消化内科诊疗指南 技术操作规范

消化内科诊疗指南 技术操作规范

目 录

第一部分 消化内科诊疗指南

第一章 反流性食管炎

第二章 胃炎

第三章 消化性溃疡

第四章 肝硬化

第五章 肝性脑病

第六章 急性胆囊炎

第七章 溃疡性结肠炎

第八章 急性胰腺炎

第九章 上消化道出血

第二部分 技术操作规范

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第一章 上消化道内镜检查

第二章 电子结肠镜检查

第三章 腹腔穿刺术

第一部分 消化内科诊疗指南

第一章 反流性食管炎

反流性食管炎系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管而引起的食管粘膜炎症。

【诊断要点】

一、症状与体征

1．反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后加重，平卧或躯体前屈时易出现。

2．反流物刺激食管引起的症状：胸骨后或剑突下灼烧感或疼痛。

3．咽下疼痛或不畅：早期为间歇性，后期或病变重时为持续性。

4．食管以外的刺激症状：咳嗽、咽部异物感、棉团感或堵塞感。偶见夜间呛咳、吸入性肺炎、支气管哮喘等。

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5．并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett’s食管。

二、辅助检查

1．胃镜检查：诊断本病最准确的方法，可判断疾病严重程度和有无并发症。

2．食管吞钡X线检查：食管呈炎症改变。

3．有条件的医院还可以行食管滴酸试验、24小时食管PH监测、食管测压。

三、鉴别诊断

1．以上腹部疼痛为主者应与消化性溃疡、胆囊疾病相鉴别。

2．以胸痛为主者应与心源性疼痛相鉴别。

3．有吞咽困难者应与食管癌和贲门失弛缓症相鉴别。

【治疗原则】

一、治疗目的

控制症状，减少复发和防止并发症。

二、治疗方案

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1．一般治疗 包括抬高床头15—20cm，降低腹压，避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等饮食，戒烟、酒。

2．药物治疗

（1）促胃肠动力药：多潘利酮每次10mg，每日3次或莫沙比利每次5—10mg，每日3次，疗程8—12周。

（2）抑酸药

①H2受体拮抗剂；如雷尼替丁150mg每日2次；法莫替丁20mg每日2次。

②质子泵抑制剂：如奥美拉唑20mg每日1—2次；埃索美拉唑20mg每日1—2次；雷贝拉唑10mg每日1—2次。

（3）制酸药及粘膜保护剂：如硫糖铝、复方谷氨酰胺颗粒、次枸橼酸铋等。

3．维持治疗 一般应维持用药4—12周。

4．手术治疗 主要适用于食管瘢痕性狭窄（可行扩张术或手术纠正术），对内科治疗无效或不能耐受长期服药及由反流引起的严重呼吸道疾病，可行胃底折叠术。

5．并发症的治疗

（1）食管狭窄：内镜下食管扩张术治疗，严重狭窄者则行手术治疗。

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（2）Barrett’s食管：使用PPI并长期维持治疗，出现重度不典型性增生或早期食管癌应及时手术治疗。

（3）出血者按上消化道出血处理。

第二章 胃炎

急性胃炎

急性胃炎系由不同病因引起的胃粘膜急性炎症和损伤。

临床可分为单纯性、糜烂性、腐蚀性和化脓性。

急性单纯性胃炎是指由不同原因引起的急性胃粘膜的非特异性炎症，又称机型浅表型胃炎。

【诊断要点】

一、病史和体征

1．病因：有较明显的理化因素（如烈酒、阿司匹林等）、生物因素（如进食污染细菌或毒素的食物）及胃内异物、胃石、胃区放射治疗等病因。

2．症状：上腹部饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐、由于沙门菌引起者常伴有腹泻、发热，严重者有腹水、酸中毒或休克等。

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3．体征：上腹部或脐周轻压痛，肠鸣音活跃。

二、辅助检查

1．血常规：周围血白细胞总数增加，中性粒细胞增多。

2．胃镜检查：可出现散在糜烂、出血灶及粘膜水肿等。

3．X线钡餐检查：病变粘膜粗糙、局部压痛及激惹。

三、鉴别诊断

有上腹部疼痛者，应与急性胰腺炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆结石及胆管炎等相鉴别。

【治疗原则】

一、治疗目的

去除病因，缓解症状，减少并发症。

二、治疗方案

1．暂禁饮食或进清淡饮食，休息。

2．解痉止痛：腹痛者可应用阿托品或654—2。

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3．应用保护胃粘膜药：复方谷氨酰胺颗粒、硫糖铝等。

4．应用抑制胃酸分泌药：奥美拉唑或雷尼替丁等。

5．细菌感染者应用抗菌素。

6．纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

7．急性出血按上消化道出血处理。

慢性胃炎

慢性胃炎系指不同病因引发的胃粘膜慢性炎症和(或)腺体萎缩性病变。

1．慢性浅表性胃炎 胃镜下粘膜充血、水肿、红白相间，以红为主，可伴局限性糜烂和出血点。活检为胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主。

