病程长，发展缓慢。乳房肿块质硬而韧，或有囊性感，境界不清楚，活动度差。可有全身症状及腋窝淋巴结肿大。
5．乳腺肉瘤 多见于50岁以上女性，乳房肿块境界较明显，质地较韧，皮肤表面可见扩张静脉，肿块小时活动度好与皮肤无粘连，肿块较大时固定，腋下淋巴结肿大很少见，常见肺、纵隔和骨转移。 （四）TNM分期
1. 原发肿瘤(T) 原发肿瘤(T)的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。 如果肿瘤的大小是由体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其它测量方法，如乳腺X线拍片或病理学检测得到的，可用到T1的亚分类，肿瘤大小应精确到0.1 cm。
TX 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤证据 Tis 原位癌 Tis(DCIS) 导管原位癌 Tis(LCIS) 小叶原位癌
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Tis(Paget's) 乳头Paget's病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget's病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2 cm
Tlmic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm Tla 肿瘤最大直径>0.1 cm，但≤0.5 cm Tlb 肿瘤最大直径>0.5 cm，但≤1 cm Tlc 肿瘤最大直径>l cm，但≤2 cm T2 肿瘤最大直径>2 cm，但≤5 cm T3 肿瘤最大直径>5 cm
T4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)，如下所述 T4a 侵犯胸壁，不包括胸肌
T4b 患侧乳腺皮肤水肿(包括桔皮样变)，溃破或卫星结节 T4c T4a与T4b并存 T4d 炎性乳腺癌
2. 区域淋巴结(N)
NX 区域淋巴结无法评估(例如曾经切除) N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动
N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移 的临床证据，但有临床明显*的同侧内乳淋巴结转移
N2a 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与其它组织固定
N2b 仅有临床明显*的同侧内乳淋巴结转移，而无腋窝淋巴结转移的临床证据
N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或有临床明显* 的同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移
N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移
*“临床明显”的定义为：影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)、临床体检或肉眼可见的病理异常。
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病理学分期(pN)
pNX 区域淋巴结无法评估(例如过去已切除，未进行病理学检查)
pN0 无组织学上区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞(isolated tumor cell, ITC)行进一步检查
注：ITC定义为：单个肿瘤细胞或小细胞簇的细胞，最大直径不超过0.2mm，通常需要由免疫组织化学(immunohistochemical, IHC)或分子生物学方法检测，但有时也可采用苏木精和伊红(hematoxylin and eosin，H&E)染色证实。ITCs通常不表现恶性特征，如增生或间质反应。
pN0(i-) 无组织学上的区域淋巴结转移，IHC阴性
pNO(i+) 无组织学上的区域淋巴结转移，IHC阳性，但IHC簇直径不超过0.2 mm pN0(mol-) 无组织学上的区域淋巴结转移，分子生物学方法测定阴性(RT-PCR)b pN0(mol+)无组织学上的区域淋巴结转移，分子生物学方法测定阳性(RT-PCR)b
a
a
pN分类是基于腋窝淋巴结切除伴或不伴前哨淋巴结切除。分类如果仅仅基于前哨淋巴
结切除，而没有随后的腋窝淋巴结切除，则前哨淋巴结标示为(sn)，如pN0(i+)(sn)。
b
RT-PCR：逆转录酶/多聚酶链反应。
pN1
pN1mi 1～3个腋窝淋巴结转移，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床不明显**
pNla 微小转移(>0.2 mm，<2.0 mm) pNla 1～3个腋窝淋巴结转移
pNlb 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移但临床不明显**
pNlc 1～3个腋窝淋巴结转移以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移，但临床不明显** (如果阳性腋窝淋巴结>3个，内乳淋巴结被归为pN3b以反映肿瘤负荷增加)
pN2 4～9个腋窝淋巴结转移或内乳淋巴结临床明显*，但腋窝淋巴结无转移 pN2a 4～9个腋窝淋巴结转移(至少一个转移病灶>2.0 mm) pN2b 内乳淋巴结临床明显*，但腋窝淋巴结无转移
pN3 ≥10个腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床明显*的同侧内乳淋巴结转移，同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性；或多于3个腋窝淋巴结转移同时内乳淋巴结临床阴性但有微小转移；或同侧锁骨上淋巴结转移
pN3a ≥10个腋窝淋巴结转移(至少一个直径>2.0 mm)，或锁骨下淋巴结转移pN3b 临
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床明显*的同侧内乳淋巴结转移，同时有个或更多腋窝淋巴结阳性；或多于3个窝淋巴移，同时前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移但临床不明显**
pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移
*“临床明显”的定义为：影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)或临床体检异常。 **“临床不明显”的定义为：影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)或临床体检未发现异常。 3. 远处转移(M) MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 4. 临床分期
0期 Tis N0M0 ⅢB期 T4 N0 M0 I期 T1*N0M0 T4 N1M0 IIA期 T0N1M0 T4 N2 M0
T1*N1M0 ⅢC期 任何T N3 M0
T2 N0 M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1 IIB期 T2N1M0 T3 N0M0 IIIA期 T0N2M0 T1*N2M0 T2N2M0 T3N1M0
T3N2M0
注：如果无疾病进展的证据，未接受过术前化疗，术后影像学检查(且诊断后4个月内进行)发现存在远处转移，分期可以更改。
*T1包括T1mic
（五）组织病理学分级(G)
所有浸润性乳腺癌(髓样癌除外)都应分级，推荐使用Nottingham联合组织学分级(Nottingham Combined Histology Grade，Scarff-Bloom-Richardson分级系统的Elston-Ellis修正版)[1, 2] 。肿瘤的分级由形态学特点决定(包括腺
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管形成的程度、细胞核的多形性以及核计数)。每项评分从1分(良好)至3分(差)，然后将3类分数相加，评出3个等级：3～5分为l级，6～7分为2级，8～9分为3级。
GX 不能判断分化程度 G1 综合评分为低分数(预后好) G2 综合评分为中度分数(预后良) G3 综合评分为高分数(预后不良)
经美国癌症联合委员会(AJCC, Chicago, Illinois)允许后使用。此分期的出处为Springer-Verlag New York于2002年出版的AJCC癌症分期手册第六版。(详细信息请访问www.cancerstaging.net。)任何对该资料的引用都应该确保AJCC为原出处。未经代表AJCC的Springer-Verlag New York书面允许，不得再次使用或分发包含此信息的材料。 四、内科治疗 （一）非浸润性癌
1. 小叶原位癌（LCIS）术后辅助治疗 (1) LCIS治疗前的主要检查项目： 1）病史和体检
2) 双侧乳腺钼靶X线摄片 3）复习病理
(2) LCIS的内科治疗原则 ：随访观察。可以考虑他莫昔芬作为降低风险应用。随访包括每6～12个月体格检查1次，持续5年，以后每年检查一次。建议每年诊断性乳腺钼靶X线摄片。
2. 导管原位癌（DCIS）术后辅助治疗 (1) DCIS治疗前的主要检查项目： 1) 病史和体检
2) 双侧乳腺钼靶X线摄片 3) 复习病理
4) 确定肿瘤雌激素受体状态
(2) DCIS的内科治疗原则：接受保乳手术加放疗的患者尤其是ER阳性者及
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仅接受保乳手术的患者他莫昔芬治疗5年。
随访每间隔6个月进行1次病情随访并体格检查，持续5年，以后每年1次；每12个月进行1次乳腺钼靶X线摄片。 （二）浸润性癌
1. 新辅助化疗
(1) 适应症：肿瘤较大的临床ⅡA、ⅡB、T3N1M0；不可手术切除的局部晚期乳腺癌ⅢA、ⅢB或ⅢC；除肿瘤大小以外符合保乳手术治疗的其他标准者。
(2) 新辅助化疗前主要检查项目： 1) 病史和体检
2) 全血细胞计数(包括血小板计数) 3) 肝功能检查
4) 胸部影像检查（X线和/或CT）
5) 双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查 6) 复习病理
7) 确定肿瘤ER／PR和HER-2状况
8) 以下情况应考虑骨扫描 :①骨痛症状；②碱性磷酸酶升高；③T3N1M0； 9) 腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查 (3) 新辅助化疗治疗方案： AC ×4～6 (多柔比星/环磷酰胺) 或EC ×4～6 (表柔比星/环磷酰胺) CAF×6 (环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶) 或CEF ×6 (环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶) AC ×4 → T×4 (AC序贯紫杉醇) FEC ×3 → T ×3 (FEC序贯多西他赛) TAC ×6 (多西他赛/多柔比星/环磷酰胺) 密集化疗(每两周方案，同时非格司亭支持) dd AC×4 → dd T×4，每两周方案
A→T→C (多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)，每两周方案。
(4) 新辅助化疗的转归：肿瘤部分缓解但无法进行保乳手术、稳定或进展时
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考虑改变化疗方案，治疗3～4个周期后仍然无效时考虑乳腺全切术；肿瘤完全缓解或部分缓解可进行保乳手术者进行保乳手术。术后进行辅助性化疗和根据激素受体状态进行辅助性内分泌治疗，见术后辅助化疗。
(5) 监测和随访：
1) 每4～6个月随访1次，持续5年，此后每12个月1次
2) 每12个月进行乳腺摄片(保乳者放疗后每6～12个月1次)(2B类) 3) 接受他莫昔芬治疗者，如子宫保留，每12个月行盆腔检查
4) 接受芳香化酶抑制剂治疗，或因治疗继发卵巢功能减退者，应监测骨密度
2．可手术乳腺癌的术后辅助治疗
（1） 激素反应性乳腺癌的辅助治疗-HER-2过表达患者
1）评估辅助治疗前的主要检查项目：①病史和体检；②全血细胞计数(包括血小板计数)；③肝功能检查；④胸部影像检查（X线和/或CT）；⑤双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查；⑥复习病理；⑦确定肿瘤ER／PR和HER-2状况；⑧以下情况应考虑骨扫描:骨痛症状；碱性磷酸酶升高；T3N1M0；⑨腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查
2）需要辅助治疗的适应症及原则：组织学类型：非特异性导管癌、小叶癌、混合型癌、化生性癌；HER-2检测ICH （+++）、FISH或CISH（+）、或ICH （++）由FISH或CISH证实。
①如果病理分期是p T1，p N1mi(腋窝淋巴结转移灶≤2mm)的肿瘤≤0.5cm，或微转移灶，或肿瘤大小0.6～1.0cm 、高分化患者考虑辅助内分泌治疗。
②如果病理分期p T1，p N1mi的肿瘤大小0.6～1.0cm、中/低分化或有脉管瘤栓、核分级高等不良预后因素考虑辅助内分泌治疗加或不加辅助化疗
③如果病理分期p T1、p T2 或p T3的肿瘤大于1cm患者考虑辅助内分泌治疗加辅助化疗加曲妥珠单抗治疗。
④如果任何肿瘤大小的淋巴结阳性患者全部考虑辅助内分泌治疗加辅助化疗加曲妥珠单抗治疗。
3）不需要辅助治疗的适应症 ：任何病理组织类型，病理分期是p T1，p N0，肿瘤≤0.5cm，或微转移灶，或肿瘤大小0.6～1.0cm 高分化患者。
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（2）激素反应性乳腺癌的辅助治疗-HER-2低表达患者
1）评估辅助治疗前的主要检查项目：①病史和体检；②全血细胞计数(包括血小板计数)；③肝功能检查；④胸部影像检查（X线和/或CT）；⑤双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查；⑥复习病理；⑦ 确定肿瘤ER／PR和HER-2状况；⑧以下情况应考虑骨扫描:骨痛症状；碱性磷酸酶升高；T3N1M0；⑨腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查
2）需要辅助治疗的适应症及原则 ：组织学类型：非特异性导管癌、小叶癌、混合型癌、化生性癌；HER-2检测ICH （-）。
①如果病理分期是p T1，p N1mi(腋窝淋巴结转移灶≤2mm)的肿瘤≤0.5cm，或微转移灶，或肿瘤大小0.6～1.0cm 高分化、无脉管瘤栓、核分级高等不良预后因素患者考虑辅助内分泌治疗。
②如果病理分期p T1，p N1mi的肿瘤大小0.6～1.0cm、中/低分化或有脉管瘤栓、核分级高等不良预后因素考虑辅助内分泌治疗加或不加辅助化疗。
③如果病理分期p T1、p T2 或p T3的肿瘤大于1cm患者考虑辅助内分泌治疗加辅助化疗。
④如果任何肿瘤大小的淋巴结阳性患者全部考虑辅助内分泌治疗加辅助化疗。
3）不需要辅助治疗的适应症 ：任何病理组织类型，病理分期是p T1，p N0的肿瘤≤0.5cm，或微转移灶，或肿瘤大小0.6～1.0cm 高分化、无脉管瘤栓、核分级高等不良预后因素患者。
（3）激素非反应性乳腺癌的辅助治疗-HER-2过表达患者
1）评估辅助治疗前的主要检查项目：①病史和体检；②全血细胞计数(包括血小板计数)；③肝功能检查；④胸部影像检查（X线和/或CT）；⑤双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查；⑥复习病理；⑦确定肿瘤ER／PR和HER-2状况；⑧以下情况应考虑骨扫描:骨痛症状；碱性磷酸酶升高；T3N1M0；⑨腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查
2）需要辅助治疗的适应症及原则 ：组织学类型：非特异性导管癌、小叶癌、混合型癌、化生性癌；HER-2检测ICH （+++）、FISH或CISH（+）、或ICH （++）由FISH或CISH证实。
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①如果病理分期是p T1，p N1mi(腋窝淋巴结转移灶≤2mm)的肿瘤≤0.5cm，或微转移灶患者考虑辅助化疗。
②如果病理分期p T1，p N1mi的肿瘤大小0.6～1.0cm考虑辅助化疗 ③如果病理分期p T1、p T2 或p T3的肿瘤大于1cm患者考虑辅助化疗加曲妥珠单抗治疗。
④如果任何肿瘤大小，淋巴结阳性患者全部考虑辅助化疗加曲妥珠单抗治疗。
3）不需要辅助治疗的适应症 ：任何病理组织类型，病理分期是p T1，p N0，肿瘤≤0.5cm，或微转移灶患者。
4）激素反应性乳腺癌的辅助治疗-HER-2低表达患者 :同上述5.2.2.3 辅助治疗不加曲妥珠单抗治疗。
3．辅助性化疗方案 低危的腋淋巴结阴性：
CMF×6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶) AC ×4～6 (多柔比星/环磷酰胺) 或EC ×4～6 (表柔比星/环磷酰胺) 有高危复发因素的腋淋巴结阴性： CAF×6 (环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶) 或CEF ×6 (环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶) 腋淋巴结阳性：
AC ×4 → T×4 (AC序贯紫杉醇) FEC ×3 → T ×3 (FEC序贯多西他赛) TAC ×6 (多西他赛/多柔比星/环磷酰胺) 密集化疗(每两周方案，同时非格司亭支持) dd AC×4 → dd T×4，每两周方案
A→T→C (多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)，每两周方案 4．辅助性内分泌治疗方案
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5. 复发或转移性乳腺癌的治疗
（1）复发或转移性乳腺癌的初次检查项目 1) 病史和体检
2) 全血细胞计数(包括血小板计数) 3) 肝功能检查
4) 胸部影像检查（X线和/或CT） 5) 骨扫描
6) 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨进行X线检查 7) 考虑胸腹部CT或MRI
8) 如有可能，对首次复发病灶活检
9) 如肿瘤ER／PR和HER-2状况未知、初检阴性或低表达，考虑再次检查确定
10) 可选择PET检查
（2）复发或全身转移性乳腺癌的一线内分泌治疗
1）适应症及方案:激素受体阳性，或皮肤、骨、软组织转移，或无症状的内脏转移患者。
①如果在1年内进行过辅助内分泌治疗时选择二线内分泌治疗；
②如果未进行内分泌治疗时或抗雌激素治疗已经停药1年以上时若是绝经前患者可选择他莫昔芬或卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂；若是绝经后患者可
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选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。
2) 治疗转归:上述治疗直至肿瘤进展时可选择二线内分泌治、三线内分泌治疗，如果3个内分泌治疗方案后无效或出现有症状的内脏病变时可改用化疗或参加新的内分泌治疗临床试验。
（3）复发或全身转移性乳腺癌的二线内分泌治疗
1）二线内分泌治疗的原则：①他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂；②芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素(醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮)或氟维司群；③既往未用抗雌激素治疗或辅助治疗失败超过1年以上者，仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬；④ER阳性的绝经前患者可先采取卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。
2）二线内分泌治疗的药物：① 阿那曲唑、来曲唑、依西美坦、氟维司群；②他莫昔芬或托瑞米芬、醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮
