调查问卷（家长卷）
学生姓名：
尊敬的家长：
您好!学校的各项工作离不开您的关心和支持，为了更好的教育咱们的孩子，请填写一下问卷。本表由学校统一分析汇总，不涉及学生和教师评价，希望您能如实认真填写。(在相应选项上打对号，可多选)
1、您的孩子早上起床依靠： （ ）
A．自己 B．父母 C．闹钟
2、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（ ）
A．独自完成 B．父母帮忙 C．随便
3、您孩子每天的学习用具（ ）
A、独自准备B、父母帮忙督促C、随便
4、您的孩子吃饭时表现得怎样？（ ）。
A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭； C、多时是大人做；
D、孩子根本不做。
5、您对孩子的个人生活自理经验培养的（ ）
A．好B．一般 C．不好
6、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? （ ）
A、提倡 B、不提倡 C、无所谓
7、您要孩子做家务事吗？（ ）
A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他（她）做
8、您孩子做家务是否自愿？（ ）
A、自愿；B、不自愿；C、从来不做。
9、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习活动等，养成有规律的生活习惯。（A、一般能做到 B、做得较好C、做得非常好 D、做不到
10您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗？（ ）
A、自觉按老师的要求办 B、不自觉不主动 C、能自主安排学习计划
11孩子每天晚上整理书包时，需要父母（ ）
A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。
）
C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好。
12在家里，您如何指导孩子完成家庭作业： （ ）
A．亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。
B．教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。
C．简单问一问是否完成。
D．工作忙，没时间检查。
14、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（ ）
A．学习自觉，认真 B．爱思考、善于表达
C．积极上进 D．书写认真
15、您每学期为孩子买过几本课外书？（ ）
A．0本 B．1-2本 C．3-4本 D．5本及以上
16、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么？（A．看书 B．看电视 C．玩游戏 D．跟别的孩子玩
E.做家务
）
17、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（ ）（可多选）
A．鼓励 B．批评 C．一起分析原因 D.觉得无所谓
18、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（ ）
A、有 B、没有 C、无所谓
19、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（A、很注意 B、从来不注意 C、偶尔注意
20、您觉得孩子的健康成长与家庭教育的关系（ ）
A、有直接的关系，很重要B、有关系，但不重要C、没有关系
）