2．慢性萎缩性胃炎 胃镜粘膜呈颗粒状、粘膜血管网显露、色泽灰暗及或红白相间，以白为主。活检为胃粘膜固有腺萎缩，数目减少，粘膜肌层增厚。

3．特殊类型胃炎 包括感染性胃炎、化学性胃炎、Menetrier病、嗜酸性胃炎、非感染性肉芽性胃炎、放射性胃炎、充血性胃病、疣状胃炎（又称痘疹状胃炎）等。

【诊断要点】

一、临床表现

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上腹疼痛不适、饱胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。

二、辅助检查

1．胃镜及活组织检查：最可靠的诊断方法。

2．幽门螺杆菌（Hp）检测（14C尿素呼吸试验）：有助于病因诊断。

3．X线钡餐检查。

三、鉴别诊断

1．有消化不良的症状持续者应与功能性消化不良相鉴别。

2．有周期性、节律性上腹部疼痛应与消化性溃疡相鉴别。

【治疗原则】

一、治疗目的

①去除病因；②改善症状；

二、治疗方案

1．Hp阳性的胃炎。

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对有胃癌家族史、伴糜烂、十二指肠炎及中度以上胃粘膜萎缩及肠化生、异型增生等应根除Hp（见消化性溃疡章节）

2．Hp阴性的胃炎：应采取对因及保护胃粘膜等治疗。

3．消化不良症状的治疗：应用促胃肠动力药、抑酸剂、胃蛋白酶及胃粘膜保护剂等。

4．异型增生的治疗：应用α—胡萝卜素、维生素C、维生素E及叶酸等，对重度不典型增生经治疗不能逆转者可考虑手术治疗。

5．中药治疗：萎缩性胃炎可给予养胃冲刺、胃复春等。

6．伴恶性贫血者应给予叶酸和维生素B12治疗。

第三章 消化性溃疡

消化性溃疡主要指发生与胃和十二指肠的慢性溃疡。但亦包括食管下端和胃空肠吻合术后的吻合口、空肠以及异位胃粘膜的Mcckel憩室等部位的溃疡。

【诊断要点】

一、临床表现

临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹部疼痛为特征。

1．上腹部疼痛：部位在上腹部剑突下；呈隐痛、钝痛、灼烧痛、剧痛、或饥饿不适感；

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疼痛具有节律性：

十二指肠溃疡多在进食后2—4小时发生疼痛，亦常在夜间痛醒，常在进食后或服用制酸药后缓解。

胃溃疡多数疼痛在进食后1/2—1小时出现或加重。

2．其他症状：可伴有反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐和食欲减退等。

3．体征：活动期可有剑突下局限性压痛。

4．并发症：

（1）上消化道出血：表现呕血、黑便，甚至晕厥。

（2）穿孔：急性穿孔时可有突发的剧烈腹痛伴腹肌紧张；

慢性穿孔可有固定的上腹部剧痛，放射至后背部。

（3）幽门梗阻：呕吐宿食，上腹部见胃型及蠕动波，可有振水音。

（4）溃疡恶变：疼痛规律改变，短期内明显食纳下降、消瘦或贫血等。

二、辅助检查

1．胃镜检查和粘膜活检：具有对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡的鉴别诊断的价值，

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是确诊消化性溃疡的首选方法。

2．14C尿素呼吸试验

3．X线钡餐检查。

三、鉴别诊断

1．上腹部疼痛表现需与慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆石症等疾病相鉴别。

2．胃溃疡需与胃癌、恶性淋巴瘤等疾病相鉴别。

3．上消化道出血表现，需与肝硬化、急性胃粘膜病变、贲门粘膜撕裂症等疾病相鉴别。

【治疗原则】

治疗的目的在于缓解临床症状、促进溃疡愈合、防止溃疡复发和减少并发症。

一、一般治疗

生活规律、劳逸结合，避免劳累和精神紧张；进食要定时，避免辛辣刺激、浓茶、咖啡等饮食；避免服用NSAID类药物；去除诱因如吸烟等。

二、药物治疗

1．Hp阳性者：质子泵抑制剂加2种抗生素（如克拉霉素、阿莫西林等）三联治疗，

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或再加铋剂四联治疗1—2周，此后继续用抑酸药物治疗，胃溃疡治疗6—8周，十二指肠溃疡治疗4—6周，停药一月后复查胃镜了解溃疡愈合情况，同时行测Hp是否根除。

