ｗｗｗ・ｚｇｙｓ・ｏｒｇ药学与临床局部免疫治疗中最常用的药物。其治疗甲状腺疾病的作用机制有：①ｃｒａｖｅｓ病系自身免疫性疾病，甲状腺又是产生免疫紊乱的主要部位，糖皮质激素具有免疫调节功能的作用，能使失衡的免疫稳定性得以恢复；②糖皮质激素能降低血中甲状腺激素浓度’２１；③糖皮质激素抑制甲状腺对碘的摄取，抑制下丘脑中促甲状腺激素释放激素（ＴＲＨ）的合成与释放，从而抑制甲状腺功能；④糖皮质激素还可直接作用于甲状腺，减少甲状腺激素的分泌，并可抑制Ｔ４转为Ｔ３，使血中Ｔ３进一步下降。局部用药不但可减少激素的副作用，而且可以发挥其局部浓度高、维持时间长、直接对上皮细胞起作用的特点，减轻血液中甲状腺自身抗体对甲状腺上皮细胞的作用及局部的炎症反应，促进肿大的甲状腺回缩旧Ｊ。本文治疗组甲状腺体积较对照组明显缩小（Ｐ＜０．０１），复发率显著降低（Ｐ＜０．０１）。治疗组抗甲状腺药物副作用如皮疹、白细胞减少无一例发生，仅１例肝功能轻度异常，而对照组则有３例皮疹，５例白细胞减少，２例肝功损害（Ｐ＜０．０１），说明糖皮质激索还可以减少抗甲状腺药物副作用。国内的一些研究丌４ｐｍｌ．Ｌ—ｌ６５．４±７．２１２５±２．７３・６４．２±６．８９”±３．１６・１ｓＨ表１治疗前后甲状腺体积（ｃｍ３）变化（ｉ±ｓｌ注：治疗组治疗前后甲状腺体积比较，‘Ｐ＜Ｏ．叭；对照组治行前后比较（甲状腺增大），。Ｐ＜０．０５。２．２治疗组与对照组抗甲状腺药物副作用比较治疗组未发现白细胞减少及皮疹发生，仅１例肝功能轻度损害ＡＬＴ升高及胆红素升高；对照组皮疹３例，白细胞减少５例，肝功损害２例。两组比较有统计学差异（Ｐ＜Ｏ．０１）。２．３两组病情及甲状腺激素的变化见表２。经治疗１．５～２月后复查甲状腺激素两组均降至正常，无统计学意义。但治疗组经治疗２周后甲亢症状减轻，而对照组经治疗３周后症状逐渐减轻。表２治疗组对照组治疗前后甲状腺激素测定值（ｉ±ｓ）…。１Ｔ３１Ｔｒ４丌３Ｐ啪１．Ｌ—ｌ２８．４±３．６４驵刑ｎ瑚１．Ｌ’ｌ治疗治疗前１８．７±２．１ｌｎｍｌ．Ｌ一１３１７．５±２９．８ｌⅢ－Ｌ—ｌ１．９７±２，１７０，６±Ｏ．８３＋１．８４±１．９５０．５±０．９７・表明，给予Ｇｒａｖｅｓ病患者糖皮质激素联合抗甲状腺药物治疗，能显著降低复发率，且无严重的不良反应Ｈ・。本文结果显示：抗甲状腺药物联合地塞米松局部注射治疗Ｇｒａｖｅｓ病，可使甲状腺体积明显缩小，减少抗甲状腺药物副作用，减轻甲亢症状，显著降低复发率。本治疗方法简便，组治疗后３．３５±０．４３‘１７８±１２．６１’１０±１．１３＋对照治疗前１８．９６土ｌ’９８２２３．５±３０．７６２８．３±４．５２１２±１．２３・组治疗后３．４６±０．５２・１６９±１１．５４・注：两组甲状腺激素检验值比较，’Ｐ＜Ｏ．０１。２．４复发情况经过随访观察，治疗组复发ｌ例，对照组复发９例（Ｐ＜０．０１）。治疗组复发１例系在停药后２年。对照组５例子停药２年后复发（占１２．２％），３例于停药后４年复发（占７．３％）。１例于停药后１年复发（２．４％）。经过观察发现以上复发者均系甲状腺在治疗后无缩小或增大者。３讨论Ｇｆａｖｅｓ病是一种在一定遗传背景和环境因素作用下发生的自身免疫性疾病。Ｇｍｖｅｓ病治疗中最大的问题是复发：即经正规抗甲状腺药治疗，疗程用足，临床疗效仍差，甲状腺药物价廉，无全身副作用。故对Ｇｍｖｅｓ痫伴有Ⅱｏ以上甲状腺肿大者可采用以上方法治疗。