预检分诊登记表-百度
来源：化拓教育网
性别日期 姓名 （①男②女） 临床症状/体征 年龄 体温（腋温℃） 呼吸道症状（①咳嗽②咽痛） 胃肠道症状（①腹泻②呕吐） 全身疼痛 其他症状（①皮疹②腮腺肿大③结膜红肿） 有无接触过类似症状病例 流行病学史 近期有无类似病例接触史 近期有无出国（境）史 病死禽接触史 是分诊去否向（①发为热门诊②疑肠道门诊似③感染性传疾病科④染其他诊室） 病 备注 预检人员
预 检 分 诊 登 记
表
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