根据现有文献资料，①类药物仅限于绝经后患者使用，绝经前患者在采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌指南。
3）二线内分泌治疗的转归:上述治疗直至肿瘤进展时可选择三线内分泌治疗，如果内分泌治疗方案无效或出现有症状的内脏病变时可改用化疗或参加新的内分泌治疗临床试验。
（4）复发或全身转移性乳腺癌的化疗
1）治疗原则：① 辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择 CMF 或 CAF 方案；②辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案（蒽环类联合紫杉类），如CMF辅助治疗失败的患者；部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案；③蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有：XT（卡培他滨联合多西他赛）和GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案；④紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐。可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药或联合化疗。
2）适应症:激素受体阴性，或有症状的内脏转移，或内分泌治疗无效或病人要求的皮肤、骨、软组织转移，或无症状的内脏转移患者。
3）治疗方案:与贝伐单抗合用的首选药物：紫杉醇。HER-2过表达的转移性乳腺癌与曲妥珠单抗合用的首选药物：紫杉醇±卡铂，多西他赛±卡铂，长春瑞
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滨。
首选联合用药方案：①CMF(环磷酰胺/氨甲蝶呤/氟尿嘧啶)；②CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺)；③FEC/CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)；④AC(多柔比星/环磷酰胺)、EC(表柔比星/环磷酰胺)；⑤NE（长春瑞宾/表柔比星）、AT(多柔比星/多西他赛，多柔比星/紫杉醇)、GT(吉西他滨/紫杉醇)、XT(卡培他滨/多西他赛)、NT（长春瑞宾/多西他赛）
其他可选药物：顺铂、卡铂、鬼臼乙叉甙(口服)、长春花碱、氟尿嘧啶持续静滴。
4）治疗转归:上述化疗方案连续3个化疗方案无效或ECOG评分≥3时不再进行新的细胞毒药物治疗。
（5）骨转移癌的治疗:在进行上述治疗的同时可考虑使用骨瞵酸盐的应用包括唑来膦酸钠、伊班瞵酸钠、帕米膦酸钠等。
第八章 胃癌
一、定义
胃癌（stomach carcinoma）是胃恶性肿瘤中最常见的一种，占胃原发性恶性肿瘤的80%以上。其他胃恶性肿瘤尚有胃平滑肌肉瘤、胃淋巴瘤、胃纤维肉瘤、胃脂肪肉瘤、胃横纹肌肉瘤、胃血管肉瘤、胃类癌等。我国胃癌发病率男性为47/10万，女性为24/10万。死亡率在农村居恶性肿瘤死亡率之首位，在城市居第2位。发病高峰年龄在65-80岁之间。 二、病理分型
胃癌目前仍分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指癌组织限于黏膜层或黏膜下层，而不论其面积大小和有无淋巴结转移。进展期胃癌是指癌组织已超过黏膜下层而不论面积大小或有无淋巴结转移。
胃癌95%为腺癌，通常按恶性度由低到高分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌（黏液细胞癌）。5%为腺鳞状细胞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等类型。 三、诊断 （一）临床表现
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1. 症状 早期胃癌可以毫无症状或仅有上腹不适，食欲不振，偶尔有呕吐、嗳气或食后饱胀，约有5～10%的患者有类似胃溃疡的症状，约有10%患者出现贫血、乏力、体重下降等。少数病人可出现呕血、黑粪，食管或幽门梗阻以及胃穿孔等。
2. 体征 胃癌除非已至晚期，一般体检也无阳性所见，大便潜血阳性是惟一可以观察到的并有可能导致做出早期诊断的征象。 （二）特殊检查
1. 内镜 是最重要的检查及诊断手段，常用纤维胃镜及电子胃镜检查，并对可疑部位取活检，诊断率达85%，若用荧光染色内镜检查诊断率可增至91～95%。近年兴起的超声内镜检查可以显示癌组织侵犯胃壁的深度和范围，并可鉴别是胃癌还是胃外肿瘤压迫。
2. 影像学
（1）X线：常规X线检查，很难发现胃黏膜细微病变，采用双重对比造影技术可以提高检查阳性率，常作为初步诊断依据。
（2）CT、 MRI：可以清楚地显示淋巴结及腹腔脏器受侵或转移的情况，对早期胃癌诊断无价值。
（3）超声波：主要用于判断转移的情况及与临近脏器的关系，对早期胃癌诊断无价值。 (三)实验室检查
约30%的胃癌患者粪便潜血阳性，而且可在临床症状出现前6～9个月检出。其他如CEA 、AFP 、LDH、 AKP等均只供参考，不作为诊断依据。 （四）诊断要点
1．临床诊断 有上腹不适、食欲不振、呕吐、嗳气、粪便潜血阳性者，经X线双重对比造影有典型胃癌影像特征可确立临床诊断。
2．细胞学诊断 胃镜刷片或体表转移病灶取得细胞学标本，镜检符合胃癌细胞学标准者。
3．病理学诊断 胃癌手术切除标本或胃镜取组织活检经病理证实者。 （五）鉴别诊断
1. 胃溃疡 青年人的胃癌常误诊为胃溃疡或慢性胃炎，胃溃疡X线表现龛
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影常突出于腔外，直径在2cm以内。而进展期溃疡型胃癌龛影常较大，且位于腔内，常伴有指压征，胃黏膜破坏,胃壁僵硬,胃腔扩张性差等，一般可以鉴别。但有疑问时应通过胃镜活检予以鉴别。
2. 胃息肉 可发生于任何年龄，但以60-70岁多见。X线表现为直径1cm左右、边界完整的圆形充盈缺损。但当直径＞2cm，基底宽度大于高度，表面不光滑者应首先考虑为恶性病变，需经胃镜活检确诊。
3. 胃平滑肌瘤 可发生于任何年龄，多见于50岁以上。肿瘤多为单发，直径2-4cm大小，呈圆形或椭圆形。胃镜检查常可与胃癌相区别，但不能与平滑肌肉瘤相区别。
4. 胃原发性淋巴瘤 多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。由于病变起源于黏膜下层的淋巴组织，病灶部浆膜或黏膜常完整。当病变侵及黏膜时则可以发生溃疡。约30-50%的患者可出现发热。X线钡餐检查病灶发现率可达93-100%，但仅10%左右能确诊为淋巴瘤，常需胃镜取组织活检或手术切除后病检来确诊。
5. 胃平滑肌肉瘤 多见于中老年，好发于胃底、胃体。瘤体大，常在10cm以上，呈球形或半球形，多数患者可在腹部扪及肿块，伴有压痛。通过胃镜检查与胃癌不难鉴别。
（六）临床分期（AJCC第6版 2002年）
1. 胃癌的TNM分期 Tis 原位癌。
T1 侵犯固有层或黏膜下层。 T2a 侵犯固有肌层。 T2b 侵犯浆膜下层。 T3 穿透浆膜层。 T4 侵犯邻近的结构。 N0 无淋巴结转移。 N1 1-6枚局部淋巴结转移。 N2 7-15枚局部淋巴结转移。 N3 15枚以上局部淋巴结转移。
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M0 无远处转移。 M1 有远处转移。 2. 临床分期
0期 Tis , N0 , M0 Ⅰa期 T1 ,N0 , M0 Ⅰb期 T1 , N1 , M0 T2a/b , N0 , M0 Ⅱ期 T1 , N2 , M0 T2a/b, N1, M0 T3, N0, M0
Ⅲa期 T2a/b, N2, M0 T3, N1, M0 T4, N0, M0 Ⅲb期 T3, N2, M0 Ⅳ期 T4, N1-3, M0 T1-3, N3, M0 anyT, anyN， M1 四、治疗 （一）治疗原则
目前惟一有可能治愈胃癌的方法是胃癌根治性切除术。对于进展期胃癌除根治性手术外，还应辅以放疗、化疗、免疫及生物治疗。 （二）治疗方法
1. 手术治疗
（1）早期胃癌：凡无淋巴结转移的早期胃癌，不论是局限于黏膜内或已侵及黏膜下，根治术后勿需任何针对肿瘤的辅助性治疗。如已有淋巴结转移则需辅以化疗。
（2）进展期胃癌：尽量争取做根治性切除或姑息性切除，术后均应做辅助化疗。
2. 放射治疗 未分化癌、低分化癌、管状腺癌、乳头状腺癌，对放疗有一
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定敏感性。黏液腺癌及黏液细胞癌（印戒细胞癌）对放疗不敏感，禁忌做放射治疗。
（1）胃癌的术前放疗：病灶直径＜6cm者最适宜术前放疗，直径＞10cm者则不宜放疗。剂量以40Gy为宜,照射野应超过病灶范围3-5cm，注意保护一侧的肾脏。放疗后2-3周手术。
（2）胃癌的术中放疗：用于术中原发灶已切除但有癌组织残留或可疑残留者。剂量40Gy一次完成。照射野包括原发灶位置及周围淋巴结。
（3）胃癌的术后放疗：仅限于姑息性切除术后，在癌残留处以银夹标记，剂量50-60Gy。
3. 化疗 目前就诊的大部分是进展期胃癌，单纯手术疗效甚差，化疗是胃癌综合治疗的重要手段之一。
（1）术前化疗：文献报道手术前一周开始MMC10mg静脉注射，每日1次，连用4天，手术当天4mg静脉注射，4mg置于腹腔内。Ⅲ期胃癌经根治术后，5年生存率达41.4%。
（2） 术中化疗：主要是防止医源性播散。术中常用MMC20mg静脉注射，次日再用MMC10mg静脉注射。
（3）术后化疗：术后辅助化疗是胃癌最常用的综合治疗方法，多用联合化疗，以提高生存率。同样也可用于晚期或复发的病人。 常用方案
1）ELF方案 2）ECF方案 3）FAMTX方案 4）EAP方案 5）TC方案 6）FAM方案 7）DCF/5Fu方案 8）UFTM方案 9）CFH方案 10) FAB方案
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11) FAP方案 12) MFLE方案 13）ELFP方案 14）PLFC方案 15）HLFP方案 16) LV5FU2OXA方案 17) PCT+CDDP方案 18) CPT11+CDDP方案 4. 疗效标准与预后
(1) 疗效标准: 参照WHO疗效标准。
(2) 预后：胃癌是威胁人类生命健康最严重的恶性肿瘤之一，如出现症状后不进行治疗，90%以上的患者均在1年内死亡。随着早期胃癌发现率的提高，手术方法的改进和综合治疗的应用，胃癌的治愈率有所提高。但因大约80%的病人在诊断时已有淋巴结受累，40%的病人已有腹腔扩散，30%的病人已有肝脏或肺转移，早期胃癌仅占10%以下。胃癌总的5年生存率大约在20%左右。
5. 随诊 胃癌术后1年内，每隔3个月复查1次，第2年每半年复查1次，以后每年1次。
第九章 腹膜后恶性肿瘤
一、定义
腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等，并不包括原在腹膜后间隙的各器官（肾、胰、肾上腺及输尿管等）的肿瘤。
腹膜后肿瘤（Retroperitoneal tumor）可分良性和恶性两种类型。恶性肿瘤据国外报道约占80％，国内为56％。由于肿瘤部位深在，又有一定的扩展余地，发病初期无症状，因此早期诊断有一定困难，随着肿瘤的增大、压迫或侵及周围脏器及组织时才出现症状，给彻底治疗增添了难度。 二、病理分型
原发性腹膜后肿瘤的种类很多，肿瘤可来自腹膜后间隙内的脂肪组织、结缔
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组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经组织、淋巴管和淋巴结。恶性肿瘤中以恶性淋巴瘤最多见，其次是恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、未分化的肉瘤平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤，神经源性肉瘤也较多见。常见的良性肿瘤有脂肪瘤、淋巴瘤或乳糜囊肿、肾源性囊肿、皮样囊肿和肠源性囊肿。肿瘤可为实性、囊性或混合性。颜色因肿瘤组织来源而有不同，纤维瘤为白色，脂肪瘤为黄色，肉瘤为粉色或红色。囊性肿瘤多为良性，而实性肿瘤常为恶性。 三、诊断 （一）临床表现
腹膜后肿瘤来自不同组织，种类繁多，表现多种多样。腹膜后肿瘤起病隐匿，早期缺乏特异性症状和体征（除极少具有内分泌功能的肿瘤外），随着时间的推移，肿瘤逐渐增大，由于肿瘤的不同类型，生长途径的差异，与邻近脏器和不同部位的差异则可出现各种不同症状和体征。
1. 症状
(1) 腹部肿块:早期多无症状，在查体时或无意中发现，腹、背部不适或疼痛较为常见。多数患者先有腹部不适，晚期始有明显腹痛，少数有背痛、腹股沟区痛，阴囊性至膝痛。随肿瘤渐增大可出现相应的症状，如在上腹部可有饱胀，甚至影响呼吸；下腹部易有坠胀感。肿瘤生长慢适应性较强，症状就轻；肿瘤生长快，突然增大，有出血坏死，则出现胀痛或剧痛。
(2) 压迫症状:由于压迫脏器而产生的刺激症状，如刺激胃可有恶心、呕吐；刺激压迫直肠可出现排便次数增多或慢性肠梗症征；刺激膀胱则出现尿频、尿急；压迫输尿管则有肾盂积水；侵入腹腔神经丛可引起腰背疼痛、会阴部及下肢疼痛；压迫静脉及淋巴管可引起下肢水肿。
(3) 全身症状:恶性肿瘤发展到一定程度，可出现体重减轻，发热、乏力、食欲不振、甚至恶病质。如系嗜铬细胞瘤，因其分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，可出现阵发性高血压。如肿瘤压迫胰腺可刺激胰岛素的分泌出现低血糖。
2. 体征 在腹部相应区域可扪及肿块，其大小软硬度则与其发病时间以及肿瘤性质有密切关系。腹膜后肿物多为活动度受限。囊性肿物往往触及有囊性感。良性肿物征少而轻；恶性肿物体征多而生长快，如有压痛、腹水、下肢浮肿、腹壁静脉曲张等。压迫胆道时出现黄疸，压迫胃肠道时可有慢性不完全性肠梗阻症
59
征。
(二) 诊断要点
根据年龄、肿物生长速度、体征及特殊检查、可初步判断肿瘤的性质，然后需手术探查和活组织检查方能确诊。 （三）辅助检查
1. X线检查 常规X线检查仍常有首选使用，通常仅能提供间接不完整的或不精确的影像。平片可见肿瘤较浓厚的阴影，而较淡的阴影可为脂肪瘤或脂肪肉瘤，密度不均匀可能是皮样囊肿。当肿瘤坏死形成脓肿或瘘管时，偶可见到气体或气液面。在血管瘤、神经节瘤、或神经节细胞瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊索瘤（Chordoma）、平滑肌瘤或某些转移瘤可以见到钙化。脊索瘤、神经源性肿瘤或畸胎瘤等X平片有时可显示系骨质破坏或变形。肾盂及消化造影检查对影响泌尿道和消化道的后腹膜肿瘤诊断常有参考价值。
2. 腔静脉造影和逆行选择性动脉造影 对后腹膜肿瘤诊断有一定意义。后腹膜充气造影对肾上腺肿瘤诊断有参考价值，现已较少使用。
3. B型超声检查 B型超声检查亦可发现后腹膜肿瘤和肿大的淋巴结,但肠内气体干扰使诊断很难精确，而对腹主动脉瘤的诊断或排除较为可靠。在B型超声引导下活检或随访肿瘤化疗后的变化很有参考意义，单独超声波检查常不易将后腹膜肿瘤与脓肿或血肿区分，囊性肿瘤易与寄虫囊肿、炎性或创伤性血肿相混淆。在B型超声或CT引导下经皮细针吸引力活检对诊断有较大意义，确诊率达80%左右。
4. CT 对诊断后腹膜肿瘤有重要意义，能提供肿瘤位置、范围和对邻近组织影响的资料，还能提示肿瘤中心囊性变性（如平滑肌肉瘤），有时能提示特殊的组织学诊断（如脂肪肉瘤、脂肪瘤），并能发现后腹膜正常的及异常的淋巴结。
5. 疑有嗜铬细胞瘤者 应检查24h尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VEA）的含量。 四、治疗
除恶性淋巴瘤外，肠系膜及腹膜后肿瘤以外科治疗为主。在确定为腹膜后肿瘤，全身情况允许或经积极准备后均应考虑手术探查，争取切除。原发性腹膜后肿瘤是否进行放疗和化疗一直有不同看法，有报道脂肪肉瘤术后辅助放疗可延长
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生存期，某些胚胎源性恶性肿瘤术后化放疗可有较好疗效，对于有远处转移者，一般应联合化疗，具体方案见有关章节。目前多数报道显示放疗化疗病不能提高生存率。其他治疗方法有待研究。
第十章 大肠癌
一、定义
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，大肠癌发病与环境因素，生活习惯,饮食方式有关，在世界范围内以经济发达国家的发病率高。在我国以直肠癌为多见，约占大肠癌的3/5,向上则逐段减少，到盲肠又稍多。 二、病理分型
病理形态: 早期：息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡型。
进展期：隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型。
组织学分类：腺癌（管状、粘液、乳头状），占绝大多数。未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌。 三、诊断 （一）临床表现
早期无特殊症状，稍进展可有大便习惯改变，如便频、 便血或粘液血便等，也可有腹胀、腹痛或触及腹块。晚期可有恶液质表现。 （二）检查
1. 常规检查：血、尿、粪常规，肝肾功，电解质，心电图，肿瘤标志物（CEA、CA19-9、TGF-β1）。
2. 肿瘤相关检查：
(1) 诊断性检查：纤维结肠镜、乙状结肠镜、直肠镜检查送病理。 (2) 肿瘤测量性检查 ：钡剂或气钡双重造影检查。 (3) 腹部B超或CT。 (4) 胸部正侧位片或CT。 (5) MRI（酌情）。 (6) 骨扫描（酌情）。
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(三) 临床病理分期
习惯用Dukes大肠癌临床病理分期法：A期（癌局限于肠壁），B期（癌穿透浆膜），C期（有局部淋巴结转移），D期（有远处转移）。 （四）分期（国际抗癌联盟，1997）
T（原发灶）。
Tx：原发灶情况无法评估。 T0：无原发灶肿瘤证据。
Tis：原位癌，上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下。 T1：癌侵达粘膜下层。 T2：癌侵达肠壁固有肌层。
T3：癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌侵达结肠旁或直肠旁组织。
T4：癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构（穿透浆膜后累计其他段大肠时也为T4，例如盲肠癌侵及乙状结肠时）。
N（区域淋巴结）
Nx：区域淋巴结无法评估。 N0：区域淋巴结无转移。 N1：1-3个区域淋巴结转移。 N2：≥ 4个区域淋巴结转移。 M（远处转移）
Mx：无法评估有无远处转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。
分期： T N M 0期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1-2 N0 M0 Ⅱ期 T3-4 N0 M0 Ⅲ期 任何T N1-2 M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1
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四、治疗 （一）治疗原则：
Ⅰ期：手术
Ⅱ期、Ⅲ期：手术＋化疗
Ⅳ期：以化疗为主的综合治疗（如中药、生物反应调节剂，介入治疗，局部放疗等）
另外，直肠癌Ⅱ期、Ⅲ期者：手术＋辅助化疗＋术后放疗 （二）化疗方案
1. 新辅助化疗：FOLFIRI、FOLFOX。
2. 辅助化疗：FOLFOX、5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV+放疗。
3. 复发转移患者：5-FU/LV、FOLFIRI、FOLFOX、卡培他滨；FOLFOX±Bevacizumab、FOLFIRI±Bevacizumab、IFL＋贝伐单抗、5-FU/LV＋贝伐单抗、依立替康、FOLFOX或依立替康＋西妥昔单抗。
4. 采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验 5. 辅助中药、免疫生物治疗 6. 并发症处理见有关内容 （三）疗效评价
按WHO疗效评定标准进行评估 1. 有效率：RR（CR＋PR）：20－45％ 2. 无效率：NC＋PD
3. 死亡：肿瘤进展、转移、全身多脏器功能衰竭
第十一章 胃肠间质瘤
一、定义