由于本文病例数不多，还要进一步扩大样本长期随访观察。参考文献ｌ罗光涛．他巴唑‘ｊ糖皮质激素联合治疗甲亢ｃｍｖｅｓ病４９例临床报告［Ｊ］．川北医学院学报，２００３，１８（３）：４６４７２蒋琳．甲状腺疾病局部，免疫调节治疗的研究进展［Ｊ］．中国实用内科杂志。２００５。２５（９）：８５ｌ－８５３３荣秀花，韩学文，陈佑生．甲状腺内注射地塞米松治疗甲状腺机能亢进症８０例观察［Ｊ］．滨江医学院学报，１９９７，２０（４）：３３ｌ－３３２４吕元军，樊继援，李君，等．ｃｍｖｅｓ病患者ＩＬ－４和ＩＬ．２水平及其糖皮质激素功能恢复正常后停药半年甲亢症状又可出现。Ｇｒａｖｅｓ病的治疗不仅要使甲状腺功能恢复正常而且必须使异常的免疫状态恢复正常才能减少复发的机会。糖皮质激素是甲状腺治疗后的变化［Ｊ］．中华内科杂志，２００６，４５（３）：２２９＿２３０（２００８－０ｌ－１８收稿２００８—０５－１６修回）Ｉ临床药师参与临床药物治疗工作的体会与探讨董亚琳董海燕魏友霞（西安交通大学医学院第一附属医院西安７１００６１）摘要目的：对我院临床药师工作进行总结。方法：从临床药师的培养、工作内容、方法、存在问题等方面进行总结与探索。结果：临床药师工作得到认可，工作取得一定成绩。结论：临床药师的专业知识尚需进一步提高，以便更好地服务于患者。关键词临床药学；临床药师；药学服务中图分类号：Ｒ９５文献标识码：Ａ文章编号：１００８州－９ｘ（２００８）０８ＪＤ９６６旬３提供服务的法律地位，以促进药师在患者药物治疗中发挥作用…引。我国Ｉ临床药学工作开展２０余年来，一直举步维艰，各地的发展情况很不平衡。２００２年１月，我国卫生部下发了《医疗机构药事管理暂行规定》，首次提出“在临床诊疗活动中实行医药结合”“逐步建立临床药师制……”。根据这临床药学自２０世纪６０年代起步，迄今在欧美等发达国家已形成完善的药学服务模式，从药学教育到临床药学服务已经形成较为完整的体系，临床药学工作和临床药师职业也得到社会的普遍认可。２００１—２００３年间，美国参众两院都提出修改《社会保障法》，确认药师为享有医疗保险的患者莎艿艿 中国药师２００８年第ｌｌ卷第８期ｃｈｉｎａＰｈ锄ａｃｉｓｔ２００８，ｖ０１．１ｌＮｏ．８一规定，临床药师主要职责可归纳为参与临床实践，参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议，减少临床用药错误和浪费，避免药品不良反应发生，最大程度的保证合理用药等。卫生部科教司自２００６年起，批准我国５０所医院为临床药师培训基地，目的就是加强现有临床药师的在职培训，以适应医疗机构开展ｌ临床药学工作、逐步建立临床药师制的需要。现将我院临床药师培养及参与ｌｌ缶床药物治疗工作的实践体会总结如下。１临床药师应具有创新性工作思维ｌ临床药学的核心是药师深入临床，参与药物治疗的全过程。目前我国医院的临床药师要完全胜任这一角色还有一定困难。所以必须利用药学部的业务和技术职能，从行政、管理和技术的不同层面调查了解临床合理用药情况，采取不同的针对性措施为临床服务，提高合理用药水平。例如，配合《处方管理办法》的实施，我们修订了新药进入医院遴选规范化流程、编写了临床药物治疗指南、合理用药手册、药物速查手册、处方集等，建立了药物非正常使用示警制度以及抗菌药物使用管理规范等，定期开展院内处方点评等工作。这些工作具有导向性作用，能够有效地推动临床合理用药。