14C

尿素呼吸试验检

2．Hp阳性者：应用抑酸药治疗，胃溃疡6—8周，十二指肠溃疡4—6周，然后维持治疗3—6个月。胃溃疡可加用胃粘膜保护剂或促动力药。

3．伴幽门梗阻时，应禁食、胃肠减压、静脉用抑酸剂、补液治疗。必要时外科手术治疗。

4．伴上消化道出血时，应在24小时内急诊胃镜检查尽快明确诊断，予以抑酸药及其它止血药治疗，可采用内镜下喷洒止血药、电凝、微波、注射及钛夹等止血治疗。必要时选择血管造影加栓塞或外科手术治疗。

三、手术治疗

适用于伴有急性穿孔、幽门梗阻、大出血内科及内镜治疗无效及恶性溃疡等。

四、维持治疗

常用的维持治疗的药物有H2受体拮抗剂，如法莫替丁或雷尼替丁等，维持治疗的剂量通常为治疗剂量的一半。

第四章 肝硬化

肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏,导致的慢性肝脏损害。病理

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上表现为肝细胞弥漫性变性、坏死、再生、结缔组织增生、肝小叶结构破坏及假小叶形成。临床上有多系统受累，以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。

【诊断要点】

一、临床表现

1．代偿期：症状较轻，常缺乏特异性。

（1）可有疲倦乏力、食欲减退，腹胀、恶心、右上腹隐痛、腹泻等；

（2）体征不明显，可有肝脏轻度肿大、脾脏肿大，也可以出现蜘蛛痣、肝掌；

（3）肝功能检查正常或轻度异常；

2．失代偿期：

（1）肝功能减退的临床表现：

①全身症状：消瘦、疲倦乏力、皮肤干枯、面色黝暗、低热、浮肿等。

②消化道症状：食欲不振、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。

③出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、紫癜、胃肠出血及贫血。

④内分泌紊乱：可有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张。男性乳房发育、睾丸萎缩、毛发

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脱落；女性月经失调、闭经不孕。

（2）门脉高压的临床表现：脾大、腹水、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张或显露。

（3）肝脾：脾脏多中度肿大；肝脏早期肿大，表面光滑，晚期缩小、坚硬，表面呈节结状。

（4）并发症：失代偿期肝硬化可并发消化道出血、腹水、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱、门静脉血栓形成等。

二、辅助检查

1．血尿粪常规、肝功十项、放免肝功、凝血三项、心电图。

2．肝炎病毒学检查、甲胎蛋白。

3．如有腹水，需抽取腹水行常规及生化检查、疑及腹水感染者应作腹水培养及药敏试验，必要时腹水病理、腹水的结核PCR。

4．常规行腹部B超、CT、胃镜检查，肝内占位病变上述诊断手段有困难者酌情选择增强CT、MRI。还可选择B超引导下肝穿刺活组织检查或腹腔镜检查等。

三、诊断

1．代偿期 临床症状较轻，无特异性；肝、脾轻到中度肿大或不大，质地结实或偏硬；肝功能检查轻度异常或正常；确诊依靠肝组织活检出现假小叶结构。

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2．失代偿期 主要根据肝功能减退的临床表现和门脉高压的临床表现。其中肝功能减退的临床症状越多，诊断线索越多，但若无此类症状亦无否定诊断意义。腹部B超、CT的肝脏形态学变化、胃镜下食管胃底静脉的曲张等门脉高压的临床表现有重要诊断价值，其中以食管胃底静脉曲张最具诊断意义，但需排除其它病因引起的门脉高压。肝活检出现假小叶结构有确诊意义。

四、鉴别诊断

1．与表现为肝脾大的疾病鉴别 布—加氏综合征、慢性肝炎、肝癌及某些累及肝脏的代谢性疾病和血液病等。

2．与肝前性门脉高压疾病鉴别 门静脉海绵样变性、各种原因引起的门静脉阻塞（血栓、癌栓、外压等）。

3．与引起腹水的疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、癌性腹膜炎和巨大卵巢囊肿等。

4．与肝硬化的并发症鉴别 如出血需与消化性溃疡、胃癌等；肝性脑病需与脑血管病等鉴别。

【治疗】

一、治疗原则

早期病例强调病因治疗和防止肝纤维化形成。失代偿期患者主要是对症治疗、改善肝功和治疗并发症。

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二、治疗方案

1．休息 代偿期患者减少活动，失代偿期患者卧床休息。

2．饮食 高热量、高蛋白、高维生素易消化食物；有肝性脑病者限制或禁食蛋白质；有腹水者低盐饮食。禁烟酒，禁食粗糙坚硬食物，禁用损害肝脏药物。

3．药物治疗 目前无特效药物，代偿期肝硬化可用丹参注射液静脉滴注，静止期肝硬化对症治疗，如补充维生素，输注白蛋白、氨基酸，应用利尿药、应用降低门脉压力药等。活动性肝硬化（有ALT、AST升高，胆红素升高等肝功异常）可根据肝功损害情况酌情选用下列药物1—3种：