胃肠间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor, GIST）主要是由于c-kit癌基因突变导致酪氨酸激酶持续活化、细胞增殖分化失控所形成。GIST是和卡哈尔（kajal）间质细胞（ICC）可能共同起源于与肠神经丛相关的间叶干细胞的少见肉瘤。GIST占胃肠道肿瘤的1%～3%，但占胃肠道肉瘤的 80%。年发病率约为14.5/100万，患病率为129/100万，全球5万例/年，其中美国每年新发病
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6500例，我国年发病率2～3万。主要发病人群在40～80岁，中位年龄60岁，年轻人少见，男女发病率相似。50%发生在胃，25%在小肠，大肠约10%，其他部位包括食管、网膜、阑尾、胆囊和肠系膜约15%。常规化疗和放疗几乎无效，主要依赖于手术治疗，但术后复发与转移率很高。 二、诊断
（一）GIST的临床诊断
GIST常常在剖腹探查术后通过病理诊断，肿瘤较小时通常无临床症状，肿瘤较大时可出现相关表现。临床表现与肿瘤的位置和大小有关。在早期病人约占20%，常无症状，肿瘤平均大小约2cm。随后大约有70%可能会有程度不同的食欲减退、恶心、疲劳及其他胃肠道不适等症状。病变生长到一定程度，平均大小约6cm时可出现一些常见的症状如腹痛或腹部不适约20%～50%，消化道出血约20%～50%和胃肠道梗阻约10%。晚期病人会出现贫血、体重减轻、急性腹腔内出血或穿孔等并发症。约10%只能通过尸检才能诊断，此时肿瘤平均大小约1.5cm。
GIST以血行转移为主，其次是直接侵犯。最常见的转移部位是肝脏，发生率约为40%～50%，其次是腹膜和网膜。淋巴结转移罕见。 （二）GIST的病理诊断及恶性潜在能力的病理学因素
GIST 与 ICC具有一些相同特性，电镜下同时具有神经性和肌性细胞的特征，CD117(c-kit酪氨酸激酶受体)阳性表达率95%，对于CD117阴性表达者可考虑检测kit基因突变。CD34间质/造血前体细胞标记物阳性率60%～70%，波形蛋白阳性率5%及平滑肌肌动蛋白阳性率35%，结蛋白和S-100约10%。GIST有三种主要的组织病理学形态：梭形细胞型约70%、上皮样细胞型约20%和混合细胞型约10%。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 恶性潜能 非常低 低危 中危 肿瘤大小 <2cm 2～5cm <5cm 5～10cm 核像计数 <5/50HPF <5/50HPF 6～10/50HPF <5/50HPF
Ⅳ级 高危 >5cm >10cm 任何大小 >5/50HPF 无论多少/50HPF >10/50HPF （三）GIST的辅助检查
1．镜下超声 (EUS)。
2．MRI或CT，包括增强和非增强影响学检查，三段技术被推荐用于基线 和任何可能的随访中。在诊断时有助于确定和描述肿物特征。在分期时可评估肿瘤的范围、检测肿瘤转移和评估肿瘤的可手术性。
3．18FDG-PET，对于代谢活跃的 GIST，18FDG-PET 具有非特异的高度敏感性，用于评估肿瘤范围和肿瘤转移。
4．组织检查可帮助诊断，但常因所取组织较少对诊断意义有限，最后的诊断常在术后确定。
（四）对疑似或确诊GIST的初诊患者的检查
1．GIST 初诊患者应该进行的影像学检查
- 腹部和盆腔CT ，口服/静注造影剂对照 - 考虑 18FDG-PET检查 - 内镜超声检查 2．肝功能检查 3．全血计数 4．手术评估
- 可手术/无法手术手术 - 仅有原发性肿瘤/转移肿瘤 （五）鉴别诊断
CD117(c-kit酪氨酸激酶受体表达阳性率95%)，CD34间质/造血前体细胞标记物阳性率60%～70%，波形蛋白及平滑肌肌动蛋白阳性率15%～60%，结蛋白阴性，S-100阳性率约10%。
肿瘤 GIST 平滑肌瘤 周围神经瘤 65
CD117 CD34 100% - - 60～70% SMA Desmin S-100 NF - CgA - - - 30～40% +(极少) +＜5% +(10～15%) +(100%) + +/- -/+ - +（少见） - +/- - GANT 瘤样纤维 组织增生 -/+ - -/+ - - -/+ - - + -/+ + - ± - 三、治疗 （一）外科手术
是GIST的根治手段，对放疗和化疗均不敏感，5年生存率50%～65%，手术后10年或更长时间复发。目前对于GIST的手术治疗达成以下共识：手术目标是完整手术切除，不清楚如何避免阳性边缘；对是否有必要行多次手术还不明确；一般不需要进行淋巴结清扫；不建议进行腹腔镜检查；建议多学科专家组联合治疗；正进行伊马替尼辅助治疗GIST的疗效评价。手术的完全切除率40%～60%，无转移者≥70%，完全切除后5年生存率可达50%～65%。二次手术后再次复发率100%。因为淋巴结转移少见，所以不主张进行淋巴结扩大清扫术。
复发性或转移性肿瘤的手术手术
·手术切除对复发性、转移性肿瘤有一定的控制作用 ·伊马替尼治疗达到最大受益后，可采用手术治疗 ·伊马替尼耐药克隆实行手术切除(正在研究中) ·对于GIST肝转移的手术切除 - 若肝脏中有多个病灶，通常不适用 - 可考虑RFA或肝动脉栓塞术 （二）放射治疗
很少应用于GIST的治疗中。 （三）化学治疗
没有有效的化疗方案，术后腹腔化疗能减少腹腔复发危险，对肝转移无影响。 （四）介入治疗
肝转移者：TAE （五）分子靶向治疗
1. 伊马替尼（商品名为格列卫，Glivec、Gleevec、STI571）可阻断c-kit基因产物，抑制酪氨酸激酶活化，显著改善患者预后。它是选择性的酪氨酸激酶小分子抑制剂，其作用靶点主要包括c-Abl、Bcr-Abl、PDGFR(血小板源性生长因子受体)以及KIT受体，KIT具有酪氨酸激酶活性，是信号转导途径的关键分
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子，其正常激活依赖其配体干细胞生长因子，是保持造血功能、黑色素合成、配子生成、肥大细胞和CAJAL细胞发育所必需。但是长期治疗还面临诸多问题，如药物最适剂量、疗效影响因素以及耐药复发时的治疗选择等。用伊马替尼单药治疗GIST很少获得完全缓解；大部分已缓解的肿瘤仍可能残留肿瘤细胞。
2．伊马替尼的治疗用法
剂量：常规剂量400mg/d，可加至600mg/d，MTD 800mg/d。
用法：400mg/d，至少连服4个月，最长24个月，至3个月无效可加至600mg/d，不推荐＞600mg/d。600mg/d无效时停服。＞65岁安全性同＜65岁，可同上法给药。有效者应一直服用 直至疾病进展或不耐受。
禁忌症：GIST伴出血、不全梗阻不是绝对禁用。
常见副作用：水肿（24.1%）；恶心（52.4%）；乏力（34.7%）；腹痛（25.9%）；腹泻（44.9%）；肌肉或骨骼疼痛（39.5%）；皮疹或皮肤潮红（30.6%）；头痛（25.9%）；最严重副作用为出血，发生率约5%。
3．伊马替尼治疗GIST的临床问题 起效最快出现在服药24hr之内，大多数症状明显改善，带瘤生活质量高。
影响疗效的因素：减量≤200mg/d影响效果、KIT外显子11突变引起的GIST缓解率最高、KIT外显子9和13突变引起的GIST缓解率较低、PDGFR-a突变引起的GIST较敏感。
4．伊马替尼耐药问题 在临床上发生耐药的10%～12%病例为原发耐药。随着治疗的延续，20%的患者可出现获得性耐药。其主要机制是对伊马替尼不敏感的KIT突变克隆的扩增，间断服用伊马替尼能否阻止耐药克隆的出现尚不明确。
（1）提高伊马替尼的剂量；
（2）应用SU11248 是一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂。研究表明， SU11248治疗伊马替尼耐药GIST有效，毒副作用轻微。一般推荐剂量５０ ｍｇ／ｄ，连口服14天，休息14天。对于不同基因突变导致的伊马替尼耐药，SU11248均能够控制肿瘤进展，使患者获得客观缓解。需进一步开展SU11248的Ⅲ期临床研究。
（3）RAD001（everolimus） 是雷帕霉素靶蛋白抑制剂。体外研究发现，与伊马替尼有协同作用，能够抑制伊马替尼耐药的GIST细胞增殖和诱导其凋亡。
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初步研究提示，everolimus与伊马替尼联合应用在GIST治疗中有一定的协同作用，值得进一步关注。
（4）其他方法，如果出现对伊马替尼耐药，还可以选择其他的传统治疗措施如减瘤手术、放疗、肝动脉栓塞化疗以及腹腔化疗等。复发的GIST还可以试用伊马替尼联合常规的治疗手段。
5. 伊马替尼用于新辅助或辅助治疗 目前认为可将伊马替尼 用于GIST的术前新辅助化疗或术后辅助治疗。有限的资料提示，伊马替尼作为新辅助治疗可使肿瘤缩小，为肿瘤的二期切除创造机会。应用Buemming方法可将GIST分为3组：高危组、中危组和转移组，对于高危组和转移组，术后通常需要伊马替尼辅助治疗。有关的３组临床试验正在进行中。伊马替尼只能控制但不能完全治愈 GIST，因此随访十分必要。有学者建议，在使用大剂量伊马替尼治疗后，如果仍有影像学可检测到的病灶，应及时进行切除手术或减瘤术。伊马替尼在新治疗方案中的应用前景正受到重视，需要明确的问题包括伊马替尼是否能提高手术成功率，并最终影响患者的无病生存期及总生存率。但是，何时是最佳手术时机？如何选择手术病人？以及在手术成功切除肿瘤后伊马替尼的应用时间是多长？都有待于进一步研究。
6. PET或PET/CT检测评估疗效 采用PET评估伊马替尼疗效可较CT早８周发现临床治疗起效，是一个早期、灵敏的评估疗效的指标。另外，FDG同位素检测出的疗效常与临床症状的缓解相一致，同时FDG-PET可以早期发现对伊马替尼治疗无效的的患者(约１０％～１５％)，从而避免继续的无效治疗。单纯PET存在解剖结构不清晰的问题，采用PET/CT可准确定位，还可了解肿瘤的代谢状态，使伊马替尼的疗效评估更为简便及时，精确直观。 （六）预后因素
GIST的影响预后因素包括：KIT突变、肿瘤大小>5CM （为预后因素）、核像≥5个/50HPF、临床症状和体征、胃部复发风险〈食管和肠道肿瘤完全切除率〉。50%以上属局部晚期或转移者，5年生存率为 35%，中位生存期9～12个月。高危病人2.5年后的死亡率50%，明显恶性病人1.5年后的死亡率50%。复发病人的中位时间约为7个月～2年，5年生存率仅10%～20%。转移性或复发后切除的病人预后差，生存期约6-18个月。
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第十二章 原发性肝癌
一、定义
原发性肝癌早期发现困难、发展迅速、预后差、病死率高。WHO统计，肝癌在全世界范围内死亡率列第5位。流行病学调查显示肝癌的发病率有明显的地域区别，世界范围内以东南亚、中国及非洲地区的发病率最高（约为10/10万），欧美、俄罗斯、大洋洲等地较低（仅1/10万～2/10万）。我国普查发病率约14.58/10万～46.00/10万，以江西启东、广西扶绥的发病率最高，年死亡率可高达40/10万以上。国内沿海高于内地，东南及东北高于西北、华北及西南,沿海江海湖泊和岛屿又高于沿海其它地区。
肝癌与病毒性肝炎的关系已被公认，在病毒性肝炎中则以乙型与丙型肝炎与肝癌的关系最为密切。肝癌与黄曲霉毒素、特别是黄曲霉毒素B1的摄入有关。流行病学研究还发现肝癌与常年饮用不洁水有关，沟溏水中兰绿藻产生的藻类毒素可能引发肝癌，此外沟溏水中存在的其它致癌物，如有机氯农药、有毒金属离子也可诱发肝癌。其它与缺硒、酒精中毒、亚硝胺等也有一定的关系。 二、病理分型
（一）肝癌大体形态分为
块状型（癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块）。 结节型（一般直径不超过5cm左右）。 弥漫型(米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝)。
小癌型（孤立癌结节直径小于3cm或相邻俩癌结节直径之和小于3cm）。 （二）肝癌组织学类型
肝细胞型（90％）。 胆管细胞型。 混合型。 三、诊断 （一）临床表现
早期肝癌多缺乏明显临床表现。
1. 症状 肝区疼痛,乏力,纳差,腹泻,消廋,至晚期可有黄疸、发热、肝功能衰竭等表现；
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2. 体征 肝大，质硬有结节，皮肤巩膜黄染，腹水等。 （二）检查
1. 常规检查 血、尿、粪常规，肝肾功、电解质，心电图，肿瘤标志物（如AFP、CEA等），乙肝系列、丙肝抗体等检查。
2. 肿瘤相关检查
诊断性检查:超声或CT引导下肝穿刺送病检（尽可能）。 剖腹探查取肿瘤组织送病检（酌情）。 有腹水者腹穿送生化、常规及病理检查。
肿瘤测量性检查：腹部B超或CT。 盆腔CT（必要时）。
胸部正侧位片（必要时行CT检查）。 MRI（酌情）。 骨扫描(酌情)。 （三）诊断标准
（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年9月）
1. 病理诊断 肝内或肝外组织病理学检查证实为原发性肝癌。 2. 临床诊断标准
(1) ＡＦＰ≥400μｇ/Ｌ:能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
(2) ＡＦＰ＜400μｇ/Ｌ:能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(ＤＣＰ、ＧＧＴⅡ、ＡＦＵ及ＣＡ19 9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
(3) 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。 （四）我国分期标准
（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年9月，修订版）
Ⅰa 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分
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级Child A。
Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。
Ⅲa 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。
Ⅲb 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。 肝功能储备功能分级：
Child-pugh分级
项目 1 2 3 肝性脑病（期） 无 Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ 腹水 无 易消退 难消退 胆红素（umol/L） ＜34 34-51 ＞51 白蛋白（g/l） ≥35 28-35 ≤28 凝血酶原时间 ≤14 15-17 ≥18
根据5项总分判断分级：A级5～8 B级 9～11 C级12～15
四、治疗 （一）治疗原则
肝癌治疗的目的主要有：根治，延长生存期，减轻痛苦。 Ⅰ期（早期）：手术＋插管化疗，也可选择肝移植。
Ⅱ期（中期）：少数患者：手术＋化疗（如肝动脉插管栓塞化疗）。 多数患者：化疗。
Ⅲ期（晚期）：以化疗为主的综合治疗。 （二）治疗方法的选择
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肝癌治疗方法的选择首先明确以下情况：
1. 肿瘤情况，包括肿瘤的大小、数目、范围、肝内血管是否有癌栓等。 2. 肝脏储备功能及Child pugh分级情况。
3. 全身情况，包括年龄、心肺功能、其他脏器病变等。 对于不伴肝硬化的早期肝癌，原则上应以手术切除为佳。 对于处于代偿期肝硬化者,可根据病情选用肝切除术或微创治疗。 对病人肿瘤部位深，估计难以耐受大范围肝切除者,应首先考虑微创治疗。 对于伴有严重肝硬化的早期肝癌如无大血管侵犯,则可考虑行肝移植术。 （三）化疗方案
1. 新辅助化疗：ADM、GEM＋ADM。 2. 辅助化疗：GEM＋ADM、GEM＋L-OHP。 3. 复发转移患者：HGP。
4. 对于不宜介入（严重肝肾功能不全、肝硬化、重度黄疸和腹水、恶液质、门静脉干完全阻塞等）化疗患者的全身化疗方案：足叶乙甙软胶囊＋甲地孕酮;足叶乙甙软胶囊＋三苯氧胺
（四）采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。 （五）辅助中药
（华蟾素、爱迪注射液、岩舒、康莱特、砷剂等）、免疫生物疗法（如：IFN、IL-2、胸腺肽等）。 （六）介入化疗
GEM＋THP＋PDD、FAP＋HCPT、FA、THP＋5-FU （七）并发症处理见有关内容 （八）疗效评价
按WHO疗效评价评定标准进行评估。 1. 有效率 RR(CR+PR):30％左右 2. 无效率 NC+PD
3. 死亡 进展、全身多脏器功能衰竭、转移。
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第十三章 胆道系统恶性肿瘤
第一节 胆管癌
一、定义
胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤，一般系指肝外胆管癌。由于胆总管下端癌或壶腹癌的临床表现和治疗方法基本上和胰头癌相同，常列为壶腹周围癌。原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0.01％～0.46％，肿瘤病人尸检的2％，胆道手术的0.3％～1.8％。男女之比约为1.5～3.0。发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。 二、分型
（一）肝外胆管癌解剖学部位
左右肝管癌，肝总管癌，胆囊管癌，肝总管、胆囊管及胆总管汇合处癌，胆总管癌。
（二）大体形态可分为三型
管壁浸润型：可见于胆管的任何部位，最为多见。由于受累的管壁增厚，可致管腔变小或狭窄，进而可发生阻塞现象。
结节硬化癌型：较管壁浸润型少见，可见于较晚期的胆管癌，癌结节的直径可1.5～5.0cm。
腔内乳头状型：最少见，可见于胆管的任何部位，但汇合部更为少见。此型可将胆管腔完全阻塞。癌组织除主要向管腔内生长外，亦可进一步向管壁内浸润生长。
（三）组织学类型
肝外胆管癌可分为以下6型：①乳头状腺癌：除个别为管壁浸润型外，几乎均为腔内乳头状型。②高分化腺癌：在胆管癌中最多，可占2／3以上，可见于任何部位。癌组织均在管壁内浸润生长，环绕整个管壁。浸润的癌组织呈大小不等，形状不规则的腺体结构，有的可扩大呈囊腔。③低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌组织部分呈腺体结构，部分为不规则的实性片块，亦在管壁内弥漫浸润生长。④未分化癌：较少见。有的小细胞未分化癌，与胆囊的未分化癌相同，癌细胞在胆管壁内弥漫浸润，间质较少。癌组织侵袭较大，常可侵及胆管周围脂肪组织或邻近的器官。⑤印戒细胞癌：较少见。它与胆囊或胃肠道的印戒细胞癌一样，
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由分化程度不等的含有粘液的癌细胞构成。癌细胞无一定结构，弥漫浸润。⑥鳞状细胞癌：罕见。其组织形态与其他器官所见者相同。 三、诊断 （一）临床表现
进行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状，常伴有皮肤瘙痒。约一半病人伴有中上腹胀痛和发热，但程度一般较轻。少数病人可出现胆管炎的表现，约一半病人有食欲减退和体重减轻。胆囊肿大与否，随胆管癌的部位而异。肝脏常有肿大，可在肋下或剑突下扪及，其质地较坚硬，压痛不显，后期可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现。 （二）辅助检查。
1. 实验室检查 主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。
2. B超 可显示扩张的胆管，梗阻的部位，甚至肿瘤。B超声像可呈肿块型、条索状、突起型及血栓状，肝内胆管癌常呈肿块或条索状，肝门部癌常为条索状，下部胆管癌常为突起型，肝门部血栓状声像可能是肝门癌、胆囊癌或转移癌。由于胆管扩张发生在黄疸之前，B超具有早期诊断价值。
3. 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 诊断胆管癌的重要方法，可以明确肿瘤的所在部位和侵犯范围，还可以取组织做病理检查。
4. CT和MRI CT能显示肿瘤侵犯的范围以及腹腔淋巴结是否有转移。胆管癌的CT基本表现为①近端胆管明显扩张，胆管壁增厚，于增强扫描时胆管更清晰，管腔不规则变形。可发现软组织密度的肿瘤影，其CT值为50Hu，增强扫描时被强化CT值为60～80Hu。②肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长，少数呈息肉状或结节状向管腔内生长。③肿瘤向腔外浸润扩展，管壁边缘模糊，常侵犯胆囊肝脏、毗邻的血管及淋巴组织。故而呈密度不均软组织影，形态不规整，结构模糊，界限不清。
MRI对肝门部软组织的分辨力高于CT，不但能显示扩张胆管的形态，还可提供胆管内肿瘤、胆管壁情况以及肝内有无转移等信息。采用磁共振胆道成像术，再磁共振结合门脉血管成像，观察肿瘤是否侵犯门脉。