另外，开展诸如门诊病人用药咨询、定期开展不同专题的病人合理用药教育、社区合理用药宣传等临床药学工作，在通过这些工作积累经验增强临床药师信心的同时，也为药师深入临床参与病人的个体化药物治疗打下基础。２临床药师的培养２．１在职临床药师的培养对于目前正在从事医院药学工作的大学本科毕业、具有中级以上职称者，一般均经过医院药师的规范化培训；硕士以上研究生毕业的药师，通过半年的调剂室和静脉药物配置中心的轮转，对药物与临床疾病的药物治疗有初步的认知，在此基础上，通过集中的ｌ临床医学知识补课，再经历高年资临床药师临床实践指导，然后进入某专科医疗小组进行专科临床实践。２．２在职临床药师的培训方式为理论与实践相结合的方式。在职临床药师主要通过集中医学相关知识和临床实践技能培训；参与临床药学其他工作；直接参与临床实践；定期进行相应考核等系统地学习、实践，才可以成为合格的ｌ临床药师。参考其他临床药师培训基地的大纲，我们制定了在职临床药师需要补充的理论学习内容和课时：①ｌ临床药物治疗学（６０ｈ）；②内科学（６０ｈ）；③临床各项检验数据的意义和正常值范围（１０ｈ）；④微生物学和抗感染药物及其合理使用（６ｈ）；⑤个体化给药方案的设计（６ｈ）；⑥药品不良反应发生机制的研究（４ｈ）；⑦心理学（６ｈ）；⑧循证医学（６ｈ）；⑨专业英语学习（自学）等。此外，每周末省内各学会的相关讲座，均要求分专业去听讲。需要参与临床药学其他工作的内容和安排（对于未接触过临床药学工作的在职医院药师）：药物咨询１个月，期间 完成新药简介１篇；ＴＤＭ３个月，掌握所有需监测药物的测定和报告，期间完成１种药物血药浓度测定与给药剂量调整，并写总结报告；ＡＤＲ６个月（３０份），开展科室ＡＤＲ工作，负责临床发放和回收ＡＤＲ表；期间参与每季度临床药师的病历查阅和每月的处方点评工作。第８个月开始下临床，每周＞４次，写典型药历ｐ１至少２份／月。２．３评价考核指标目前评价考核指标的确定是所有开展临床药师工作的医疗机构都要面对的问题，如果没有一个客观的考核体系，一定程度上也会削弱医院管理层面对开展这项工作的支持力度。因此，我们初步拟定了临床药师参与临床实践的规范（ＳＯＰ），根据ｓ０Ｐ制定临床药师参与临床实践的评价考核指标，以及这些指标的改善情况。这些指标有：①病人用药结果的质量评价考核指标，包括药物应用相关的错误率下降，不良反应发生率下降，病人用药依从性提高，药物疗效提高和疗程缩短、住院平均日缩短等。②病人满意度提高。③医疗相关工作人员满意度提高。④药品总费用下降。⑤用药合理化和科学化。３参与临床药物治疗工作３．１药品咨询咨询窗口设在门诊药房，每天开展咨询服务，由主管药师轮流担负咨询工作。配备有《临床药物咨询系统》等咨询软件的计算机，《新编药物学》、《药物临床信息参考》、《合理用药问答》等专业工具书，专线电话。对咨询的问题，尽量当场回答，不能回答的留下联系方式，通过查找资料、讨论后做出答复意见，及时通知咨询者。对咨询过的问题做好原始记录，包括咨询者性别、年龄、病情、相关检查结果、提出的问题、用药情况、解答结果等，不定期进行分析和总结。我们发现：药品咨询包含了药学工作的各个方面。例如，较详细的药物咨询有药物的安全性，药物对孕妇、幼儿及老年人的影响，药物不良反应，推荐用药方案，血药浓度测定结果的解释等。其他方面的咨询，如药品通用名、价格、药理作用及用途、用法用量的提问也较多。２００７年５月１日《处方管理办法》的实施，要求通用名开写处方，我们根据新情况编写了《药品名称速查手册》包含了上述内容，院内医师人手一册。