（1）新鲜血浆200ml，静滴，每日一次或每周数次。

（2）多烯磷脂酰胆碱5—10ml，静滴，每日一次，或口服2粒，每日3次。

（3）还原型谷胱苷肽0.6—1.8g，静滴，每日1次。

（4）腺苷蛋氨酸0.5—1.0，静滴，每日1次（有肝内胆汁淤积性黄疸时用）。

（5）甘草酸二铵（或其它甘草酸制剂）30ml，静滴，每日一次。

（6）促肝细胞生长因子20—100mg，静滴，每日1次。

（7）以下利胆退黄中成药可适当选用：茵栀黄、清开灵、黄疸茵陈冲剂、藏茵陈片等。也可选用中药汤药。

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4．腹水的治疗

（1）限制钠水的摄入：低盐或无盐饮食，进水量酌情限制在每日1000—1500ml。

（2）利尿剂的应用：主要使用螺内酯和呋塞米，目前主张二者联合应用，可根据病人腹水量及对药物的敏感性酌情选用或调整。

（3）放腹水加输注白蛋白：适用于难治性腹水。

（4）提高胶体渗透压：根据患者血浆白蛋白水平定期多次输注白蛋白。

（5）腹水浓缩回输：适用于难治性、无感染、非癌性腹水。

（6）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。

5．抗病毒治疗 有乙肝病毒活动指标并转氨酶升高者，代偿期患者可用干扰素等治疗，失代偿期患者可在监测肝功的基础上选用拉米夫定等治疗。

【并发症的处理】

一、自发性腹膜炎 早期、足量和联合应用抗生素。主要选用针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物，可根据治疗反应和细菌培养结果合理选择调整。

二、肝性脑病

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三、肝肾综合征 积极控制上消化道出血、感染等诱因；严格控制液体输入量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；适当扩容，如输注血浆、白蛋白、低右等，同时利尿；改善肾血流，可使用多巴胺、前列腺素制剂等；避免强烈利尿、大量放腹水及使用损害肾功能的药物。

四、上消化道出血

第五章 肝性脑病

肝性脑病又称肝昏迷，是由各种严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。常见诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药应用以及便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

【临床表现】

根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。

一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，无或轻度扑翼样震颤，脑电图多数正常。

二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，前一期症状加重，多有肌张力增强、腱反射亢进，扑翼样震颤阳性，脑电图有特异性异常。

三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，多有肌张力增强、腱反射亢进，扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。

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四期（昏迷期）：神志完全丧失，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

【辅助检查】

一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70μg/dl，慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高，急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。

二、脑电图检查 典型改变为节律变慢，出现θ波或三相波，以及时δ波。

三、心理智能测验 如数字连接试验和符号数字试验等，对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病有帮助。

四、影像学检查 急性肝性脑病CT、MRI检查可发现脑水肿，慢性肝性脑病患者可有脑萎缩。MRI可发现基底神经节有T1加权信号增强。用质子磁共振波谱分析（H1—MRS）检测，肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者均有某种程度的改变。

【诊断要点】

一、严重的肝功损害和（或）广泛门体侧枝循环或门腔分流术后；

二、不同程度精神错乱、意识障碍和神经系统体征；

三、脑电图异常；

四、肝性脑病的诱发因素；

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五、慢性肝病所致者，可有血氨增高；

【鉴别诊断】

应与可引起精神错乱或昏迷的疾病鉴别，如精神病、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断和鉴别诊断。

【治疗原则】

一、消除诱因

及时治疗消化道出血，防治感染，慎用镇静剂，避免大量放腹水，注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调，避免应用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒性的药物。

二、减少肠内毒物的生成和吸收

1．限制蛋白质的摄入；

2．灌肠或导泻，可用乳果糖或弱酸性溶液灌肠，硫酸镁导泻；

3．抑制细菌生长，可口服新霉素、甲硝唑、乳果糖等；

4．口服肠道有益菌可抑制有害菌生长，减少氨的生成；

三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

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1．降氨药物，谷氨酸钠（5.75g/20ml）和谷氨酸钾（6.3g/20ml），每次用4支，加入葡萄糖中静脉滴注，1—2次/日；精氨酸10—20g加入葡萄糖中静脉滴注1次/日；苯甲酸钠、苯乙酸、鸟氨酸—α酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸等均有显著降氨作用。

2．支链氨基酸250ml，静脉滴注，1—2次/日。

3．GABA/BZ复合受体拮抗药，如氟马西尼1—2mg静脉注射。

4．人工肝

四、对症治疗

1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调；

2．保护脑细胞功能；

3．保持呼吸道通畅；

4．防治脑永肿；

5．防止出血与休克；

6．腹膜或肾脏透析；

第六章 急性胆囊炎

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急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症，常发生在慢性胆囊炎的基础上。多因结石阻塞胆囊管或胆总管下端而发生急性炎症。亦可由胆道蛔虫引起。致病菌主要为大肠杆菌。