5. 逆行胰胆管造影(ERCP) 可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远
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端胆管，与PTC联合应用，可显示胆管癌梗阻的范围。
6. 血管造影 选择性动脉造影可显示胆管癌本身的血管情况，经皮肝穿刺门静脉造影(PTP)可了解门静脉是否受累。血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除。
7. 细胞学检查 在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜，可直接观察并钳取肿块活检。行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查。 四、治疗 （一）手术治疗
手术切除肿瘤是主要的治疗手段，中１/３段胆管癌切除后，可作胆管空肠吻合，同时清除肝十二指肠韧带内的淋巴脂肪组织。对下１/３段的胆管癌则可作胰十二指肠切除术。肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，主要是解除黄疸，如在梗阻近端的扩张胆管内，放置Ｔ管，型管或Ｕ型管作外引流；如有条件，可将扩张的胆管或胆囊与空肠吻合。近年来已较多应用经皮肝穿刺的外引流方法，将引流管放入梗阻近端的肝内胆管即PTCD；或将导管放过肿瘤狭窄处，置入内支撑管即PABD，使胆汁能流入十二指肠。上述措施能缓解症状，改善肝功能，为放疗和化疗创造条件，延长生存。 （二）化疗
见第三节 （三）放疗
术中放疗、术后定位放疗及分期内照射，立体定向适形放疗等。根治性剂量照射放疗，对晚期胆管癌有一定的效果，因其可使癌细胞变性、坏死与抑制其生长，可延长晚期胆管癌病人的生存期。 （四）中药治疗、生物治疗及其它治疗 （五）预后
胆管癌预后极差。手术切除组一般平均生存期为13个月，很少存活5年。如单作胆管内或外引流，其平均生存仅6～7个月，很少超过1年。
第二节 胆囊癌
一、定义
原发性胆囊癌临床上较为少见，仅占所有癌总数的1％左右。由于B超，CT
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等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。胆囊癌的发病有明显的地区差别。在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占2.9％，占消化道恶性肿瘤的31.8％，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后，占消化道肿瘤的3％。胆囊癌病人的女性发病率高于男性，50岁以上者占9％。 二、诊断 （一）临床表现
胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。由于绝大多数病人均伴有胆囊结石，故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似，在后期，则变成持续性钝痛。黄疸往往是晚期症状，并伴有恶病质表现。当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时，有时可在上腹部捫及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠，可出现幽门梗阻症状。 （二）辅助检查
1. 超声检查 B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75％～82.1％，应为首选检查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。
2. CT扫描 CT扫描对胆囊癌的敏感性为50％，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。CT影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。②结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。
3. 彩色多普勒血流显像 国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。
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4．ERCP 有人报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70％～90％，但ER－CP检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况：(1)胆囊胆管显影良好：多为早期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连、基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形。(2)胆囊不显影：多属中晚期病例。(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。
5．细胞学检查 细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法。采取胆汁的方法更多,如ERCP下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高,但结合影像学检查方法,仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。
6．肿瘤标记物 在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA阳性率为100％。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。
三、治疗 （一）外科治疗
1. 隐匿性胆囊癌的根治性手术原则 隐匿性胆囊癌是指术前，术中均未得出诊断，而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者。由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者，单纯行完整胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结。而位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角，故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此，位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。
2. 胆囊癌的根治手术 由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23％左右。总体上胆囊癌患者中位生存
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期为3个月。故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。
3. 晚期胆囊癌的姑息性手术 对于无法根治的晚期胆囊癌病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深，尤其是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不易进行。对此类病人，可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻找右肝的扩张肝管，以便行置管引流。 （二）放疗
仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10.1％，而未加放疗者为0。一般放射剂量为40～50GY。术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给20～30GY的放射量。 （三）化疗
见第三节 （四）预后
胆囊癌的5年生存率甚低，约2％～5％；80％以上的病人可死于1年之内。如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层，作胆囊切除术的预后较好，有人报道此组病人5年生存率可达40％～％。故预后好坏关键在于早期诊断，及时治疗。
第三节 胆道系统恶性肿瘤的化学治疗
一、概述
胆系肿瘤发生率低，缺乏标准的新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗方案。胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。胆管癌术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管，皮下埋泵，术后经药物泵给药，
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常用的化疗药为5-Fu，MMC。 二、单药化疗
有效率为8%～30%，单药有健择(GEM)，CPT-1，卡培他滨（希罗达），UFT等。
三、联合化疗
有效率为10%～60%。 （一）GEM为主的联合化疗
1. GEM＋DDP(GP)方案
GEM1000mg/m2d1、d8、d15，DDP80mg/m2(分次)，d16、d17。每28d重复。 2. GEM＋5-FU方案
GEM1000mg/m2，d1、d8、d15和LV25mg/m2，静脉推注。 3. GEM＋L-OHP方案
GEM 1000mg/m2 d1、L-OHP 100mg/m22h，d2，每2周重复。 4. GEM联合其他药物 GEM＋泰索帝：
GEM1000mg/m2、泰索帝35mg/m2，每周1次，连续应用3周，休息1周。 GEM＋伊立替康(CPT-11)。GEM1000mg/m2、CPT-11100mg/m2d1、d8，21d重复。
（二）其他联合化疗方案
1. DDP＋IFNα-2b＋ADM＋5-FU(PIAF)
DDP80mg/m静脉注射2h以上，ADM40mg/m2，静脉注射2h以上，5-FU500mg/m2持续
静脉入注连续3d。在DDP应用前皮下注射IFNα-2b5×106U/m2，共应用4d。 2. XELOX方案(希罗
750mg/m2，2次/d，d1～d14； L-OHP130mg/m2，每21d重复。 3. ECF方案(Epi+DDP+5-FU)
Epi50mg/m2，DDP60mg/m2灌注入肝动脉d1，5-FU200mg/m2持续静脉滴入,d1～d14,每3周重复。
4. GEM、5-FU/LV和DDP(G-FLIP)的联合方案等。
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四、评价
在已发表的关于胆系肿瘤姑息化疗药物中，GEM的毒性比最好，最适剂量为800～1200mg/m2，滴入时间以30min为宜，提高GEM的剂量和滴入时间并未提高疗效。对于晚期一般情况差不适合联合化疗的患者，M.D.Anderson肿瘤中心的建议是口服希罗达，
单药CPT-11几乎无效。在以GEM为基础的联合方案中，GEMOX方案似乎是最好的方案之一，总生存期长达15.4个月；而从近期疗效来看，GP方案目前的结果最好，,总有效率达%。不推荐应用5-FU＋叶酸于胆系肿瘤已经成定论。在不含GEM的联合方案中，将ECF方案中的表阿霉素和DDP经动脉灌注，联合5-FU持续静脉滴入，值得推荐。
第十四章 卵巢癌
一、定义
卵巢癌是妇科恶性肿瘤患者死亡的首位原因。在所有被诊断的恶性肿瘤中,卵巢癌占4％，死亡率在所有癌症死亡病例中占5％。卵巢癌可分为上皮性癌、生殖细胞肿瘤和间质肿瘤3大类。其中，上皮性卵巢癌占绝大多数。上皮性卵巢癌大多发生于绝经后妇女，诊断时的中位年龄为63岁。40岁后发现率明显增加，到70～74岁为发病的高峰期，年龄标化发病率由40—44岁时的15-16/100 000上升到57/100 000峰值。激素水平、环境因素和遗传因素在卵巢发病危险，多次妊娠可增加这一保护效应。流行病学研究认为，不孕症患者发生卵巢上皮癌的危险度增加，若不孕症妇女服用克匀芬等促排卵药物12周期以上，发生卵巢癌的危险度则增加2～3倍。服用口服避孕药可降低卵巢癌的发病率。 二、分型
表1列出了WHO和FIGO对上皮性卵巢肿瘤的详细分类。这些肿瘤的命名包括了肿瘤细胞类型、位置和恶性程度，
表1 恶性卵巢肿瘤WHO分类
常见上皮性肿瘤 恶性浆液性肿瘤
腺癌，乳头状腺癌，乳头状囊腺癌
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表面乳头状癌
恶性腺纤维瘤，囊腺纤维瘤 恶性粘液性肿瘤 腺癌、囊腺癌
恶性腺纤维瘤，囊腺纤维瘤 恶性子宫内膜样肿瘤 癌
腺癌 腺棘皮癌
恶性腺纤维瘤，囊腺纤维瘤
子宫内膜样间质肉瘤
中胚层（苗勒氏）混合性肿瘤：同源性的和异源性的 透明细胞瘤（中肾样瘤），恶性 癌和腺癌
Brenner肿瘤，恶性 混合性上皮性肿瘤，恶性 未分化癌 未分类的 性索间质肿瘤 颗粒-间质细胞肿瘤 颗粒细胞瘤
卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤 纤维瘤 未分类的
睾丸母细胞瘤：Sertoli-Leydig细胞瘤 分化好的
管状睾丸母细胞瘤，Sertoli细胞瘤
管状睾丸母细胞瘤或Sertoli-Leydig细胞瘤：有脂质贮存的 Sertoli-Leydig细胞瘤（有Leydig细胞的管状腺瘤）
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Leydig细胞瘤，中分化的门细胞肿瘤 分化差的（肉瘤样的）：有异源性成分 两性母细胞瘤 未分类的
脂质（类脂质）细胞瘤 生殖细胞瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎样癌 多胚瘤 绒癌 畸胎瘤 未成熟性的 成熟性皮样囊肿恶变 单胚性和高度特异性型 卵巢甲状腺肿 类癌
卵巢甲状腺肿和类癌 其他型 混合型 性腺母细胞瘤 单纯型
无性细胞瘤或其他生殖细胞肿瘤成分的混合型
三、诊断 （一）临床表现
卵巢生殖细胞肿瘤牵拉甚至使骨盆漏斗韧带扭转，疾病局限于卵巢即可引起疼痛，性索间质来源的功能性卵巢肿瘤，因分泌过多的内源性雌激素或雄激素而出现明显症状。青春期前颗粒细胞瘤患者，可有性早熟表现,生育年龄患者可出现闭经，绝经后患者可出现绝经后阴道流血。Sertoli-Leydig细胞瘤患者可出
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现男性化症状。腹部不适和腹胀是上皮性卵巢癌患者的最常见症状，其他症状还有阴道流血、胃肠道及泌尿道症状。 （二）检查
1. 三合诊检查
2. 阴道内超声和彩色多普勒血流图，可初步鉴别盆腔包块的良恶性质 3. 诊断性腹腔镜用于探查原因不明的盆腔疼痛及较小的附件包块。 4. CT扫描可估计病变程度，包括双侧盆腔及上腹部有无转移，并排除可能来自其他部分（如胰腺）原发肿瘤的可能。
5. 腹腔液细胞学检查 有明显腹水者，抽吸腹水行细胞学检查可作为辨别恶性肿瘤细胞的常规方法。若无腹水，可经皮肤或经阴道穹隆注入生理盐水冲洗盆腹腔，然后抽取冲洗液送细胞学检查。
6. 血清肿瘤标志物中CA125是评估盆腔包块，特别是上皮性卵巢癌金标准。甲胎蛋白（AFP）和绒毛膜促性腺激素（hCG）对术前识别内胚窦瘤、胚胎癌、绒癌或混合性生殖细胞肿瘤有帮助。术后可用它们来检测治疗效果和确定维持治疗的时间。
7. 可选择的检查有 上消化道及下消化道的影像学检查不列为常规，除非患者有与肠道有关的症状，如患者有肠梗阻，那么钡灌肠或Hypaque灌肠对确定患者是否有乙状结肠的病变有很大的帮助。 （三）表2 原发性卵巢癌FIGO分期（1987）
期别 Ⅰ期 IA IB IC*
描述 肿瘤限于卵巢
肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整 肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整
IA或IB期肿瘤，但一则或双侧卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或出现腹水含恶性细胞或腹腔洗液阳性
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Ⅱ期 ⅡA ⅡB ⅡC* Ⅲ期 ⅢA ⅢB ⅢC Ⅳ期
一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 蔓延或转移到子宫输卵管 蔓延到其他盆腔组织
ⅡA或ⅡB期肿瘤，一侧或双侧卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或出现腹水含恶性细胞，或腹腔洗液阳性
一则或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植或腹膜后或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移定为Ⅲ期；肿瘤限于真骨盆，但组织学证实小肠或网膜转移。 肿瘤肉眼所见限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种值。
一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实的腹膜表面种植，其直径无一超过2cm，淋巴结阴性。
腹腔种植结节直径>2cm，或腹膜后或腹股沟淋巴结阳性。
一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移，胸水，如有瘤细胞定为Ⅳ期，肝实质转移定为Ⅳ期。
*评估IC或ⅡC对预后的影响时，应区分包膜破裂是自发性还是手术引发，腹腔液恶性细胞是来自腹水还是冲洗液。 四、治疗 （一）早期卵巢癌
高分化或中分化IA或IB期卵巢癌患者，术后不需任何辅助治疗。 含顺铂或紫杉醇的化疗方案已成为早期卵巢癌患者的标准初治方案，由此基础上，加用烷化剂。
有关早期卵巢癌患者盆腔放疗的非随机性研究表明，放疗对控制盆腔肿瘤有帮助，但因为卵巢癌扩散转移方式常波及整个腹腔，从而了盆腔放疗的有效性。腹腔放疗治疗效果优于单纯盆腔放疗。
腹腔内放射性同位素治疗卵巢癌，常用的同位素[32P]磷酸铬。 （二）晚期卵巢癌
1. 细胞减灭术 切除几乎所有的肉眼可见肿瘤（即细胞减灭术或肿瘤大块切除术）已是卵巢癌手术处理中必不可少的组成部分。细胞减灭术的理论价值在于切除了血供不良的大块坏死肿瘤和处于慢速生长期大块肿瘤、残余瘤对化疗较
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敏感。从理论上讲，所有III期、IV期患者都可以行细胞减灭术，但是有肝实质转移、锁骨上淋巴结转移、纵隔转移及肺实质转移的IV期患者，不适宜行细胞减灭术。
2. 化疗
1) 铂类化合物：以铂类为主的化疗方案较无铂化疗方案延长患者的生存期，以铂类为主的联合化疗与顺铂单剂化疗比较，生存提高。与顺铂相比，卡铂毒性较低。对所有的比较两种铂类制剂单用效果的临床试验行Meta分析表明，患者的无进展生存期或总体生存均没有明显差异。以铂类为主的化疗方案都常规给予6个周期，随着化疗周期数的增加，患者生存率没有明显提高。剂量对有效率和生存率起重要作用。
2) 紫杉醇联合化疗：紫杉碱类是一类新型细胞毒性化疗药物，有着独特的作用机理。已证实紫杉醇（Paclitaxel）和多西紫杉醇（Docetaxel）对铂类耐药的患者也有效。基于紫杉醇化疗的高效性，目前认为紫杉醇与铂类联合化疗是治疗晚期卵巢癌的最好方案。
化疗后放疗或同时放化疗 （三）复发性卵巢癌
复发性卵巢癌治疗方式及化疗方案的选择，应参考初次化疗方案及化疗反应情况。复发性卵巢癌患者大体可分为两类，其预后明显不同，一类是化疗有效，但6个月内复发者，该类患者预后较差，与化疗无效者相似；另一类是无瘤生存期在6个月或一年以上者，该类患者预后明显较好，再次补救化疗有效。对无瘤生存期较长的患者，可以考虑再次行细胞减灭术。
1. 第二次细胞减灭术 两次减灭术间隔不应少于12个月。
2. 化疗 以前化疗未用过紫杉醇的患者，复发后应考虑使用紫杉醇。对复发患者使用的药物还有异环磷酰胺，六甲嘧胺、足叶乙甙。
3. 激素治疗难治性卵巢癌 孕激素及抗雌激素制剂的总体有效率大约是10％-15％。激素治疗是在细胞毒性药物无效或不能耐受时的治疗方法。对仅表现为CA125水平升高的患者，三苯氧胺可以做为首选补救治疗的药物。
4. 姑息性放疗 放疗在难以治愈的晚期卵巢癌姑息性治疗中起重要的作用。盆腔包块引起的疼痛、出血及直肠狭窄等症状给终末期卵巢癌患者带来极大
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痛苦。姑息性盆腔放疗能迅速缓解症状，在某些患者还可以预防或延缓所需要的结肠造瘘手术。