针对临床药师日常工作中发现的一些常见问题，编写了药学通讯临床药师专辑。通过与病人、医务人员面对面的交流，加强了患者、医护人员与药师的了解与沟通；咨询工作也促进了药学人员自身素质的提高，获得更多的医药综合知识，如联合用药及相关注意事项、检验结果正常值及意义、简单的病因、临床表现等，为进一步开展药学服务奠定了基础。３．２深入病房开展用药教育药师深入临床，协助临床医生做好病人的用药教育，可以帮助病人树立正确的用药观念，提高用药依从性和疗效。临床药师对患者进行用药指导的流程及结果评价如下：第一。重点患者建立药历。药师深入临床，直面患者，了＇多艿７ｗｗｗ・ｚｇｙ８・ｏｒｇ解患者病史及用药史，建立相应药历。对病人的诊疗情况、用药情况、实验室检查、病人提出的疑问及解答情况、与医生沟通情况及出院带药情况进行详细记录。以全面了解和掌握病人的病情变化。第二，个体化用药教育。结合病人病情和出院带药情况，向每一位病人讲述用药过程中需要注意的问题、相关的药物不良反应等，并发放宣传材料。第三，满意度调查。制作调查表，对出院病人接受用药教育的情况进行调查。内容包括：病人对所用药物、用法用量、ＡＤＲ、注意事项的知晓情况；药品知识来源；是否同意按时按量用药及对药师开展药学服务的必要性和病人满意度等项目。第四，对出院病人进行随访，制作随访记录表。内容包括：病人出院后遵医嘱用药情况、出现药物不良反应情况、疾病症状控制情况，对出院病人的咨询电话给予回答并记录。３．３参与治疗方案的制定药师深入病房，应根椐病人具体情况选择药物，选择适当的用法。特别是老年病人因器官功能的衰退，尤其是肝、肾功能衰退，使药物动力学和药效学均与成年人有一定的不同。在药物使用过程中，要充分认识老年病人的特点，及时调整用药剂量，加强监测，使药物的不良反应减少到最低程度。如Ｉｃｕ的一个病例：患者男性，６３岁，因食管癌术后肺部感染入院。ＨＲ７７次／ｍｉｎ，ＢＰ１２０／５ｌｍｍＨｇ。ｘ线胸片：肺部感染。查血常规：白细胞总数１８．３×１０９／Ｌ。肾功能：ＢｕＮ１８．５ｍｍｏ卜Ｌ～，ｃＲＥＡ１０ｌ斗ｍｏ卜Ｌ～。Ｔ３８．９℃，临床用药：环丙沙星Ｏ．２ｇ，ｉｖｄ。ｑ１２ｈ；美罗培南０．５ｇ＋Ｏ．９％ＮａＣｌｌｏｏ“，ｉｖｄ，ｑ６ｈ；５ｄ后无任何改善，此时痰培养结果为金黄色葡萄球菌感染，药敏结果显示对万古霉素敏感，改用盐酸万古霉素Ｏ．５９＋５％Ｇｓ２５０ＩＩｌｌ，ｉｖｄ，ｑ８ｈ，用药４ｄ后，症状稍有缓解，但ｃＲＥＡ上升。对此，药师的意见是：考虑到盐酸万古霉素有引起耳毒性与肾毒性的危险，继续上述方案的同时，根据ｃＲＥＡ计算患者盐酸万古霉素用量，建议盐酸万古霉素剂量改为０．５９，ｉｖｄ，ｑ１２ｈ。１３ｄ后，病人感染状况基本控制。４临床药师与药学研究４．１借鉴国外同行的经验，ｌ临床药学工作应当是把对病人进行药学服务作为主要工作内容。但同时也必须认识到，科研是临床药学工作的助推器，服务为科研选题，科研为服务助力，相互促进，这样临床药学工作就会步入良性循环，研究水平也逐步提高，医院药学学科也会得到发展。多年来，通过参与对肾移植病区的查房，我们对肾移植患者的用药进行了系列研究Ｈ“Ｊ，取得了可喜的成绩。近期，我们在参与Ｉｃｕ查房中发现万古霉素使用率非常高，需要剂量调整的患者多，但万古霉素测定试剂由于稳定性问题，测定成本较高，为此，我们进行了《万古霉素血药浓度监测及其方法改进》的研究，此外，针对Ｉｃｕ血滤病人多的问题，我们还申报了＜连续静一静脉血液滤过时万古霉素的药代动力学研究》等莎蚀 药学与临床研究项目。