【诊断要点】

一、临床表现

1．症状：急性发作的右上腹持续性疼痛，阵发性加量。可向右肩及右背放射。常伴有寒战、发热、恶心、呕吐等。

2．体征：有上腹压痛，Murph’s征阳性。局部可有肌紧张、反跳痛，有时可触道肿大的胆囊，炎症扩散或胆囊穿孔时可出现腹膜炎的症状体征。

二、辅助检查

1．血白细胞增高、胆红素及转氨酶升高。

2．B超检查：对诊断急性胆囊炎有很大的帮助。可变现为胆囊肿大、囊壁增厚等，还可发现胆囊内有结石或有结石嵌顿。穿孔时胆囊周围有液性暗区。

3．急性胆囊炎除非需作胆道引流，一般不作胆囊造影。

三、鉴别诊断

1．急性胰腺炎 腹痛位于中上腹部，以左上腹为主。体征以中上腹或左上腹压痛为主，血、尿淀粉酶明显增高，B超或CT可见胰腺弥漫性肿大等。

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2．急性溃疡病穿孔 首先表现上腹疼痛，疼痛很快扩散到全腹部，表现出弥漫性腹膜炎体征，腹肌明显紧张，肝浊音界消失，透视有气腹，行腹腔穿刺有助诊断。

3．胆道蛔虫症 间歇性上腹部或剑突下偏右的剧烈绞痛，但多无寒战、发热、黄疸。可仅有轻度压痛，无急性腹膜炎体征，与腹痛程度不对称。B超可见胆道内条索状虫体。

【治疗原则】

一、禁食、输液

及时纠正水及电解质、酸碱平衡的紊乱。

二、止痛

可用阿托品0.5mg，肌肉注射；度冷丁25—50mg，肌肉注射。由于度冷丁有掩盖发生胆囊穿孔所引起的临床表现，注射时应注意。

三、抗生素应用

常用第三代头孢菌素类，多同时加用甲硝唑等。

四、对伴有胆管梗阻及胆管炎者，可经内镜行ERBD（内镜下胆管塑料支架引流术）或ENBD（内镜下鼻胆管引流术）。

五、手术治疗

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经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者、对疑有胆囊坏疽或已发生胆囊穿孔者，应及时手术治疗。

第七章 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种原因不明的直肠或结肠炎性疾病，主要累及直肠、乙状结肠和降结肠，严重者可累及全结肠。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。可发生与任何年龄，多见于20—40岁，男女发病无明显差异。病因和发病机制未完全明了，多认为与遗传因素、免疫因素及精神因素有关。

【诊断要点】

一、临床表现

1．症状

（1）腹泻和血便 典型者为混有血和粘液的糊状便。严重者每天达10—30次，粪便亦可为血水样，甚至大量的便血。如病变局部限于直肠，大便可成形，粘液血可在粪便外，常有直肠刺激征。偶尔引起直肠出血，极易误诊为痔疮出血。

（2）腹痛 位于左侧腹和下腹部，轻型可无腹痛，随病情发展可有绞痛。

（3）消化不良 厌食、饱胀、上腹不适、恶心，严重者出现全身毒血症。

（4）肠外表现 以关节痛多见，有时可出现虹膜炎，皮下结节或结节性红斑等。

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2．体征 注意有无扩大的肠袢以及肠鸣音是否减弱或消失，这对于并发症肠穿孔和中毒性肠扩张的诊断是最重要的。

中毒性肠扩张：是本病的严重并发症，死亡率高达50%，临床表现为肠管高度扩张，并伴中毒症状、腹部胀气，腹部有压痛甚至反跳痛，肠鸣音显著减弱或消失。

二、辅助检查

1．粪常规 粪便外观呈粘液脓血性，镜检有较多红、白细胞。

2．血常规 可出现贫血、白细胞增高、血浆蛋白减低、蛋白电泳示α2球蛋白增多、C反应蛋白阳性、血沉增速等，以上表现有助于确定病变的严重性和活动度。

3．结肠镜检 对本病诊断有重要价值。早期可见肠粘膜充血水肿，有炎性渗出，粘膜血管网模糊不清，此后粘膜呈颗粒状，并可见大小不等的类圆形浅溃疡，基底覆盖脓性或血性分泌物，呈连续性改变。后期见肠腔狭窄，常有假性息肉形成。

4．结肠钡灌 典型表现为肠腔变窄，肠管缩短，结肠袋消失可呈铅管状，并有假息肉引起的充盈缺损。

三、临床分型

1．按病程经过分为4型:①初发型:为初次发病,既往无类似病史。②慢性持续型：病变范围广，病变持续半年以上。③慢性复发型：多见，病变范围小，症状轻，往往有缓解期，但易复发，预后好。④急性爆发型：少见，起病急骤，腹部及全身症状严重，可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。