5. 腹腔内化疗 卵巢癌腹腔内化疗的临床试验基于卵巢癌生物学及药物动力学研究，进行了一些腹腔内化疗的临床试验。腹膜腔的生理及解剖学特性以及肿瘤药物优于静脉用药，腹腔药物浓度明显高于血液。从药理学上讲理，有利于对腹腔内肿瘤的治疗。复发卵巢癌行顺铂腹腔内化疗疗效最高。腹腔内化疗对有大块肿瘤灶的病人治疗效果差，只对少量残余瘤的卵巢癌患者疗效较好。
6. 实验性治疗
（1）血液学支持的大剂量化疗:自体骨髓移植支持，联合输注外周血干细胞和造血生长因子辅助下进行卵巢癌患者多疗程大剂量化疗。
（2）化疗新药:吉西他滨、拓扑特肯
（3）耐药逆转:γ-谷氨酰半胱氨酸合成酶抑制剂，丁胱亚磺酰亚胺（BSO）用于人体是安全的，在大多数耐药患者循环的淋巴细胞中，可使谷胱甘肽水平降低80％。用DNA多聚酶γ抑制剂Aphidicolin可恢复铂类药物敏感性。核糖苷酸还原酶（如跟西他滨和羟基脲（Hydroxyurea））、环孢菌素（Cyclosporine）及其无肾毒性、无免疫抑制作用的类似物PSC883逆转铂类耐药。
7. 免疫治疗和基因治疗 腺病毒介导的单纯疱疹病毒胸苷激酶基因被转入卵巢癌细胞后，能选择性地使卵巢癌细胞中无毒的甘昔洛韦（ganciclovir, GCV）转化为细胞毒性物，从而杀死细胞。
腹腔内应用IL-2治疗复发性卵巢癌部分可持续有效。也有用双特异性单抗靶向的自体T淋巴细胞治疗有效的报道。
用抗体交联物（与抗癌药物、生物毒素或放射性同位素结合等）治疗卵巢癌研究。有报道用131I标记的一种针对卵巢癌磷酸酶的单克隆抗体治疗小残余卵巢癌，可使患者生存期延长。 （四）预后
有临床应用价值的临床病理指标包括以下内容：
1. FIGO分期 肿瘤分期仍然是最重要的预后因素。 高分化或中分化的Ⅰ期卵巢癌患者5年生存率在90％以上。有不良预后因素的Ⅰ期患者在治疗时常以Ⅱ期对待，称之为具有不良特征的早期患者。 肿瘤严重粘连也是不良预后因
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素，这种Ⅰ期患者也应以Ⅱ期看待，即使未经病理证实。肿瘤大小、双侧性、腹水细胞学检查阴性无预后意义。有不良预后因素的早期卵巢癌患者5年生存率大约是80％。Ⅲ期卵巢癌患者5年生存率约为15％-20％，主要与上腹部肿瘤负荷有关。Ⅳ期患者的5年生存率不足5％。
2. 组织学亚型 早期卵巢癌中组织学分型为透明细胞癌者预后不良, 晚期患者中，粘液性和透明细胞癌患者预后也差。
3. 组织学分级 组织学分级是一个高危决定因素，用以确定术后治疗方案。 4. 与肿瘤播散相关的因素 5. 恶性腹水
6. 腹腔冲洗液查到恶性肿瘤细胞 7. 卵巢表面有肿瘤赘生物 8. 包膜破裂 9. 卵巢严重粘连
10. 细胞减灭术后肿瘤残留量 晚期卵巢癌细胞减灭术后肿瘤残留量对生存有明显影响。术后以顺铂为主的联合化疗，可使理想的细胞减灭术（残留灶直径≤1cm）后Ⅲ期卵巢癌患者的5年生存率达35％。
11. 血清CA125水平可反映肿瘤负荷量，多因素分析表明，术前CA125水平对生存率没有的预后价值，但术后CA125水平却是一个的预后因素。
12. 年龄与卵巢癌患者的预后有关，65岁以前患者中位生存期比65岁以后患者至少多两年。
表3 卵巢癌实验性预后因素
形态测定法 DNA倍性及S期比较 耐药标志
P-gp免疫反应性 GSTπ C-erbB-2
多药耐药蛋白(Lrp)
核苷酸剪切DNA修复基因ERCCI和XPAC
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癌基因
突变型P表达 AKT-2 增生标志物
Ki67
增殖细胞核抗原（PCNA） 肿瘤转移标志物
转移相关基因（nm23-H1） 组织蛋白酶D
尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂 CSF-1 CD44分子
细胞分子水平及其他活性蛋白
热休克蛋白 IL-6
血小板生长因子
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第十五章 子宫内膜癌
一、定义
子宫内膜癌(carcinoma of the endometrium)，又称为子宫体癌（carcinoma of the corpus uteri），是妇科常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌。 二、分型 （一）弥漫型
病变可累及全部或大部内膜。其早期与增生的子宫内膜不易区别。然而仔细检查癌肿部位，仍有一些特征，与正常的子宫内膜之间有界限可辨认，即癌肿的粘膜增厚、粗糙并有大小不规则的息肉样突起，体积较大，硬、脆，表面有表浅溃疡，病变晚期有溃疡及坏死，累及整个子宫内膜；少数病例甚至可蔓延并侵入子宫颈管内膜或扩展到阴道穹窿。癌肿除在子宫内膜蔓延外，发展到一定阶段可
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向肌层侵犯，甚至浸润到子宫浆膜并可转移到卵巢、子宫旁、直肠与膀胱等。晚期肿瘤表面坏死、溃疡，常继发感染。 （二）局限型
较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与弥漫型相同。表面的癌变范围不大，而往深部侵犯肌层，致使子宫体增大或坏死感染形成宫壁溃疡，甚至穿通。晚期同样有周围侵蚀或转移。局限型可表现为息肉状或莱花状、结节状。前者多见早期病例，后者多见于晚期病例，常伴肌层浸润。 三、诊断 （一）临床表现
1. 症状 极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：
1) 子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调，不及时就诊，即使医生亦往往疏忽。个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。
2) 阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔积脓，引起发烧、腹痛、白细胞增多。一般情况也迅速恶化。
3) 疼痛：由于癌肿及其出血与排液的瘀积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，约占10～46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直肠或压迫其他组织也可引起疼痛，往往呈顽固性和进行性加重；且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。
4) 其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。
2. 体征
1) 全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出
敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。
2) 妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。绝经后妇女子宫不显萎缩反而饱满、变硬，尤应提高警惕。卵巢可正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能。双合诊时如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而触诊不清，不必坚持非要查明，因诊断的依据并不在于子宫的大小。患者的子宫颈多无病变可见。只是在晚期侵犯子宫颈时，可见癌组织自宫颈口突出。宫旁有浸润系宫颈受累后所致。
3) 转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。 （一）病史
子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规则；常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病；若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。对年轻患者有不规则阴道流血者，也要慎重弄清其原因，尤其经过治疗而无效者也应做诊刮。阴道排液及腹痛已是晚期症状。 （二）临床检查
早期一般妇科检查多无所发现，子宫体不大，宫颈光滑，附件也无异常。疾病的晚期则子宫大于相应年龄，有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织；有的则在宫颈口已可见到突出的息肉状肿物。但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在，所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。 （三）辅助检查
1. 细胞学检查 子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊率比宫颈癌低，对子宫内膜癌的细胞学检查，取自宫腔标本可大大提高阳性率，疑内膜癌者，直接自宫腔涂片最为理想。
2. B超检查 子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义，其诊断符合率达79.3～81.82％。
3. 诊断性刮宫刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌，还应明确癌的生长部位。子宫内膜活检的准确率为87～100%，优点在于是组织学
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诊断。
4. 宫腔镜检查 宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性，是外生型或内生型，及宫颈管有否受累等；对可疑病变行活检，有助于发现较小的或早期病变。
5. 腹膜后淋巴造影 可明确盆腔及主动脉旁淋巴结有否转移，以利于决定治疗方案。
6. 电子计算机体层扫描（CT）与磁共振成象（MRI） 可准确描述肿瘤大小、范围，还可确定肿瘤向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜转移结节等，从而较准确估计肿瘤分期。 四、治疗
子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。
1. 手术治疗 手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术；Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或/及化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。
2. 放射治疗 腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。但对老年患者或合并有严重内科疾患不能接受手术治疗或禁忌手术时，放疗仍不失为一种有一定疗效的治疗。放疗包括腔内及体外照两种
3. 孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。孕激类药物作为综合治疗的一个组成部分，值得推荐。孕激素还可降低术后阴道复发率，故还可广泛地应用手术后或放疗后的辅助治疗。
4. 抗雌激素药物治疗 三苯氧胺（tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素的作用。服本药后，肿瘤内PR上升，有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、术后复发或转移者。可单用（孕激素治疗无效）或怀孕激素，或与化疗药
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物合并应用。
5. 化疗 多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，则更多采用化疗。
1) 单一药物化疗：5-FU与CTX应用较多，疗效较肯定。
2) 联合药物化疗多药联合化疗取代单一化疗是近代抗癌治疗的趋势。内膜癌联合化疗方案多种多样，更多倾向于和孕激素类药物同时应用。
第十六章 宫颈癌
一、 定义
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤, 关于子宫颈癌的发病原因尚不清楚，国内外大量资料证实，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。 二、分型
宫颈癌-般可分为外生型、内生型、溃疡型、颈管型，其体征因各型差异而不同。 （一）外生型
最常见二病灶向外生长，状如菜花又称菜花型。组织脆，起初为息肉样或乳头状隆起，继而发展为向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，触之易出血。 （二）内生型
癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张糜烂，整个宫颈段膨胀大如桶状。 （三）溃疡型
外生及内生型如病灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞；形如火山口。 （四）颈管型
癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫下段供血层以及转移到盆壁的淋巴结，不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。 三、诊断 （一）临床表现
早期宫颈癌常无明显症状，也无特殊体征，与慢性宫颈炎无明显区别，一旦出现相应的症状者，其病程已发展到中晚期。本病最早和最多出现的症状主要是
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阴道流血及白带增多。
1. 阴道流血 约有81．4％的患者有阴道流血症状。开始常为性交、排便、活动或妇科检查后出血，初期多为少量，并经常自行停止；到了晚期病灶较大则表现为多量出血，甚至量多如冲出而危及生命，年轻的患者可以表现为经期延长、月经周期缩短、经量增多等，老年患者则常表现为绝经后阴道流血，量或少或多。
2. 白带增多 约有82.3％的患者有各种不同情况和程度的白带增多，呈白色、淡黄、血性或脓血性等，稀薄似水样或米泔水样，腥臭。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性。
3. 压迫症状 宫颈癌至晚期，由于肿瘤增大，可出现各种压迫症状，疼痛是常见的压迫症状之一，其发生率为41.1％，多见于Ⅲ、Ⅳ期患者。此外，根据病灶侵犯的脏器而出现一系列继发症状；若病灶侵犯盆腔结缔组织，骨盆壁，压迫输尿管、直肠和坐骨神经时，压迫症状常见下腹痛、腰痛，尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等；癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时而导致输尿管梗阻，肾盂积水，肾功能损害等，最后导致尿毒症则死亡。
4. 全身症状 病人至晚期除继发如尿毒症等全身症状外，往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等临床表现。5．转移症状 除淋巴转移外，较多见于肺转移，肝转移及骨转移而出现相应的症状。 （二）诊断要点
宫颈癌的诊断主要根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用宫颈刮片细胞学检查，碘试验、氮激光肿瘤固有荧光诊断法、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切术等检查。确诊宫颈癌后，应 根据具体情况，做胸部Ｘ线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。 四、治疗
宫颈癌作为一种恶性肿瘤，一旦诊断正确，就应拟定最恰当的综合治疗方案，一般早期以手术治疗为主，中晚期采用放射治疗或放射与手术相结合的综合治疗为主，可配合化疗及中医药治疗。中医中药治疗宫颈癌亦有显著疗效，特别是对早期宫颈癌的治疗，以及中晚期配合手术及放化疗都有较好的效果。 （一）放射治疗
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子宫颈癌对放射属中度敏感，适用于原位癌和全部子宫颈浸润癌的治疗，尤其适用于Ib期子宫颈灶大于3cm或II－IV期的患者。 （二）手术治疗
对Ⅱa以前的早期子宫颈癌病人可采用手术治疗，其优点：开腹时可以进一步估计癌瘤侵犯的范围，故可以较彻底地切除局部癌瘤，防止复发；年轻病人还可以选择性地保留卵巢组织；手术治愈率高，且手术技术不断提高，并发症较少。
1. 子宫颈原位癌的治疗 子宫颈原位癌的手术治疗可采用子宫颈锥形切除术、子宫全切除术和次广泛子宫切除术。
2. 子宫颈浸润癌手术治疗 子宫颈浸润癌的手术治疗仅适用于Ia-Ⅱa期。手术范围Ial期可作子宫切除术，Ia2-Ⅱa期均应采用子宫颈癌根治术。 （三）抗癌化学药物治疗
目前，放射治疗和手术治疗仍为子宫颈癌的首选疗法，疗效肯定。抗癌化学药物治疗缓解率低，且不能单独使用而达到治愈目的。但是子宫颈癌晚期病人，癌瘤已发生转移，或重要器官已广泛累及时，手术治疗及放射治疗则难以奏效。此时，从全身发挥治疗作用的意义上看，化学药物治疗就具有放射治疗和手术治疗所不能比拟的优点。此外，化学药物治疗还可与手术或放疗联合使用，可达到扩大手术适应证，防止转移，促进放射治疗的敏感性，提高疗效的作用。
第十七章 肾癌
一、定义
肾癌是泌尿系统常见的肿瘤之一，在瑞典及冰岛的发病率较高，英国、东欧、非洲及亚洲较低。近年来肾癌的发病率有上升的趋势。肾癌在罕见的情况下可自行缓解，切除原发灶后肺内转移瘤灶缩小或消失。已有转移的肾癌患者生存差异颇大，应用特异性和非特异性的免疫治疗有效，故此在一定程度上可能与机体的免疫功能有关。 二、诊断 （一）临床表现
肾癌最常见的征候是肉眼可见的血尿或显微镜下的血尿，其次是侧腹部疼、扪及肿块和不明发热。有些病例因阶段性局部缺血或肾盂受压发生高血压，或因
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红细胞生成素水平增高而产生红细胞增多症。 （二）辅助检查
1. 腹部B超和CT扫描 可提供团块的密度、局部蔓延以及淋巴结和静脉受累等信息。
2. 静脉尿道造影检查可确定团块的存在。而CT扫描下腔静脉造影检查可提供有关肾静脉和腔静脉病变蔓延的情况，特别有利于右肾损害的分期。
3. 主动脉造影检查和选择性肾动脉血管造影检查可用于确定肾脏肿瘤的性质，并精确地提供所见肾脏动脉数目和血管走行样式，以便手术处置。
4. 胸片及骨扫描很必要，因肺及骨转移常见。术前分期要十分准确，以有利于制定更准确的治疗计划。确诊时，25%～57%的患者已有转移。常见的部位是肺、淋巴结、肝和骨。 （三）临床分期
T Tx T0 T1 T2 T3 T3a T3b T4 N Nx N0 N1 N2
过5cm
N3 M
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原发肿瘤 不能估计原发肿瘤 未发现原发肿瘤
肿瘤局限于肾、最大直径不超过2.5cm 肿瘤局限于肾、最大直径超过2.5cm
肿瘤侵犯主要静脉或肾上腺或周围组织，但未超过Cerota膜 肿瘤侵犯肾上腺或肾周围组织未超过Cerota膜 肿瘤侵犯肾上腺或下腔静脉 肿瘤穿过Cerota膜 局部淋巴结 不能估计局部淋巴结 无局部淋巴结转移
单个淋巴结转移，最大直径不超过2cm
单个淋巴结转移，最大直径2～5cm之间；或多个淋巴结转移，直径均未超
淋巴结转移，直径超过5cm 远处转移
Mx M0 M1 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 任何 任何
不能估价远处转移 无远处转移 有远处转移 T1 T2 T1 T2 T3a T3b T4 T T
N0 N0 N1 N1 N0、N1 N0、N1 任何N N2、N3 任何N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
三、治疗 （一）治疗原则
Ⅰ期：根治性肾切除术，术后一般不需要化疗及放射治疗。
Ⅱ期、Ⅲ期：尽可能行根治性肾切除。术前、术后辅以化疗，术后行辅助放疗。
Ⅳ期：主要采用放疗及化疗，如有可能，行姑息性肾切除术。远处转移灶也可作放射治疗。
复发病例：以化疗为主，配合放射治疗。肾癌的孤立性转移灶可行手术治疗。 （二）内科治疗
1. 激素治疗 男性肾癌的发生率高于女性，可能与一部分患者的激素水平有关。临床上应用孕激素或雄激素可使部分患者缓解。现已有证据说明，至少有一部分肾癌患者与体内激素失调有关。 目前较为常用的是孕激素衍生物甲孕酮0.5，口服，每天2次；或甲地孕酮160mg，口服，每天1次。
2. 化学治疗 化疗药物治疗晚期肾癌的疗效不理想。目前至少有20多种细胞毒药物治疗了500多例患者，缓解率0%～34%。