４．２临床药学工作继续深入。过去我们医院的ＴＤＭ只停留在实验室监测阶段，临床药学也是一种见物不见人的工作模式。现在通过临床药师的工作，我们才将血药浓度监测结果与治疗方案设计和临床治疗结果两个临床关键指标得以结合，使得监测数量和品种都有所增加。随着我院静脉配制中心配置规模的扩大，审方过程中发现了许多用药不合理问题，如：配伍禁忌、给药途径错误、药物剂量偏大或药物浓度过高等。我们深感静脉配制中心的建立有利于控制药品的配置质量，便于药师及时发现用药中存在的问题，避免药患纠纷，为临床药师介入临床药物治疗找到了一个切入点，使ｌ临床用药更规范合理。５医院临床药学急待解决的问题５．１人才队伍的重要性没有临床药师就不会有临床药学。现在，临床需要药师，但现有临床药师的临床能力及对药物全信息的掌握和运用能力，能否满足临床医疗的要求，还需要不断的实践和提高。５．２提升医院药师的公众形象在发达国家，机械化程度高，药师分工明确、形象良好，医院药品供应系统很少被公众看到。而国内医院药房因工作量大、服务表浅和功能不清，严重影响药师服务的质量。因此，医院药学应重视硬件建设，认真执行《处方管理办法》等法规，各级药师分工明确，合法从业，提升医院药师的公众形象。《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》从国家法规层面上为临床药学的发展打下了良好的基础。另一方面，随着临床医学的发展，临床专家也逐渐认同了临床药师的作用，希望他们进入临床共同参与临床药物治疗。我们应充分利用当前的机遇，转换角色，尽快适应形势发展的要求，直接服务于临床，以保证患者安全、有效、经济地使用药物。提高药物治疗水平，减少药物不良反应和卫生资源的浪费。参考文献ｌＪｏｓｅｐｈＴＨ，Ｃ８ｔｈ“ｎｅＩＬ，ＳｈｅＵｙＬＧ．Ｃ粕ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈ哪８ｃｙ鸵ｒｖｊｅ帕ＩＩａｖｅａｐ咖ｉｔｉｖｅｉｍｐ∞ｔ帅ｄｎ王ｇ－地ｌａｔｅｄｈｅａｌｔ｝ｌｏｕｔｃ咖档ｉｎｃ啪ｍｕｎｉｔｙ－ｈａ解ｄｏｌｄｅｒ８ｄｕｈｓ［Ｊ】．Ａ，，Ｉ疏口ｎ知ｕ，，“Ｄ，＆ｒｈ啦Ｐ，旧硼枞ｒｎ∥，２００４，ｐ∞ｂｌｅ胁衄ｄ２（１）：３一１３２Ｏｌｓ蛐ＫＬ，Ｒ鹊ｍｕｓｓ饥Ｊ，ｓａｎｄｈ毋ＢＧ。甜一．“ｐｉｄＭ柚ａ固咖蚰ｔｉｎＰａⅡｅｎｔ８ｗ油ｃｏｍｒｌ８ｒｙＡｎｅｒｙＤｉｓ既８ｅｂｙａｃＩｉｌｌｉｃａｌＰ｝唧ａｃｙｓｅ州ｃｅｉｎａＧ咖ｐＭ０ｄｅＩＨｅａｌｔＩＩＭａｉｎｔｅ咖ｃｅ（）ｒｇＢｎｉｚ丑ｌｉｏｎ［Ｊ］．Ａｃｃ∞彻ｌｍ册耐肠锄，２００５，１４（５）：１７３徐霞．周文，纪松岗．建立规范化药历，提高药学服务质量［Ｊ］．中国药师。２００１６，９（４）：３７７－３７８４董亚琳．董卫华，王茂义，等．６０例高危尿毒症患者肾移植术后环孢素Ａ血药浓度的动态监测［Ｊ］．第四军医大学学报，２００４，２５（１）：鹋－７ｌ５董Ｉｌ华．董哑琳，于茂义，等．老年与中青年肾移植患者环孢素Ａ血药浓度比较分析［Ｊ］．中国药房，加０５，１６（１０）：７６２－７６４６王茂义，董海燕，魏霞．大蒜注射液对肾移植患者环孢菌索＾药动学的影响［Ｊ］．中国医院药学杂志，２００６，２６（７）：８ｌＯ＿８１２（２００８＿０３．１０收稿）