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除暴发型外，各型可相互转化（慢性型不转化为初发型）。

2．按病情严重程度：①轻度：腹泻＜4次/天，便血轻或无，无发热、脉搏加快和贫血等，血沉正常。②中度：介于轻度和重度之间。③重度：腹泻﹥6次/天，明显粘液血便，T﹥37.5℃，P﹥90次/分，血红蛋白﹤100g/L，血沉﹥30mm/h。

3．按病变的范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、全结肠炎。

4．按病态分期：分为活动期和缓解期。

四、鉴别诊断

1．感染性结肠炎 细菌学检查可检出痢疾杆菌或其它细菌感染，抗菌治疗有效。

2．肠易激综合症 无粪便带血，结肠镜检查无异常。

3.Crohn病 脓血便少见，多呈节段性改变，直肠受累较少，结肠镜检有孤立分散的溃疡，有鹅卵石样改变。病理表现为粘膜全层炎症及淋巴细胞聚集。

【治疗原则】

一、一般治疗

1．易消化和富营养的饮食，重症病人需流食或暂禁食，静脉补充营养和热量。

2．腹泻或腹痛者，适当用止泻药和解痉药。

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3．纠正贫血与低蛋白血症，可输白蛋白，全血或血浆。

4．纠正水、电解质平衡紊乱。

二、药物治疗

1．首选柳氮磺胺吡定（SASP)及5—氨基水杨酸制剂。前者在结肠内经细菌分解为磺胺吡定和5—氨基水杨酸（5—ASA),5—ASA起治疗作用。适用于轻、中度患者及重型经糖皮质激素治疗已有缓解者，一般为口服，也有栓剂塞肛内使药物在直肠缓慢释放。

2．糖皮质激素：非特异性抗炎作用。适用于急性暴发型，中、重度活动期，轻、中度经SASP或5—ASA治疗效果不佳者。

3．免疫抑制剂：硫唑嘌呤作为激素的辅助治疗。适于对激素治疗不佳或对激素有依赖的慢性持续型病例。

4．合并感染时可用广谱抗菌素。

三、外科治疗

适应症：中毒性肠扩张，肠穿孔，大出血不止，癌变或高度怀疑癌变，积极内科治疗无反应的严重发作，或病情虽能控制，但激素不能耐受者。

第八章 急性胰腺炎

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活。继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或

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不伴有其他器官功能改变的疾病。

【诊断要点】

一、临床表现

1．症状 腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背后放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有腹胀，恶心，呕吐。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。

急性重症胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。

2．体征 轻者仅为中上腹部轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey—Turner

征，Cullen征腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。。

二、辅助检查

1．白细胞计数；发病早期即可明显升高，轻型一般达10—20×109/L，并发胆道感染时白细胞升高明显。

2．血尿淀粉酶测定：血清淀粉酶在发病后6—12小时开始升高，持续3—5天。但淀粉酶高低与病情不一定呈相关性。其他疾病如急性胆囊炎、胆结石、胃穿孔、肠梗阻等血淀粉酶也可升高，但一般不超过正常值2倍。

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尿.淀粉酶在发病后12—14小时开始升高，两虚增高时间可达1—2周。

3．血清脂肪酶；起病后48—72小时开始增高，可持续7—10天。正常值为0.2—0.7单位%，即性胰腺炎时常超过.5单位%。血清脂肪酶火星与疾病严重度呈正相关

三、特殊检查

1．X线检查 腹平片可显示近胰腺部位的小肠扩张、结肠截断征、腹膜前方的脂肪消失、累积全部小肠的肠梗阻。

2．超声检查 在发病初期24—48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎使胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能做出准确判断。

3．CT检查 CT扫描是最为理想的无创性影像学姜茶方法，必要时行增强CT检查。

4．MRI检查 可见胰腺明显肿大，边缘模糊不清，T1加权像表现为低信号 ，T2加权像出现高信号。但MRI所获得的影响并不比CT清晰。

四、临床分级

1．轻症急性胰腺炎 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。

2．重症急性胰腺炎 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且有下列之一者：①临床症状：烦躁不安，四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状：

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②体征：腹肌强直，腹膜刺激征、Grey—Turner征或Cullen征；

③血钙显著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降;

④胰性胸腹水出现。

【鉴别诊断】

1.消化性溃疡穿孔 常有典型的周期性、节律性上腹疼痛时，突发上腹痛，继而为全腹剧痛，腹部平片可显示腹腔内游离气体，血尿淀粉酶多正常或稍高。

2.急性胆囊炎 疼痛多位于右上腹胆囊区，程度剧烈而持久，常有间歇性加剧，可向右肩放射，以饱餐尤其进食脂肪餐后发作。B超可发现肿大、充满积液的胆囊及结石征象。

【治疗原则】

一、发病初期的处理和监护

常规禁食、胃肠减压、心电监护、血压监测；记录24h尿量和出入量变化；动态观察腹部体征和肠鸣音改变。

二、补液、维持水电解质平衡

补液量包括基础需要量和流入组织间歇的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元

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素、维生素。

三、镇痛

疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。慎用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654—2等。