3．生物治疗 近年来应用LAK细胞加白细胞介素2（IL-2）治疗肾癌取得了较好疗效，引起国际医学界广泛重视。该方法首先由Rosenberg应用，即先给
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患者4～5天IL-2治疗，每8小时输注1次，每次3万～10万单位/kg体重。2天后，每天通过血细胞分离机抽取患者的淋巴细胞4～5天，以激活自然杀伤细胞，然后再与IL-2一起回输患者。患者也可只做治疗，在第一周治疗后休息1周，然后再给IL2 4～5天。他们报道该方法治疗124例肾癌患者，其中单用IL-2治疗52例，有2例完全缓解（CR），7例部分缓解（PR），有效率为21%；IL-2加LAK细胞治疗的72例，CR8例，PR17例，有效率为35%。有效患者的缓解期可达24月+。但这种治疗的毒性也较大，很可能由于大剂量IL-2使很多器官的淋巴细胞浸润及血管通透性增强，导致体液潴留和组织间水肿。据350例患者统计，毒性反应有寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻、体重增加、血胆红素增高、尿少、血肌酐升高、低血压、呼吸困难、贫血、血小板下降等。6例患者因之死亡。
干扰素对肾癌也有疗效。自80年代初重组干扰素问世以来，其在临床上的大规模应用才成为可能。临床上常用的干扰素有IFNα-2a及IFNα-2b。Muss总结文献报告的823个病例，治疗后有效的130例（16%）。目前应用的多为重组干扰素。用法为自3×106单位开始，每周肌肉注射3次，以后逐渐增加到9×106单位肌肉注射，每周3次，以8周为一疗程。有效者可继续应用，直到肿瘤进展为止。
最近，Demulder等报告了IFNα与IFNγ有协同作用。在他们研究的32例患者中，25例可评价疗效，其中2例CR，6例PR，有效率28%。日本的一组研究表明：高剂量的IFNγ40×106单位/m2，静脉注射，每周连用5天，8周为一疗程，比低剂量组8×106～12×106单位/m2皮下或肌肉注射的疗效好。低剂量组32例患者的有效率为9.4%；高剂量组30例，有效率为20%。作者单位内科自1986年以来重组干扰素治疗约100例肿瘤患者，其中肾癌38例，1例CR，缓解期60月+；3例PR，缓解期10月，与国外报道的结果接近。
还有干扰素与抗癌药物联合治疗肾癌的报道。如干扰素联合5-Fu，证明有协同作用。据大规模的研究结果，IFNα有效率为15%。5-Fu低于10%，而IFNα联合5-Fu有效率为33%。具体方案为5-Fu0.75/m2静滴，第1～5天；α干扰素200万IU/m2，IM，第1～5天，28天重复，共用3周期。注意保护口腔，防止发生溃疡。Mayo诊所用干扰素20×106单位/次。每周3次，并加用阿司匹林每日2片治疗，29例中10例有效（34%），平均缓解期10个月以上。1993年德
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国人曾报道用IL-2、IFNα和5-Fu治疗了39例晚期肾癌患者，CR率为15.4%，PR率为30.8%，总有效率46.2%(18/39)。1994年美国M.D.Anderson肿瘤中心也用此三药治疗了27名患者，取得有效率47%的成绩。其中CR16%，PR31%。转移部位包括肺（42%），软组织（75%），骨（33%）和淋巴结（33%）。该方案的强度更接近于东方人体质所能耐受的限度。具体用法如下：IFNα4×106U/m2.d，SC，每日；IL-2 2×106U/m2.d，连续静脉滴注，第1～5天；5-Fu600mg/5-FU 600mg/m2·d，连续静脉滴注，第1～5天。28天为一周期，可用2～3周期为一疗程。
1994年3月～1995年6月，法国人对425名患者多中心研究的结果，证明肾癌治疗中IL-2加IFN后无论是有效率还是无病生存期，均比单一使用该二药好。Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心又证实了加用13-顺式维甲酸（13C-RA）可以增强IFN的抗肿瘤作用。1996年5月在美国费城的ASCO年会上，Atzpodien J等报道将13C-RA、IL-2、IFN和5-Fu合用对45名患者的治疗结果，除获得44%（20/45；6CR，14PR）有效率外，另有47%（21/45）患者病情稳定。
干扰素的主要副作包括流感样综合征，部分患者有食欲下降、轻度骨髓抑制及头晕等。
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第十八章 膀胱癌
一、定义
膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤。一般将其分为3类：即表浅性、浸润性和转移性。每一种类型的临床表现、预后和基本处理都不尽相同。世界上每年诊断的膀胱癌超过200000例,在美国,膀胱癌位于最常见的恶性肿瘤中的第4位,女性膀胱癌的发病率约为男性的四分之一。15%左右的膀胱癌患者初诊时即存在局部或远处转移病灶,根治性膀胱切除术后30%-40%的浸润性膀胱癌出现远处转移,20%-30%表浅性膀胱癌术后将发展为浸润性或转移性癌,远期疗效不佳。85%-90%的膀胱恶性肿瘤为移行上皮细胞癌(TCCs),属化疗敏感性肿瘤,系统化疗有利于延长患者生存期、改善生活质量。研究发现了一些与生活方式和饮食有关的风险因素,如低热量饮食、某些脂肪、增加水果和某些蔬菜的摄入可能降低膀胱癌的患病风险。吸烟和接触芳香胺类、遗传等是膀胱癌患病的高危因素。 二、分型
组织病理学分型
尿道上皮（移行细胞）原位癌 乳头状的 扁平状 鳞状上皮化生 腺化生 鳞状和腺化生 鳞状细胞癌 腺癌 未分化癌
主要是尿道上皮（移行细胞）原位癌 组织病理学分型
尿道上皮（移行细胞）原位癌 乳头状的 扁平状 鳞状上皮化生
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腺化生 鳞状和腺化生 鳞状细胞癌 腺癌 未分化癌
主要是尿道上皮（移行细胞）原位癌 三、诊断 （一）临床表现
80%-90%的患者出现血尿，其他患者可伴有泌尿道感染，膀胱刺激或膀胱容量减少可导致尿频的发生。特定的病变部位和浸润的加深可造成输尿管梗阻，导致腰部疼痛、不适和肾功能下降。极少数病例因骨髓转移或肿瘤的局部进展也可出现明显疼痛。 （二）推荐检查
1. 双合诊检查
2. 体格检查确定是否有远处转移 3. 尿液细胞学
4. 内窥镜是膀胱癌诊断和分期的主要手段 首先行麻醉状态下查体（EUA），以确定是否可触及到肿块，若有肿块应判断其是否活动。然后将膀胱镜插入膀胱，获取尿液来检查有无癌细胞。全面查看膀胱，详细记录所有肿块的大小、数量、位置和生长状态（乳头状或者实体肿块）。还应注意是否能观察到输尿管口以及尿路上皮的状态。发现肿瘤应取活检或分步切除，以确定组织学亚型和浸润至膀胱肌层的深度。
5. 尿路超声
6. CT或MRI检查可分浸润至膀胱外脂肪（T3a）的肿瘤，以及确定是否侵犯局部淋巴结（N+），是否有远处转移。
7. 静脉肾盂造影检查上尿路的情况
8. 胸部X线片、放射性核素骨扫描等可确定是否有远处转移。
（三）最常应用的分期系统是Jewett、Strong和TNM（肿瘤、淋巴结、转移）系统，是依据膀胱切除标本的病理研究而建立的系统，这些系统主要明确了浸润
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深度与临床病程的关系。TNM系统能提供表浅性肿瘤的两种生长类型和临床行为，更清楚地确定膀胱外扩散的程度，因此被广泛应用。
1. 临床分期 原发性肿瘤评价包括有肿瘤指征时在内镜外科检查（活组织检查或经尿道的切除）前、后麻醉下进行双合诊检查,并经组织学证实肿瘤的存在。内镜外科检查后的双合诊检查为临床分期提供指导，可以发现膀胱壁的增厚，肿块移动或固定，指示疾病分期分别达到T3a, T3b和 T4b。适当的成像技术对淋巴结评价有用，当有指征时，通过胸部成像检查、生物化学检查、同位素检查确定远地转移位点。
2. 病理分期 应有显微镜检查、膀胱全切和淋巴结切除证实侵犯范围。 3. 膀胱癌的TNM分类和分期（2006） 原发肿瘤(T) TX 尚未确定的原发肿瘤 T0 无原发肿瘤的证据 Ta 无浸润的乳头状肿瘤 Tis 原位癌：“扁平肿瘤” T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵及肌层
T2a 肿瘤侵及浅肌层（一半以内） T2b 肿瘤侵入深肌层（一半以上） T3 肿瘤侵及膀胱周围组织 T3a 显微镜下可见
T3b 肉眼可见（膀胱外肿块）
T4 肿瘤侵及下列任一组织：前列腺，子宫，阴道，盆壁，腹壁 T4a 肿瘤侵及前列腺，子宫，阴道 T4b 肿瘤侵及盆壁，腹壁 区域淋巴结(N)
区域淋巴结指真骨盆内的淋巴结，其它均是远地淋巴结。 NX 尚未确定有无局部淋巴结转移 N0 无局部淋巴结转移
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N1 单个淋巴结转移，最大直径≤2cm
N2 单个淋巴结转移，最大直径大于2cm小于等于5cm或多个淋巴结转移，最大直经小于等于5cm
N3 淋巴结转移，最大直径＞5cm 远地转移(M)
MX 尚未确定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 远处转移 分期
0a期 Ta N0 M0 0is期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2a N0 M0 T2b N0 M0
III 期 T3a N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 IV期 T4b N0 M0 anyT N1-3 M0 anyT any N M1 （四）组织病理学分级(G)
GX 尚未确定级别 G1 分化好 G2 中等分化
G3-4 分化差或未分化 四、治疗 （一）治疗原则
治疗方法的选择应根据肿瘤的范围而定。对尚未浸润肌层的肿瘤，可采用内镜切除术，以及联合应用或不用膀胱腔内治疗。浸润性肿瘤，标准的治疗是膀胱
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切除术。术后要据肿瘤是否累及到膀胱外来决定是否应用全身治疗。
1. 表浅性肿瘤 表浅性肿瘤标准的治疗方法是通过内镜完全切除肿瘤。根据肿瘤数量、大小、浸润深度以及原来的肿瘤数目来决定是否考虑膀胱腔内治疗。膀胱灌注可以应用化疗药物、免疫制剂如卡介苗（BCG）、细胞因子如干扰素、白介素。
2. T1肿瘤 T1肿瘤是局限于固有层的浸润性肿瘤，事实上这些肿瘤的分级较高，且半数有TIS。因为此类肿瘤具有高度的进展性，所以，通常采用膀胱腔内治疗。如果T1肿瘤患者在接受了充分的TUR和BCG治疗（1个或2个疗程）后的6个月至1年内出现复发，当今仍以膀胱切除术为最佳治疗方案。
3. 肌层浸润性肿瘤 肌层浸润性肿瘤的治疗可分成保留膀胱和不保留膀胱的治疗。标准的治疗方法是切除整个器官的根治性膀胱切除术。对于某些患者，手术切除还要联合激光治疗、放疗或化疗。这些联合治疗方案不能视为标准治疗，仅限于经过选择患者。
4. 手术 男性的根治性膀胱切除术包括切除整个膀胱、前列腺、精囊、近端输精管和近端尿道，切缘应包括周围的脂肪和腹膜。近端输精管和1-2cm长的近端尿道也被切除。
5. 以放疗为主的治疗 对于并存病和肿瘤累及的范围较广泛而不宜行膀胱切除的患者，可建议其接受放射治疗。
6. 化学治疗 有很多作用机制不同的单一化疗药物可对泌尿系肿瘤有效。大多数患者可产生3-4个月的部分缓解。在有选择的病例中，3种或4种药物联合应用可产生持久的完全缓解。敏感的化学药物包括顺铂(DDP)、氨甲喋呤(MTX)、长春花碱(VLB)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、异环磷酰胺(IFO)和阿霉素(ADM)等。
(1) M-VAC被认为是膀胱癌的标准化疗方案。
(2) GEM和DDP联合方案(GC)—最有希望替代M-VAC的化疗方案。 (3) 膀胱癌的二线化学治疗紫杉醇类和铂类药物联合化疗，紫杉醇类药物和GEM联合方案
(4) 膀胱癌新多药联合化疗ITP方案、TGC、TGCa、DGC、DAC
(5) 序贯性药物治疗：AG-ITP序贯化疗每2周1次的AG化疗(ADM50mg/m2加GEM2000mg/m2),治疗6周期后,再给予4周期的ITP方案化疗
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7. 生物治疗 (1) 卡介苗(BCG) :
1) 给药途径：BCG治疗膀胱癌的给药途径包括皮内注射和经皮接种、肿瘤病灶内注射,口服给药,膀胱内灌注,经膀胱内灌注和经皮给药联合应用等方法。现在单纯膀胱内灌注已被广泛认为是最佳途径,但皮内注射或经皮接种能有效提高机体的免疫力。口服BCG的疗效亦已经被肯定。
2) BCG治疗膀胱癌的临床应用：目前BCG在膀胱移行细胞原位癌(CIS)的治疗和预防膀胱癌复发中发挥着良好的作用,并已证实BCG是预防膀胱癌复发的最为有效制剂,BCG对CIS的治愈率达到70%-80%。对浅表性膀胱癌经初期TUR手术后,对残留癌细胞进行BCG治疗,在抗肿瘤疗效上有众多的文献加以肯定。BCG治疗的真正效应不只源于其较高的初始缓解率,而可能是其改变了疾病的自然过程。BCG的治疗作用是持久的,70%的CIS病人能够达到5年甚至更长的完全缓解。其降低疾病发展速度,减少全膀胱切除术的机会和提高生存质量的效果明显优于其他膀胱灌注药物。 一般认为第一疗程剂量要充足,复发病例常需要几个疗程的治疗，BCG维持治疗的有效。
（2）应用IL-2,IFN等治疗膀胱癌,以期减少并发症,增加免疫治疗的效果。IL-2是一种T细胞产生的低分子蛋白,作为一种淋巴细胞因子,它能刺激T细胞的前体细胞的增殖,最终形成特异性T细胞。 用BCG联合IL-2治疗膀胱癌，能显著增强宿主的NK细胞活性。IFN是一种具有抗病毒、抗增殖,并具有免疫调节特性的糖蛋白;在人类目前发现有A、B和C三种类型,分别来自不同的细胞。用BCG 联合治疗的耐受性较好， BCG与IFN-A-2b具有协同作用,二者联合诱导细胞因子IFN-C和(或)TNF-A的产生,而这些因子可抑制肿瘤血管的生成。IFN-A-2b可以增强和极化人的BCG免疫反应,这些免疫反应是通过TH1产生的,因为TH1可减少抑制性IL-10的产生。 （二）预后因素
膀胱癌的治疗效果与癌种的类型有密切关系。其中移行上皮细胞癌的治疗效果较好；原位癌是高度恶性细胞，在发生浸润之前治疗效果较好，但一旦发生浸润，则患者的存活率明显下降；膀胱鳞形上皮细胞癌和腺癌均为广基肿瘤，恶性程度高，除手术切除外，对化疗、放疗都不敏感，治疗效果差。
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第十九章 睾丸恶性肿瘤
一、定义
睾丸肿瘤（testicular tumor）为常见的恶性肿瘤，主要有三个发病高峰：儿童、25-40岁和> 60岁，是25-35岁男性常见的恶性肿瘤。德国及瑞士发病率最高，亚洲及非洲发病率最低。病因不清楚，可能与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传、隐睾及感染等因素有关。 二、病理分型
分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类，前者占95%，后者占不到5%。生殖细胞肿瘤分为精原细胞瘤、胚胎瘤、畸胎瘤和绒毛膜细胞癌。非生殖细胞肿瘤种类繁杂，主要包括支持细胞、间质细胞瘤和支持细胞-间质细胞瘤等功能性肿瘤，间皮瘤、腺癌、横纹肌肉瘤、黏液性囊腺癌、纤维上皮、淋巴瘤等附属组织肿瘤。睾丸肿瘤中精原细胞瘤所占比例最多，为50%-60%。 三、诊断 （一）临床表现
1. 症状 临床上常表现为阴囊肿块不断增大，有时可伴疼痛，碰撞或挤压时，可使疼痛加剧。原有隐睾的病人，可表现为突然出现腹部或腹股沟肿块，且逐渐增大。
2. 体征 双手触诊，先检查正常一侧睾丸，再检查患侧睾丸，对照睾丸的质地、大小、形状，可发现增大的肿块，有隐睾者，可于腹部或腹股沟区触及肿块；睾丸肿瘤偶可引起内分泌失调的症状，表现为男性乳房肥大、性早熟或女性化；睾丸肿瘤透光试验阴性，但并发鞘膜积液或肿瘤出血而形成血肿时可为假阳性，需进一步鉴别诊断。 （二）实验室检查
睾丸肿瘤患者应做血生化及肿瘤标志物测定（如LDH、AFP、β-HCG、FSH、LH等）。
（三）特殊检查
1. 影像学检查 胸部与骨骼X线摄片、CT、全身骨扫描、B型超声、肾盂造影。
2. 病理学诊断 手术标本送病理检查，以获取病理学诊断。
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（四）诊断要点
典型临床表现、较为特异的生化免疫测定、有关影像学检查及病理组织学检查可明确诊断。 （五）鉴别诊断
1. 睾丸结核 睾丸结核常发生于附睾尾部，并常有输精管串珠状结节或伴有肺内结核病史，OT试验、胸部摄片等有助于确诊。
2. 鞘膜积液或精液囊肿 通过透光试验，特别是B超检查，完全可鉴别囊性或实质性肿块。
3. 睾丸炎或附睾炎 发病较急，多有发热及明显的压痛，抑或剧烈疼痛，积极抗炎治疗后，短期内明显缓解。 (六) 临床分期
1. TNM分期（UICC 2002） PT 原发肿瘤。
PTx 原发肿瘤的大小无法估计。
PT0 无原发肿瘤证据（如睾丸组织学检查为瘢痕）。 PTis 管内生殖细胞肿瘤（原位癌）。
PT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管和淋巴管浸润，肿瘤可侵犯白膜，但未侵及睾丸鞘膜。
PT2 肿瘤局限于睾丸和附睾，合并血管和淋巴管浸润，或肿瘤穿透白膜，并侵及睾丸鞘膜。
PT3 肿瘤侵及精索，有或无血管和淋巴管浸润。 PT4 肿瘤侵及阴囊，有或无血管和淋巴管浸润。 PN 区域淋巴结。
Nx 不能估计局部淋巴结情况。 N0 无局部淋巴结转移。
N1 单个局部淋巴结转移，最大直径≤2cm；有≤5个淋巴结转移，且最大直径均≤2cm。
N2 单个局部淋巴结转移，最大直径>2cm，且≤5cm，或有>5个局部淋巴结转移，且其最大直径均≤5cm；或肿瘤侵犯已超出淋巴结包膜。
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N3 淋巴结转移最大直径>5cm。 PM 远处转移。
Mx 不能评估远处转移情况。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。
Mla 局部淋巴结之外的淋巴结转移或肺转移。 Mlb 其他部位的远处转移。 S 血清肿瘤标志物。
Sx 不能提供或未做血清学肿瘤标志物。 S0 血清学肿瘤标志物在正常范围内。
LDH HCG（U/L） AFP（μg/L） S1 <1.5×N* 且<5000 且<1000 S2 （1.5-10）×N或5000-50000 或1000-10000 S3 >10×N 或>50000 或>10000 *N指LDH检测正常值的上限。 分期
0期 pTis，N0，M0，S0；Sx I 期 pT1-4，No，Mo，Sx I A pT1，No，Mo，So I B PT2-4，No，Mo，So I S 任何pT/Tx, No，Mo, S1-3 II期 任何pT/Tx, N1-3，Mo, Sx IIA 任何pT/Tx, N1，Mo, S0-1 IIB 任何pT/Tx, N2，Mo, S0-1 IIC 任何pT/Tx, N3，Mo, S0-1 III期 任何pT/Tx, 任何N，M1,M1a, Sx IIIA 任何pT/Tx, 任何N，M1, M1a, S0－1 IIIB 任何pT/Tx, N1-3，Mo, S2 任何pT/Tx, N，M1, M1a S2
IIIc 任何pT/Tx, N1－3，Mo, S3
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任何pT/Tx, 任何N, M1 M1a, S3 任何pT/Tx, 任何N，M1b, 任何S
2. 睾丸肿瘤的常用分期方法（Royal Marsden医院） I期 肿瘤限于睾丸，无腹膜后淋巴结转移的情况。 II期 有腹膜后淋巴结转移。 II A 转移性淋巴结直径<2cm。 II B 转移性淋巴结直径2-5cm。 II C 转移性淋巴结直径>5cm。 III期 有膈上淋巴结转移。 IIIA 转移性淋巴结直径<2cm。 IIIB 转移性淋巴结直径<2-5cm。 IIIC 转移性淋巴结直径>5cm。 IV 远处转移。 L1 ≤3个肺转移灶。
L2 >3个转移灶，所有病变直径<2cm。 L3 >3个转移灶，1个或多个病变直径>2cm。 H+ 肝转移 四、治疗 （一）治疗原则
睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除术及精索结扎。因为可能存在多种成分，故手术标本应进行连续切片。依不同组织类型决定进一步治疗，如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。
睾丸生殖细胞肿瘤的指导性治疗原则
肿瘤类型及期别 精原细胞瘤 I
治疗原则
“狗腿野”照射（20-26Gy）
观察：马蹄肾、结肠炎或以前做过放疗
IIA/IIB IIC
“狗腿野”照射（30-35Gy） 化疗
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局部放疗：肿瘤5-10cm
III/IV 非精原细胞性 生殖细胞瘤 IA（T1） IB（T2－4） I
IIA抗原阴性或下降1/2 抗原持续阳性或增高 IIB抗原阴性或下降1/2
观察或神经保留性RPLND 神经保留性RPLND
化疗3周期BEP方案或4周期EP方案 神经保留性RPLND
化疗3周期BEP方案或4周期EP方案 可切除病变：神经保留性RPLND+辅助性化疗
不可切除病变：化疗3周期BEP或4周期EP，肿瘤残留做RPLND
抗原持续阳性或增高 IIc III
化疗3周期BEP或4周期EP，肿瘤残留做RPLND 化疗，肿瘤残留做RPLND 化疗
化疗4周期EP方案或3周期BEP方案
注：RPLND为腹膜后淋巴结清扫术。 （二）治疗方法
1. 放射治疗
（1）照射野定位：“狗腿野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结，上界位于T10下缘，两侧在体中线各旁开4-5cm，健侧在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2cm交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与髋臼外缘连钱。然后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下，下界至闭孔下缘。腹主动脉旁照射野的上界位于T10下缘，两侧在体中线各旁开4-5cm，下界至L5下缘。
（2）注意事项：“狗腿野”照射过程中应用挡铅保护对侧正常睾丸，挡铅后可减少对侧健康睾丸的照射剂量。应注意及时缩野，以保护小肠和肾脏，切忌过量照射。腹股沟淋巴结不是照射靶区。只有在阴囊皮肤有明显受侵，才考虑照射同侧阴囊。纵隔淋巴区不做预防照射。
（3）照射技术：应用4-8MV直线加速器或60Co放射治疗，采用前后对野照射。I期DT：26Gy，分次量：150-180cCy/次，每周5次。IIA、IIB期精原细胞
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瘤DT：30Gy，然后缩野至肿瘤区补充DT；6Gy，分次量：150-180cCy/次，每周5次。
2. 化疗 在睾丸生殖细胞肿瘤治疗中十分重要。常用化疗方案有EP、BEP、PVB、CEB、IDA（IFO+ACTD+ADM）。
（1）EP方案
（2）BEP方案（也称PEB方案） （3）VIP方案 （4）PVB方案 （三）疗效标准及预后
1. 疗效评价
（1）评价方法：主要包括血清标志物、胸片（或胸部CT）及腹部CT等。 （2）疗效标准：依实体肿瘤疗效评价标准。
2. 预后 睾丸精原细胞瘤总5年生存率达90%-95%，I、II、III期的5年生存率分别为90%-100%、75%-90%、15%-25%。 （四）随诊
睾丸肿瘤术后1年内，每隔3个月复查1次，第2年每半年复查1次，以后每年1次。
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第二十章 骨肉瘤
一、定义
骨肉瘤（即成骨肉瘤,osteosarcoma）是一种来源于骨及其附属组织和各种软组织的肉瘤。也是恶性程度最高的骨肿瘤,占全部原发恶性骨肿瘤的30%左右,居第一位。本病的3/4发生于10～25岁,男女比为2∶1。肿瘤好发于长管状骨的干骺端,偶见于骨干,最多见于股骨下端和胫骨上端,约占全部病例的一半/或以上，其次为股骨和肱骨上端,很少见于腓骨、骨盆和椎体。肢体远端发病者（如手、足）极为罕见。该病病程短，进展快，易通过血道转移至肺、肝等脏器，预后差。 二、分型
骨肉瘤的骨化程度很不一致。过去习惯划分为溶骨型和硬化型。 三、诊断 （一）病史
常有局部创伤史。 （二）临床表现
1. 疼痛 疼痛为早期症状，也是主要症状。可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，串痛感、酸痛和钝痛并发，有时可于局部向远处放射壮疼，止痛药物无效。尤以夜间为甚。恶性度大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈。
2. 肿胀、肿块 早期局部不适，数日、数周后可有肿胀及肿块。 3. 功能障碍 关节活动受限，无原因跛行，部分病人可有关节积液、病理性骨折。
4. 局部皮温高，浅表静脉怒张。
5. 全身症状 晚期患者可有发热、消瘦、贫血、精神不振，食欲减退，血沉加快。晚期出现恶病质，多数病人在一年内有肺部转移，可有咳嗽、咯血症状。 （三）辅助检查
1. X线检查 表现为骨质增生、溶骨性破坏、骨膜反应、骨膜下有明显的新生骨增生，表现为典型的Codman三角及软组织肿块。
2. CT、MRI检查 CT扫描和核磁共振（MRI）检查，可清楚显示肿瘤软组织
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侵犯和髓腔浸润程度，对保留肢体手术有重要指导作用,对临床分期有重要价值。
3. ECT检查
4. 彩超 可以清晰地显像出软组织层次排列情况，肿块的位置、形态、大小、深度、骨质的完整性，有无骨质缺损、破坏。且彩色多普勒实时显像肿块内血流情况（一般恶性肿瘤肿块内血管丰富），优于X线，极早期地发现病变，而且可以同时检查腹部脏器。
5. 病理学检查 理学检查是确诊的重要依据。通过针吸活检或切开活检取得病变组织行病理学检查可达确诊目的，并可进一步确定肿瘤亚型。针吸活检失败则应尽早行切开活检。
6. 实验室检查 可发现轻度贫血、白细胞计数增多和血清硷性磷酸酶增加。70%以上的患者可产生血清碱性磷酸酶（AKP）升高，碱性磷酸酶可作为观察病情转归的重要指标。血清铜、锌及铜锌比有助于成骨肉瘤的诊断、疗效观察、预后估计的指标。 （四）鉴别诊断
骨关节结核：骨肉瘤和骨关节结核的鉴别，比较容易。后者为慢性疾病，疼痛不剧烈。骨关节结核局部肿胀较大，大多数病例有关节面破坏现象。骨肉瘤很少侵入关节内部。
其他恶性骨肿瘤：骨肉瘤与其他恶性骨肿瘤的鉴别，有时比较困难，须赖组织病理检查，方可作出最后诊断。 （五）分期
TNM分期
T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤不能确定 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤限于骨皮质 T2 肿瘤超过骨皮质 N 区域淋巴结转移 NX 区域淋巴结转移不能确定 N0 无区域淋巴结转移
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N1 有区域淋巴结转移 M 远处转移
MX 不能估价有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 G 病理学分级 GX 不能估价病理学分级 G1 高分化 G2 中度分化 G3 低分化 G4 未分化 临床病理分期
ⅠA 期 G1、2 T1 N0 M0 ⅠB期 G1、2 T2 N0 M0 ⅡA期 G3、4 T1 N0 M0 ⅡB期 G3、4 T2 N0 M0 Ⅲ期
ⅣA期 任何G 任何T N1 M0 ⅣB期 任何G 任何T 任何N M1 四、治疗
对骨肉瘤应采取综合治疗。包括手术、化疗、放疗等。只要及早诊断，术前仔细分型，同时进行骨肉瘤的规范化治疗，包括手术前化疗、手术和术后定期化疗，同时宜配合免疫和生物疗法，则预后大为改观。在大剂量化疗方案出现之前，骨肉瘤5年生存率只有10％～20％，绝大部分病人死于肺转移。现在，随着化疗方案的不断改进，多数病人保肢已成为可能。现在，发达国家5年治愈率可达70％～80％，而我国仅为20％～50％。 （一）手术
原则上骨肉瘤在早期应尽可能手术治疗。 （二）化疗
骨肉瘤对化疗不敏感。骨肉瘤的化疗应强调大剂量及多药联合化疗。化疗必
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须是全身性的,以静脉化疗为主。常用的骨肉瘤化疗药物包括：MD-MTX-CF、DDP、ADM、IFO、VP16、VCR、BCD等。
上世纪70年代以前肢体原发恶性肿瘤的治疗仍以截肢为主，保肢复发率高,5年生存率低于20%。骨肉瘤的化疗效果70年代发生重大转折。1972年Cortes报告用阿霉素(ADR)治疗转移性骨肉瘤有效。同年Jeffe报告大剂量甲氨喋吟甲酰四氢叶酸解救(HD-MTX-CF)治疗取得疗效。
Rosen于1982年提出新辅助化疗的概念，新辅助化疗强调术前化疗6～10周，然后行肿瘤切除，根据肿瘤组织坏死程度，制定术后化疗方案。如果肿瘤坏死率在90％以上，则继续原化疗方案，如果肿瘤坏死率在90％以下，则更换化疗方案，增加新药或提高药物剂量。新辅助化疗已成为骨肉瘤治疗史上的重要的里程。新辅助化疗的意义是:①可以早期进行全身治疗，以期消灭潜在的微小转移灶；②有可能防止耐药细胞株的形成；③缩小肿瘤，便于手术；④化疗后临床和病理上的反应情况可判断预后，并为进一步选择合适的治疗方法提供依据；⑤降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会，提高保肢率，减少复发率。
国际上著名的、有代表性的化疗方案有Rosen的T系列方案,德奥联合小组的COSS系列方案，意大利Rizzoli研究所及Jaffe等的系列方案。Rosen的T7方案是术前用HDMTX、ADM化疗,术后均采用HD MTX、ADM、BCD进行化疗。在T10方案中,术前化疗与T7方案相同,如术后的肿瘤坏死率小于90%,术后化疗时用CDP代替HDMTX。在T12方案中,术前化疗不用毒性较大的ADM和CDP,而仅用HDMTX和BCD,如果肿瘤坏死率大于90%,术后化疗则继续应用这两种药物化疗3次,共15周;如果肿瘤坏死率小于90%,术后化疗则改用 ADM和CDP,并延长化疗时间,疗程达6次,共27周,平均随访5年，结果显示T12与T10两个方案治疗效果相同。
1. 化疗适应症
(1) 作为手术的辅助疗法（包括新辅助化疗和术后辅助化疗）； (2) 某些部位无法作根治性手术； (3) 作为晚期的姑息疗法； (4) 病人拒绝手术。
常用的化疗药物主张二种以上的联合用药，并注意保证尿量多和碱化尿液，
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以减轻肾脏之毒性反应。
2. 术前化疗效果的评估：
(1) 临床症状：疼痛缓解、肿胀减轻、肿块缩小。 (2) 碱性磷酸酶下降,血清铜、锌及铜锌比的改变。 (3) 影像学：瘤体缩小、边界清晰、病灶内钙化。 3. 具体化疗方案： (1) HDMAP方案。
(2) 手术后辅助HDMAP:甲氨喋呤 8 g/m2 CIV（6h） 第21天 阿霉素 45 mg/m2 CIV（4h） 第1-2天 顺铂120 mg/m2 IV Drip 第27天
术后如果瘤坏死组织大于90%，则采用上述方案，每6周重复×3，小于90%则下述化疗
阿霉素 45 mg/m2 CIV（4h） 第1-2天 异环磷酰胺 2 g/m2 IV（1.5h） 第21-25天 甲氨喋呤 8 g/m2 CIV（6h） 第42天 顺铂 120 mg/m2 IV Drip 第48天 足叶乙甙 120rip IV 第48-50天
术后坏死小于90%，上述方案，每9周重复×3
（3）T10方案：第0-3周 MTX 8g/（m2·d）(成人)或12 g/（m2·d）静脉滴注，每周一次，连续4周。MTX治疗后20小时用CF解救，10-15mg，口服，每6小时一次，连用10次。可加或不加VCR。第四周，手术治疗。病理切片镜下观察肿瘤组织对化疗的反应，并将其分为4级。所有病人术后第二周开始继续联合化疗。
1) 组织学对化疗的反应为Ⅰ-Ⅱ级者，应用以下方案：第0周 ADM 30 mg/（m2·d）静脉滴注，第1-2天，DDP 120 mg/（m2·d）静脉滴注，第1天。第3周 ADM、DDP剂量、方法同上。第6周 BLM 15 mg/（m2·d），CTX 600 mg/（m2·d），ACTD 600 μg/（m2·d），静脉滴注，第1-2天。休息1-3周后重复上述方案2次，共3个疗程。
2) 组织学对化疗的反应为Ⅲ-Ⅳ级者，应用以下方案：第0周 BLM 15 mg/
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（m2·d），CTX 600 mg/（m2·d），ACD 600 μg·d），静脉滴注，上述3种药物连用2天。 第3-4周 MTX、CF、VCR剂量、用法同上，每周一次，连用2周。第5周 ADM 30 mg/（m2·d）静脉滴注，连用3天。第8-9周 MTX、CF、VCR剂量、用法同上，每周一次，连用2周，休息1周，重复上述方案2次，共3个疗程。
(4) 欧洲骨肉瘤组的AP方案:用药为阿霉素、顺铂，每3周为一周期,术前化疗3周期，第63日手术，术后再化疗3 周期，5年生存率达57%。
(5) 复发转移及预后不良的骨肉瘤：如应用包括异环磷酰胺、足叶乙甙、甲氨喋呤、醛氢叶酸的IEM方案；应用包括阿霉素及顺铂的AP方案；IVP方案等。
(6) 对阿霉素/环磷酰胺耐药的骨肉瘤：可应用IE方案。 （一）放疗
（二）其他辅助手段
如基因、免疫、中药治疗等。 （三）预后
预后与组织类型、原发部位、诊断时肿瘤大小及转移状况、手术前后血清碱性磷酸酶增加的变化以及是否累及局部淋巴结等有关。影响预后的因素关键在于就诊早，手术前后的化疗和放疗。成纤维细胞型的预后较其他两型为好，远端骨好于近端骨。至于肿瘤的类型和血管丰富的程度与预后的关系很难判断。病儿对所患肿瘤的免疫反应也值得注意。
第二十一章 软组织肉瘤
一、定义
软组织肿瘤是发生于间叶组织的肿瘤，包括自表皮和真皮的良性肿瘤、囊性病变，以及位于深筋膜的恶性肿瘤。大多数软组织肿瘤是良性肿瘤，良性和恶性肿瘤的表现相近。凡是发生在软组织中的恶性肿瘤，原则上都称为肉瘤。肉瘤可生长在头颈区、躯干及四肢、臀部和大腿是大多数常见的软组织肉瘤的最好发部位。质软、活动、有很好的包膜的皮下肿块常常是良性肿瘤。对深筋膜下的包块医生应考虑到潜在恶性的可能，尤其对那些质硬、不活动的生长很快的包块往往提示为恶性肿瘤。
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二、病理分型
结缔组织增生的小圆细胞肿瘤 上皮样肉瘤 透明细胞肉瘤 骨外软骨肉瘤 骨外骨肉瘤 胃肠间质肉瘤
尤文肉瘤/原始神经外胚层瘤 纤维肉瘤 平滑肌肉瘤 脂肪肉瘤
恶性纤维组织细胞瘤 恶性血管外皮细胞瘤 恶性外周神经鞘瘤 横纹肌肉瘤 滑膜肉瘤 肉瘤，未特指
以下的组织类型不包括在内：血管肉瘤，隆突性皮肤纤维肉瘤、炎性肌纤维瘤、纤维瘤病（硬纤维瘤）、间皮瘤、起源于软组织以外的肉瘤（如实质脏器）。 三、诊断
（一）病史及临床症状
患者常常可有一个疼痛或无痛的软组织肿块。医生还应通过以下几方面进一步明确诊断：
1. 发现肿块的时间及肿块生长情况 肿物如果生长很快，则提示为恶性肿瘤。儿童及青少年的横纹肌肉瘤、软组织Ewing肉瘤及原发神经内皮肿瘤可生长迅速。恶性肿瘤（如滑膜肉瘤和上皮样肉瘤）偶然可以表现为生长缓慢的小肿瘤。成年人的良性肿瘤常常表现为大小长期恒定或生长很慢的肿瘤。
2. 肿块是否引起疼痛 大多数不活跃的良性病变不会引起疼痛。大的恶性肿瘤，当体积大于10cm时常有明显症状。神经性病变可引起远端的放射性疼痛。
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良恶性软组织肿瘤均可引起周围神经的压迫症状。
3. 是否有创伤病史 异物可造成肉芽肿或软组织感染，穿透伤异致的血肿、容易与软组织肿瘤相混淆。
4. 是否有癌症病史 是区分原发、继发软组织肿瘤的要点。恶性肿瘤可转移到软组织而表现为无法确定的肿块。
5. 是否伴有其他全身症状和体征 一些恶性肿瘤可伴有高热、寒战、食欲下降、体重减轻。 （二）体格检查
体格检查应包括病变的部位、肿瘤的体积、形状、质地、活动度及区域和全身淋巴结是否肿大。质地坚硬、深在（筋膜下）及直径大于5cm的肿块提示为恶性肿瘤。
软组织肉瘤的皮肤表面温度可凭手的触觉来判断。肉瘤皮温较高，是由于血供丰富及肿瘤细胞代谢较快，放出热量散发到肿瘤表面引起。
软组织肿瘤多通过血行转移，也有淋巴结转移，应仔细检查病变局部和全身的淋巴结。滑膜肉瘤、上皮样肉瘤及横纹肌肉瘤可以转移到局部淋巴结，淋巴结病变要除外淋巴瘤或转移癌。 （三）放射学检查
当病史及体验不能明确软组织肿块的性质以及肿块位置较深时，常用CT诊断显示动脉、静脉、腹膜后淋巴结有无肿大，有助于制定手术方案及放疗计划。并可用于随访过程中确定有无肿瘤复发及转移。肿瘤起源不同，其CT值亦有差别。脂肪肉瘤可出现低密度区边界，而其它肉瘤可呈现高密度。肌源性肉瘤的密度与肌肉相仿。术前胸部CT可检出早期转移灶。
磁共振（MRI）已成为确定软组织肿瘤解剖关系的首选方法。根据信号特点，一些病变如脂肪瘤、血管瘤及腱鞘巨细胞瘤容易明确诊断。
脂肪瘤的信号特点在所有的层面上与皮下脂肪的信号特点吻合，可有一些纤维条状物。
血管瘤包括很多血液流速慢的空腔，也可看到不同程度的脂肪信号。 腱鞘巨细胞瘤在T2加权像上表现为包围整个病变的亮的特征性信号。 （四）活检与病理
118
活检是软组织肿瘤病人整体治疗中的一部分，病理诊断是诊断软组织肉瘤的唯一可靠办法。
1. 活检类型 活检分为闭合性活检（细针针吸、套管针活检）和开放性活检（切开活检、切除活检）。闭合活检的优点是损伤小，可采用局部麻醉，并且由于形成血肿较小，对最终的手术只产生很小的影响。闭合活检当然也存在一些缺点，最主要的是标本数量不足，造成诊断错误，或由于人为因素、组织坏死等导致标本无诊断意义。闭合活检的准确率只有80%。开放活检经常被选择的原因是容易获得充足的标本组织，并且可以直接进行组织检查，但开放活检查必须具有熟练的技术来避免血肿带来的肿瘤微小扩散、转移。
2. 病理检查 软组织肉瘤病理诊断较困难，分类繁多，常难以明确肿瘤起源及诊断。近年应用免疫组织化学技术，利用极微量的组织抗体检测标记软组织肉瘤的组织来源，以弥补肿瘤病理形态学诊断的不足。常用抗体诊断标志物为；
（1）波形蛋白（vimentin）：可用于鉴别癌及肉瘤。
（2）结蛋白（desmin）：用于诊断平滑肌源性肿瘤、横纹肌肉瘤、软组织腺泡状肉瘤等。
（3）肌红蛋白（myoglobin）横纹肌肉瘤及含有横纹肌成分的肿瘤多为阳性。 （4）S-100蛋白：主要见于周围神经系统肿瘤，如神经鞘瘤、神经源性肉瘤等
（5）α1抗胰蛋白酶（α1-AT）、α1抗糜蛋白酶（α1-ACT）：均可作为组织细胞来源肿瘤，如恶性纤维组织细胞瘤的诊断标志。
（6）第八因子相关抗原（F8）：作为血管瘤及血管肉瘤的诊断标志。 （7）角蛋白（keratin）：可用于鉴别间皮肉瘤、上皮样肉瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤的诊断。
脂肪肉瘤尚未找到很好的标志物，仅见S-100蛋白可显示在正常脂肪细胞中。常用多种免疫组化标记物排除其他肉瘤进行鉴别诊断。
近年检测肉瘤细胞核DNA含量及图像分析技术有助于诊断及指导治疗与预后。
3．组织学分级（G） GX 分级无法评估
119
G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化
G4 低分化或未分化（只在四级分级系统中） （五）临床分期(AJCC 2002)
TMM定义 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 T1 肿瘤最大径≤5cm Tla 浅表肿瘤 Tlb 深部肿瘤 T2 肿瘤最大径≥5cm T2a 浅表肿瘤 T2b 深部肿瘤
注：浅表肿瘤指位于浅筋膜表面而没有侵犯筋膜；深部肿瘤是位于浅筋膜者或是侵及深筋膜或是穿过深筋膜，或者虽然浅表但位于深筋膜之下。腹膜后、纵隔和骨盆的肉瘤被分为深部肿瘤。
区域淋巴结（N） NX区域淋巴结无法评估 N0无区域淋巴转移 NI 有区域淋巴结转移
注：存在淋巴结转移（Nl）被认为是Ⅵ期。 远处转移（M） MX远处转移无法评估 M0无远处转移 M1有远处转移
Ⅰ Ⅱ
Tla,lb,2a,2b N0 Tla,lb,2a
N0
M0 M0
Gl,2 G3，4
G1 G2，3
低级 高级
120
Ⅲ Ⅳ
T2b 任何T 任何T
N0 N1 N0
M0 M0 M0
G3，4 任何G 任何G
G2，3 任何G 任何G
高级 高级或 低级 高级或 低级
四、治疗 （一）治疗原则
治疗软组织肿瘤的关键是早期发现和早期治疗，而获得理想效果则取决于首次治疗的正确性和彻底性。近代软组织肉瘤的治疗，需要多学科的综合。治疗前，由外科、放疗、化疗等医生共同会诊，制定合理的治疗方案，其目的在于有效彻底根除原发肿瘤，预防及控制局部复发与血行播散，尽量保存肢体脏器的功能。
低度恶性肉瘤手术范围要扩大、应在肿瘤周围一定距离的正常组织内进行，方能防止或减少局部复发。而高度恶性的软组织肉瘤则需采取综合治疗方案，包括手术与辅助性放疗与化疗结合，以期获取较好疗效。 （二）化学治疗
1. 化疗在软组织肉瘤综合治疗的作用
1) 作为综合治疗方案的组在部分，用于软组织肉瘤的术前新化疗和辅助化疗；
2) 晚期软组织肉瘤的治疗。