四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用

生长抑素及其类似物（奥曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，也可预防应激性溃疡的发生。胰酶抑制剂如加贝酯等可选用。

五、抗生素应用

抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。可选用氨基糖甙类、喹诺酮类、头孢菌素类等。

六、营养支持

轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食。重症急性腺炎患者常先施行肠外营养，一般7—10d，待病情趋向缓解，则考虑施行肠内营养。

七、急性胰腺炎（胆源性ABP）的内镜治疗

对于怀疑或以证实的ABP如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，

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或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。

八、手术治疗

坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，若在重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。

第九章 上消化道出血

上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、或胰胆等）出血；胃空肠吻合术后空肠上段病变所致的出血亦属此范围。包括非静脉曲张性上消化道出血及静脉曲张性上消化道出血。

【临床表现】

一、呕血、黑便是上消化道出血的特征性临床表现

二、失血性周围循环衰竭 头晕、心悸、口渴、黒矇或面色苍白、血压降低等

三、贫血

四、氮质血症

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五、发热 大出血后，多数病人在24小时内出现低热

【诊断要点】

一、上消化道出血的识别 首先应与鼻出血、拔牙等咽下的血液相鉴别。其次也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽兽血液、铋剂、铁剂等引起的黑便鉴别。少数上消化道大出血的患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先出现周围循环衰竭的表现，故尚需与中毒性休克、过敏性休克及心源性休克鉴别。

二、出血量的估计

出血量达到约5ml，粪隐血试验可呈现阳性。

出血量达50—70m以上l，可表现为黑粪。

出血量达300—500ml时，可表现为呕血。

少量出血：一般出血量在400ml以下；

大量出血：急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上；

中量出血：介于两者之间。

三、出血是否停止的判断

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如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量＞30ml/h，提示出血停止。下述症候与化验提示有活动性出血：

1.呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或肠鸣音活跃。

2.经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉仍有波动，稍稳定又在下降。

3.红细胞、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。

4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

5.胃管抽出物有较多新鲜血。

四、出血病因和部位诊断

1.上消化道出血的病因繁多，多为上消化道病变所致，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、肝硬化、应激性溃疡、急慢性上消化道粘膜炎症最为常见。少见的有食管贲门粘膜撕裂症、上消化道血管畸形（Dieulafoy 溃疡）、某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。各种可引起门静脉高压疾病的患者，出现呕血、黑便或伴周围循环衰竭征象，均应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。

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3.内镜是病因诊断中的关键检查。

4.实验室检查。

（1）血常规：外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等；

（2）凝血功能试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）；

（3）肝功能、肾功能检查；

（4）肿瘤标志物检查；

【治疗原则】

一、一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道畅通，严格监测生命体征，活动性出血期间禁食。

二、积极补充血容量

三、非食管胃静脉曲张出血的止血措施

1．口服止血药局部止血：如凝血酶、云南白药、去甲肾上腺素溶液等。

2．全身止血药物应用：如立止血、维生素K110—20mg静滴，每12h1次。

3．质子泵抑制剂抑制胃酸止血治疗：奥美拉唑40mg，泮托拉唑40—60mg静脉滴

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注，每8—12h1次，其他PPI制剂尚有兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。

4．内镜下止血：如局部喷洒止血药物、药物注射疗法、高频电凝止血、血管铗止血等。

5．手术治疗：诊断明确但药物和内镜治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌症者，也可考虑手术结合术中内镜检查及止血治疗。

四、食管胃静脉曲张出血的止血措施

1．药物

（1）血管加压素：目前国内常用的为垂体后叶素，用法：垂体后叶素40u，加入5%葡萄糖液250—500ml，以0.2—0.4u/min速速静滴，持续12—24h，如出血控制，24h后剂量减半，联合硝酸甘油10—50ug静滴。

(2)三甘氨酰基赖氨酸加压素，首剂2mg缓慢静注后，每4小时静注1mg，待续24—36h或直至出血被控制。

（3）生长抑素及其类似物：奥曲肽100ug先静推注，后以25—50ug／h静脉维持，持续应用3—5d；或生长抑素（如思他宁）250ug静推后，以250ug/h静脉维持3—5d，如仍有出血，可增加剂量至500ug/h维持。

（4）质子泵抑制剂抑制胃酸止血治疗：同上。

（5）全身止血药物应用：同上。

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（6）口服止血药局部止血:同上。

2.内镜、介入治疗

（1）食管曲张静脉硬化剂治疗（EVS）:急诊止血率65%—96%。

（2）食管曲张静脉皮圈结扎治疗（EVI）：是内镜下治疗的有效方法，但不宜用于胃静脉曲张、短小及过于粗大的食管静脉曲张。

（3）组织胶注射治疗：内镜下注射组织胶（如氰基丙烯酸盐），TH胶（如α—氰基丙烯酸酯）等。适用于胃底静脉曲张的治疗。

（4）三腔两囊管压迫止血法：目前仅作为临时急救措施.