ADM是治疗软组织肉瘤有效且最常用的药物，早期试验有效率为30%，但最近的临床试验表明有效率约为20%，IFO的疗效与ADM相似，与ADM无交叉耐药性。FORTC的一组Ⅱ期试验中，IFO（5g/m2）的有效率为18%。另外，滑膜肉瘤对IFO特别敏感，但对胃肠道平滑肌肉瘤的疗效差。ADM及IFO的疗效与剂量明显相关。
多数联合方案包含ADM（或EPL）与烷化剂。美国西南肿瘤组对AD方案（ADM+DTIC）进行了广泛研究，最初报道的有效率为41%，最近的大组随机试验证实有效率仅为17%。过去10年中，CVADIC方案为标准方案，许多试验的有效率为38%～71%，但一组随机试验结果表明其疗效未超过单用ADM。ADM或FPI加IFO的有效率为25%以上。虽然DDP对软组织肉瘤的活性低，MMC的疗效不明，
121
但Mayo Clinic的一组联合使用MMC、ADM和DDP（MAP）试验的有效率为43%，ECOG的一组试验进一步证实了其疗效。另外，一组随机试验对MAID与AD方案进行了比较，有效率分别为32%与17%（P＜0.002），但生存其期无区别（12个月比12个月）。软组织肉瘤的辅助化疗方案一般均含ADM，多数结果提示辅助化疗可以提高病人的长期生存率。
抗肿瘤药物单用对软组织肉瘤的疗效
药物 可评价例数 有效率（%） 抗生素 ADM 10 19 MMC 34 0 BLM 32 0 ACD 30 17 烷化剂 CTX 67 12 HMM 66 5 IFO 354 27 CBP 50 12 抗代谢药 MTX 128 16 5-Fu 8 12 其他 DTIC 112 19 Vp-16 77 3 镓 24 0 紫杉醇 80 9 VLB
15
0
软组织肉瘤的随机对比试验结果 研究单位
方 案 例数 有效率 中位生存期
122
（%）
GOG GOG GOG ECOG ECOG 8.4 ECOG ECOG EORTC CALGB SWOG
A AD A AC A ActL ActLV ActLCyclo A CyAV CyAclV A A ADIC A Avd A AI MAP A AI CyVADIC AD AID
120 106 50 54 41 25 26 26 54 56 58 94 88 92 148 143 90 88 84 240 231 134 170 170
16 24 19 19 17 4 0 0 30 21 12 18 17 30 17 18 20 34 32 23 28 28 17 32
（月） 7.7 7.3 11.6 10.9 8.5 8.1 11.5 5.1 8.6 7.9 9.5 8.0 8.4 8.0 9.4 9.0 ＜9 11.0 9.0 12.0 12.6 11.7 13.3 11.9
2. 常用化疗方案有 1) AI 方案 2) AD方案 3) CVADIC方案
123
4) MAID方案
第二十二章 黑色素瘤
一、定义
恶性黑色素瘤在我国发病率占人体恶性肿瘤的1%—2%，但发病率是增长最快的恶性肿瘤之一。一般发生于30～60岁，中位年龄为45～55岁。黑色素瘤约60%是由黑痣恶变的。临床主要转移部位为皮肤、皮下、淋巴结、肺、肝、脑、骨等。原发病变主要发生在皮肤，对于早期发现的病变局限患者可明显改善其预后，90%以上可获得较长生存期，因此早期诊断和治疗非常重要。恶性黑色素瘤的病因尚未完全清楚。 二、病理分型
原位黑色素瘤，恶性黑色素瘤（未特指），浅表扩散型黑色素瘤，结节性黑色素瘤，恶性雀斑样痣黑色素瘤，肢端雀斑样痣黑色素瘤，黑色素瘤促结缔组织增生性，类上皮细胞型黑色素瘤，梭型细胞型黑色素瘤，气球细胞型黑色素瘤，恶性蓝痣，起源于巨大色素痣的黑色素瘤。
组织病理学分级 恶性黑色素瘤的病理学分级反映了肿瘤侵犯的深度并与预后呈正相关，最常用的是Clark分级分类法（表1）。
表1 恶性黑色素瘤的Clark病理分级法
级别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
特征
瘤细胞局限于表皮及其附属器内 瘤细胞侵入真皮乳头层
瘤细胞侵入并充满真皮乳头下血管，但尚未侵入真皮网状层 瘤细胞侵入真皮网状层 瘤细胞侵入皮下脂肪层
三、诊断 （一）临床表现
症状、体征
多发生于皮肤，表现为痣的性状发生改变。 其他部位如内脏或无色素性的黑色素瘤等特殊表现。 （二）辅助检查
124
X线、B超、CT，MRI,PET,检查，判断有无淋巴结和内脏转移。 血清LDH
（三）组织病理学检查
1. 细胞学检查 细针穿刺活检（不主张） 2. 整块切除活检
3. 组织化学或免疫组织化学检查（必要时） （四）鉴别诊断
1. 普通痣与恶性黑色素瘤的鉴别
2. 恶性黑色素瘤与其他含有色素的皮肤病损如老年性色素疣、硬化性血管瘤、甲下血肿以及色素性基底细胞癌等进行鉴别。 （五）分期
1. TNM分期 根据AJCC（American Joint Committee on Cancer）2002年黑色素瘤的TNM分期标准，如下：
T 原发肿瘤
Tx 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 Tis 原位黑色素瘤
T1 肿瘤厚度≤1.0mm，伴或不伴有溃疡
T1a 肿瘤厚度≤1.0mm，ClarkⅡ级或Ⅲ级，无溃疡形成 T1b 肿瘤厚度≤1.0mm，Clark Ⅳ级或Ⅴ级或伴溃疡形成 T2 肿瘤厚度介于1.01～2.0mm，伴或不伴溃疡 T2a 肿瘤厚度介于1.01～2.0mm，无溃疡 T2b 肿瘤厚度介于1.01～2.0mm，有溃疡 T3 肿瘤厚度介于2.01～4.0mm，伴或不伴溃疡 T3a 肿瘤厚度介于2.01～4.0mm，无溃疡 T3b 肿瘤厚度介于2.01～4.0mm，有溃疡 T4 肿瘤厚度＞4.0mm，伴或不伴溃疡 T4a 肿瘤厚度＞4.0mm，无溃疡 T4b 肿瘤厚度＞4.0mm，有溃疡
125
N 区域淋巴结
Nx 区域淋巴结无法评估 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 有单发区域淋巴结转移 N1a 镜下观察转移 N1b 肉眼观察转移
N2 2～3个区域淋巴结转移或途中转移 N2a 镜下观察转移 N2b 肉眼观察转移
N2c 途中转移/卫星结节，无淋巴结转移
N3 ≥4个区域淋巴结转移，或淋巴结融合，或途中转移/卫星结节伴
淋巴结转移
M 远处转移
Mx 不能确定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
M1a 远处皮肤、皮下组织或淋巴结转移 M1b 肺转移
M1c 所有其它内脏或任何远处转移伴LDH升高
1. 临床分期 0期 IA期 IB期 IIA期 IIB期 IIC期 III期 IV期
TisN0M0 T1aN0M0
T1bN0M0 T2aN0M0 T2bN0M0 T3aN0M0 T3bN0M0 T4aN0M0 T4bN0M0 任何T N1～3 M0 任何T任何N M1
注：途中转移是指原发灶2cm以外皮肤或皮下侵犯，但区域淋巴结无转移。 2. 临床病理分期
126
0期 IA期 IB期 IIA期 IIB期 IIC期 IIIA期 IIIB期 IIIC期 IV期
TisN0M0 T1aN0M0
T1bN0M0 T2aN0M0 T2bN0M0 T3aN0M0 T3bN0M0 T4aN0M0 T4bN0M0
T1～4aN1aM0 T1～4aN2aM0
T1～4bN1～2aM0 T1～4aN1～2bM0 T1～4a/bN2cM0 T1～4bN1～2bM0 任何TN3 M0 任何T任何N M1
（五）注意事项
如确诊为黑色素瘤，根据病理检查肿瘤侵犯深度，再决定是否需要再作补充广泛切除，此手术应尽快进行。
如果术后疑初次复发，需活检病理证实。 手术清扫淋巴结要求： 1）清扫所有累及淋巴结。
2）腋下淋巴结≥15个；腹股沟淋巴结≥10个；颈部淋巴结≥15个。 3）如果腹股沟浅表淋巴结阳性，或肿大淋巴结数≥3个，手术时应选择性清扫髂淋巴结和闭孔淋巴结。
4）如果盆腔CT淋巴结阳性，或股管淋巴结阳性，手术时应选择性清扫髂淋巴结和闭孔淋巴结。
5）前哨淋巴结活检（有条件时） 四、 治疗 （一）治疗原则
手术为主的综合治疗。
1. 原位癌 切除范围应距肿瘤边缘0.5～1cm，不做淋巴结清扫，不作化疗； 2. Ia期 T1切除肿瘤边缘1cm，T2切除距肿瘤1.5～2cm，不作淋巴结清扫和化疗，定期随访。
3.Ⅰb期，II期 T3切除距肿瘤3cm，不作或作预防性淋巴结清扫或行前哨淋巴结活检；观察或临床试验或a-IFN（T>4mm），
4.III期 切除距离肿瘤3～5cm以上，作根治性淋巴结清扫；化疗，生物
127
化疗、临床试验，或加放疗。如原发灶切除后转移灶可行局部治疗：病灶内注射（BCG、IFN）、CO2激光切除，或局部放疗。
5.IV期 以化疗和生物治疗为主，包括局部放疗和减症手术，对单发转移灶可作姑息性切除。
注：外科手术尽量整块切除，必要时进行扩大切除，慎防残留。 （二）内科治疗
1. 单药化疗 常用药物：DTIC、顺铂、阿霉素、紫杉醇、长春碱酰胺、二溴卫矛醇、卡铂、异环磷酰胺等。还有新药temozolomide(TMZ)替莫唑胺
2. 联合化疗/生物化疗 以DTIC或替莫唑胺为基础的联合化疗/生物化疗（顺铂，长春花碱，或/和IL-2,a-IFN）。如DVB方案, DVP方案,FDV方案, BPDT方案, PBDV方案, PII方案, DI方案, CVDII方案, CVDI方案。（注：PS：0-2或KPS≥60分）
3. 临床试验 4. 支持疗法 （三）随访
教育患者终生自查全身皮肤。前3年每3～6月随访一次，以后2年每4～12月随访一次，以后每年一次。随访项目：胸片、LDH、血常规、B超，根据临床选择性进行相关检查如：CT/MRI、ECT、PET等 （四）预后
1. 性别和年龄 女性优于男性，45岁以下者由于老年人。 2. 临床类型 恶性雀斑样痣型预后好，结节型最差。 3. 部位 四肢比躯干、上肢比下肢预后好。 4. 溃疡 有溃疡者预后差，溃疡＞3mm这预后更差。 5. 浸润深度 Clark分级越高，厚度越大，预后越差。 6. 手术方式 接受不正确的首次手术预后差。 7. 其它治疗方式 生物化疗等
第二十三章 皮肤癌
一、定义
128
皮肤癌为来自外胚叶的一类恶性肿瘤，以鳞状细胞癌和基底细胞癌最常见，约占皮肤癌的90%。好发于裸露部位，如头、面、颈及手背；也见于口腔粘膜、唇、舌、外阴等部位。鳞状细胞癌发病最高，基底细胞癌发病较低，约10∶1.5。皮肤癌主要发生在老年人，其中基底细胞癌多见于40岁以上，鳞状细胞癌多见于50岁以上者。一般以50～60岁本病的发病高峰，40岁以下少见，20岁以下罕见。本病男性多于女性，男女比例约为2：1。约80%发生于身体的暴露部位，如头、面、颈、手背等部位，少数发生于非暴露部位。如基底细胞癌好发于颜面及颈部，而且多在口以上，如眼眶、鼻、颊、前额、耳周围等部位，亦常见于手背、前臂及背的上部；鳞状细胞癌半数以上发于头颈部，此外四肢、躯干皆见，头部好发于颊部、头皮、眼睑、颞、额等，四肢好发于手背及足。一般认为手掌及脚底不发生基底细胞癌和鳞状细胞癌。 二、分型
皮肤癌包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、特发性出血性肉瘤（Kaposi肉瘤）、汗腺癌、隆突性皮肤纤维肉瘤、血管肉瘤等。
基底细胞癌和鳞状细胞癌都具有恶性程度低，发展缓慢，容易发现及方便活检的特点，容易作到早期诊断、早期治疗，故预后良好。就其临床症状体征分述如下。
鳞状细胞癌：鳞状细胞癌由角化病、粘膜白斑及其它癌前疾病转化而成。初起皮肤损害往往是一个干燥的、如小米粒至黄豆大坚硬之丘疹或小结节，表面呈暗红色或有毛细血管扩张，粗糙不平，有紧密附着的角质物，不易剥离，用力剥离则易引起出血，剥离后将再长出角质性物质。生长较快，早期即形成溃疡。有的呈结节样或菜花状，向深部侵犯较小，基底可移动；有的呈蝶状，向深部浸润较明显，破坏性大，常累及骨骼。鳞状细胞癌常伴有化脓性感染，脓性分泌物较多，易出血，伴恶臭、疼痛，有的鳞状细胞癌向外发展，可与深部组织粘连，形成基底广阔的赘生物，外表如乳头状或菜花样。本病发展较快，破坏性大，可伸入结缔组织、软骨、骨膜及骨骼，常可发生区域性淋巴结转移，晚期可发生内脏转移。尤其是粘膜的鳞状细胞癌往往容易转移。
基底细胞癌：起病时常无症状，初期多为基底较硬斑块状丘疹，有的呈疣状隆起，而后破溃为溃疡灶改变，不规则，边缘隆起，似火山口，底部凹凸不平，
129
生长缓慢。转移者极少，先发生边缘半透明结节隆起浅在溃疡，继之渐扩大，可侵蚀周边组织及器官，成为侵蚀性溃疡。
基底细胞癌 一般分为4型，最常见的是结节溃疡型。 （一）结节溃疡型
初起是表皮出现一个小米粒至豌豆大小的蜡样小结节，一般表皮相当硬，表面上常有小数扩张的毛细血管，略高于皮肤表面，或仅似红斑而并不显隆起，或略呈结节状，表面的皮肤轻度向下凹陷。结节可逐渐扩大或新的损害在附近出现，相互融合，形成一个有蜡样光泽的盘形斑块，往往结成棕色、黄褐色或黯灰色痂，继而痂下发生溃疡，逐渐扩大，形成圆形、椭圆形或不整形溃疡，大小自指甲盖至铜钱大小不等，溃疡边缘坚实及卷起，往往呈半透明状并凸凹不平，周围皮肤无炎症，底部呈珍珠样或蜡样外观，有时损害表面完全为痂所覆盖。溃疡缓慢向四周及深部扩展，有如鼠咬状，形成基底细胞癌的一种典型临床形态，名为侵蚀性溃疡。溃疡可部分愈合而发生瘢痕，亦可扩展至皮下组织甚至软骨及骨骼。各种组织可被摧毁而成深坑状。发生于面部能破坏鼻、耳、眼眶及上颌窦等部位的软骨和骨组织，引起出血或颅内侵犯或毁形。基底细胞癌损害发展缓慢，一般极少发生区域淋巴结转移，也不转移到别处。 （二）色素型
结节较平面浅，损害与结节溃疡型相同。由于含有较多色素，损害边缘除有珍珠色光泽外，还点状或网状暗棕色或黑褐色的色素斑，部分亦可见有色素沉着，结痂后揭痂容易出血，痂下可呈暗棕色甚至炭黑色颗粒状，与恶性黑色素瘤类似，容易误诊。 （三）硬斑状或纤维化型
常见于头颈部，为坚硬淡黄色或黄白色斑块，略微隆起，边界不清，似硬斑病样，可长期保持完整，最后发生溃破。 （四）浅表型
皮损表浅，多发生于躯干，呈一片或数片浸润性红斑，表面脱屑或结痂，边缘或整个皮损稍隆起，至少有一部分边缘呈细小珍珠样或线条样堤状。本型最后可纤维化。类似银屑病、湿疹或脂溢性皮炎。 三、诊断
130
（一）诊断
1. 体表皮肤上发生较硬结节，边缘隆起，并有向四周发展之势，应警惕到皮肤癌的可能，尤其是40岁以上的患者。
2. 对患有慢性皮肤疾病和某些职业及接触放射性物质、煤焦油、沥青等的工作人员，如发生皮肤丘疹或小结节，应警惕本病的发生。
3. 组织病理学检查有确诊的价值。 （二）鉴别诊断
皮肤癌中基底细胞癌和鳞状细胞癌要相鉴别，还要与脂溢性角化病、皮肤原位癌、盘状红斑狼疮等相鉴别。
1. 基底细胞癌与鳞状细胞癌 基底细胞发生的主要部位是面部，尤其是鼻、前额、眼、颧部及上唇，损害发展缓慢，局部往往不充血，表面结痂而无角化现象，边缘卷起，呈蜡状半透明，炎性反应没有或轻微，转移者罕见。鳞状细胞癌可发生在任何部位，尤其是皮肤粘膜连结处及四肢、下唇、鼻、耳、手背及阴部，往往易在有慢性皮肤病损处发生，损害发展较快，局部充血明显，或周围及表面有扩张的毛细血管，角化现象明显，边缘高起坚硬，炎性反应显著，易发生淋巴结转移。
2. 脂溢性角化病 又称老年疣，好发于50岁以上男性，多发于面部、颈部、胸部、背部及手背，损害为略高出于皮肤的圆形或卵圆形扁平疣状皮疹，呈污黄、黄褐色至煤黑色，边界清楚，质地柔软，表面稍粗糙，覆有油脂状鳞屑痂。皮疹数目不定，往往很多。脂溢性角化病可永久存在而不恶变，极少数病人的个别损害可发展成基底细胞癌，组织病理学检查可资诊断。
3. 皮肤原位癌 损害好发于躯干和臀部，可单发或多发，典型者呈界限清楚的鳞状斑丘疹，可逐渐扩大，或相互融合，损害的大小可由数毫米至若干厘米不等，表面覆以鳞屑或脱屑后结棕色至灰色硬痂，不易剥离。发展缓慢或长期封锁明显变化，有时部分可部分消退或有瘢痕形成，而附近出现新的损害。一般不变成溃疡。组织病理检查有助于诊断。
4. 盘状红斑狼疮 多见于中年男女，损害初发时为小丘疹，渐扩大呈斑块，性质干燥，表面角质增殖，毛囊口扩张，内含有角质栓刺，有萎缩斑，不形成溃疡，边缘多充血。发生于颜面部者呈蝴蝶状分布。血沉、类风湿因子、抗核抗体、
131
组织病理可助于鉴别。
5. 角化棘皮病 以中年男性较多，多发生于面部，尤其是颊部及鼻部，而四肢、躯干极少见。损害为呈坚实的半球形肿瘤耸立皮肤上，似淡红色粉刺或皮肤色泽相似的小结，边缘隆起，陷凹成火山口形，内含一个角质痂。本病发展迅速，但长到直径达2cm左右后不再继续发展，2～6个月内能自行萎缩，自然痊愈，遗留萎缩性瘢痕。
6. 帕哲病（Paget's disease） 常侵犯40岁以上妇女单侧乳头和乳晕。早期仅为乳头部小片鳞屑性红斑，境界清楚，逐渐波及乳晕及其附近皮肤，表面易于糜烂，搔抓后呈湿疹样变化。损害经过缓慢，无自愈倾向。偶可于乳房以外其他大汗腺分布区，如腋窝、外生殖器、肛周、口唇、鼻翼等处。组织病理检查可见表皮内有分散或面团的Paget，见此细胞即可确诊。
7. 转移性皮肤癌由其他器官原发性癌转移到皮肤而发，一般为多发性，同时有其他器官原发性癌的症状及体征。 （三）分期
1. TNM分期 原发肿瘤(T)分期: T：无法对原发肿瘤作出估计 Tx：未发现原发肿瘤 T0：原位癌
Tis：肿瘤最大直径≤2cm T1：肿瘤最大直径＞2cm，但≤5cm T2：肿瘤最大直径＞5cm
T3：肿瘤侵及深部皮肤下的结构，如软骨、骨骼肌或骨
[注：若同时有多个肿瘤，应以这些肿瘤中T项分类中最高的为难，并在括弧中指明肿瘤数目，如T2（5）]
区域淋巴结（N）分期： Nx：无法对区域淋巴结作出估计 N0：未发现区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移
132
远处转移（M）分期： Mx：不能确定有无远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 2. 临床分期 O期：TisN0M0 Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2N0M0T3N0M0
Ⅲ期：T4N0M0；任何T，N1，M0 Ⅳ期：任何T，任何N，M1 四、治疗 （一）手术治疗
手术治疗作为皮肤癌首选的治疗方法，适当的手术切除治疗，治治愈率达90%～100%。切除时，应距离肿瘤0.5～2cm作皮肤切口，并需要足够的深度，尽可能作广泛的切除。头皮、躯干和四肢的鳞状细胞癌切除应适当增加至2～5cm。对于已证实的区域淋巴结转移者，应行淋巴结清扫术，但不必作预防性的清扫术。当骨或主要血管和神经受累时，则需要截肢。电刀切除优于单纯手术切除，因为干燥对开放伤口有利。化学外科治疗效果较好，但费时，代价较高。对切除范围较大者应切除的实施植皮术。 （二）放射治疗
皮肤癌位置表浅，边界清楚，直视下照射定位精确。一般鳞状细胞癌对放射线中度敏感，基底细胞癌对放射线特别敏感，而且皮肤耐受性较高。因此，发生于暴露部位的病灶，手术切除后易致瘢痕形成，影响美容和功能。老年体弱，有手术禁忌证（有糖尿病、肾脏、心脏疾患等）者，均可选用放射治疗。但对瘢痕组织上的病灶（烧伤瘢痕）、以前放疗区、血供不佳或肿瘤累及骨和软骨，如头皮、手指、鼻、耳等处都不适宜于放疗。放射源首选电子线，其次为接触X线或浅层X线，照射野边缘应超过肿瘤0.5～1cm，肿瘤边界不清者，则将边缘扩3～4cm。根据病变大小采用垂直、切线或多野照射。一般肿瘤剂量60～70GY/6～8周，基底细胞癌所需剂量稍小，治疗中应根据肿瘤退缩情况调整射野及剂量。肿
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瘤直径小于1cm，可用X线接触治疗，总量60～70GY，每次20～30GY，间隔3天，共照2～3次，应注意保护周围组织。 （三）化学治疗
1. 局部治疗
（1） 氟尿嘧啶(5-FU)：对皮肤癌有较好的疗效，局部用药因很少全身吸收，故毒性小，而且一般很少残留癍痕。局部应用浓度为0.1%-5%。多应用5%的5-FU油膏外涂，每日1-2次，连用4周。若在外涂氟尿嘧啶之前或同时进行液氮冰冻治疗，则疗效更快更好。也有用2%普鲁卡因2-4ml,5-FU0.25-0.5g,去甲肾上腺素0.5-1ml混合，先在癌瘤四周皮下、健皮内作浸润注射，然后再在癌内作多方向注射，3-5日一次。
（2）博莱霉素（BLM）或平阳霉素（PYM）：国内多用0.1%-0.2%博莱霉素软膏外涂,每日1-2次,一般无毒副作用。
2. 全身治疗 主要适用于不宜作手术切除或放疗的晚期病例；手术和（或）放疗后怀怀疑有残留病变及转移的患者。多用博莱霉素或平阳霉素10mg/次肌内注射或静脉注射，每周2～3次，可加用环磷酰胺400～600mg/m2，静脉注射，每周一次，4～6周为一疗程。 （四）诱导分化治疗
维A酸类能阻断癌基因表型的表达，可抑制多种动物和人的恶性细胞类型的生长，诱导细胞分化。Isotretinoin(B-顺式维甲酸)每日注射1.5mg/kg，可预防基底细胞癌患者发生新的病变。亦有以0.1%或0.3%的Tretinoin(B-全反式维甲酸)局部治疗而获得效者。 （五）免疫治疗
局部应用一种非特殊性免疫疗法，在局部产生过敏反应治疗本病有效。采用二硝基类如二硝氯苯（DNCB）的霜剂或丙酮溶液，产生迟发性超敏反应而使瘤体脱落。亦有采用重建α-2干扰素病灶内注射，每次注射1.5×106IU（0.15ml），每周3次，共3周，总量为13.5×106IU。 （六）中药
皮癌净、20％蟾酥软膏、阿魏化痞膏、复方斑蝥胶囊
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