(5)放射介入治疗：肝内门腔静脉分流术（TIPS）可有效地控制出血，但明显增加肝性脑病的危险，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者。

第二部分 消化内科技术操作规范

第一章 上消化道内镜检查

【适应症】

1. 有上消化道症状者。

2. 上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。

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3. 原因不明的急（慢）性上消化道出血或需做内镜止血治疗者。

4. 需随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。

5. 高危人群（食道癌、胃癌高发区有食道癌、胃癌家族史者）的普查。

6. 要求内镜检查者。

【禁忌证】

1. 食管、胃、十二指肠急性穿孔；

2. 严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者；

3. 精神病及意识明显障碍不能合作者；

4. 生命处于休克等危重状态者；

5. 剧烈咳嗽、咳痰及急性咽部感染者；

6. 腐蚀性食管炎、胃炎；

7. 严重的高血压患者；

8. 心动过缓者宜慎重；

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【术前准备】

1. 了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。

2. 年龄50岁以上患者，检查前应常规量血压、并行心电图检查，血压偏高及心电图有明显异常的患者应暂缓检查。

3. 向患者说明检查目的及配合检查须注意的事项。

4. 术前禁食6—8h。幽门梗阻患者应禁食2—3d，必要时术前洗胃。

5. 咽部麻醉：检查前10min左右用2%—4%盐酸利多卡因胶浆或丁卡因胶浆口含麻醉咽喉部。有麻醉药过敏史者可不用麻醉。

6.不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15min肌内注射阿托品0.5mg或丁溴东莨菪碱10mg。或行清醒镇静麻醉。

【操作方法及程序】

1. 患者体位

（1） 患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲

（2） 如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫

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2．插镜

单手法：术者面向患者，左手持内镜操作部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。

3.胃镜检查次序 插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠。在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角（低位翻转）、胃体、胃底、贲门（高位翻转）、食管退出。依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如粘膜色泽、光滑度、粘液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。

4.活体组织检查 良、恶性局灶性病变应取4块以上的粘膜，立即放入10%福尔马林固定，并贴标签避免错误。弥漫性病变的粘膜应按食管、胃分瓶固定。

【注意事项】

1. 检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。

2. 1小时以后才允许进流食。

【并发症】

1. 咽部感染 应予休息及抗生素治疗。

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2. 食管穿孔 需抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。

3. 胃穿孔 不如食管穿孔严重，需抗生素及手术缝合治疗。

4. 出血 出血量不多时，多能自行停止；如出血过多，应内镜下止血。

5. 心血管意外 根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。

6. 颞下颌关节脱位 可采用手法复位。

第二章 电子结肠镜检查

【适应症】

1. 原因不明的下消化道出血；

2. 原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；

3. 钡剂灌肠发现有异常者；

4. 不能排除大肠或末端回肠的肿物；

5. 原因不明的低位肠梗阻；

6. 行结肠镜下治疗；

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7. 大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；

8. 大肠肿瘤的普查‘

【禁忌证】

1. 疑有大肠穿孔、腹膜炎；

2. 严重心、肺、肾、肝及精神疾病及生命处于休克等为重状态者；

3. 多次开腹手术或有广泛肠粘连者；

4. 妊娠期、妇女月经期；

5. 大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；

6. 高热、严重腹痛、低血压者及极度衰弱，不能耐受术前肠道准备及检查者；

7. 急剧恶化的结肠炎症；

8. 大量腹水患者；

9. 严重的高血压患者；

10. 心动过缓者宜慎重；

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【术前准备】

检查前3d少渣饮食，检查前1d流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚服泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。

【操作方法及程序】

分双人操作法或单人操作法。

1. 患者取左侧卧位。

2. 循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找肠腔。

3. 插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。

4. 见到阳性病变应取活检组织2—4块。

【并发症】

1.穿孔 接肠穿孔一旦确诊应立即手术。

2.出血 大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。

3.浆膜撕裂 一般不需特殊治疗，会自行愈合。

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4. 肠绞痛 多能自行缓解。

5.心血管意外 结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。

第三章 腹膜腔穿刺术

【适应症】

1. 抽液作化验和病理检查，以协助诊断。

2. 大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。

3. 行人工气腹作为诊断与治疗手段。

4. 腹腔内注射药物。

5. 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

【禁忌症】

1. 严重肠胀气。

2. 妊娠。

3. 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

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4. 躁动、不能合作或肝昏迷先兆。

【准备工作】

器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药）。

【操作方法】

1. 嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2. 取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。

3. 穿刺点选择：

（1） 脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。

（2） 脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1~1.5cm处。

（3） 若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。

4. 常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用1~2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。

5. 作诊断性抽液时，可用17~18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘

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酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。

6. 腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500～1000毫升无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。

7. 腹腔放置减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000毫升。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

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