工序质量报验单
工程名称：河滨一号花园小区1期工程室外污水工程 编号：Ａ3.5 — 致： 江苏地元项目管理有限公司 （监理单位） 兹报验： ■ 1土方工程 □ 2管道主体工程 □ 3附属构筑物工程 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 子分部/分项/检验批名称： 沟槽回填 部位： W81#～W85#污水管道 验收时间： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签 收人姓名及时间 承包单位签收 人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2 检查人： 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制 隐蔽工程检查验收记录
年 月 日 河滨一号花园小区1期工程室工程名称 施工单位 外污水工程 质检表4
标力建设集团有限公司 隐检项目 沟槽回填 W81#～W85#污水隐检范围 管道 依据《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268—2008）及设计图纸。 1、 回填材料符合设计要求符合设计要求与施工规范规定。 2、 沟槽无带水回填，回填密实，管道的变形率无超设计及规范要求，管壁无隐检 纵向隆起，环向扁平及变形现象。 内容 及 3、 回填压实度符合设计要求符合设计要求和施工规范规定。 检查 情况 4、 回填高度达到设计要求，表面平整，回填时管道及附属构造物无损伤、沉降、位移现象。 隐检内容已做完。 验 收 意 见 监理工程师： 年 月 日 处 理 情 况 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1
工程名称 河滨一号花园小区1期工程室外污水工程 编号： 分部工程名 土方工程 分项工程名称 专业工长 张亮亮 项目经理 沟槽回填 冯玉海 施工单位 标力建设集团有限公司 验收批名称、部位 分包单位 / W81#～W85# 污水管道沟槽回填 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主 控 项 目 1 2 3 4 一 般 项 目 5 第4.6.3.1条 第4.6.3.2条 第4.6.3.3条 第4.6.3.4条 第4.6.3.5条 施工单位检查评定记录 回填材料符合设计要求 沟槽无带水回填，回填密实 柔性管道的变形率无超设计及规范要求，管壁无纵向隆起，环向扁平及变形现象 回填压实度符合设计要求 回填高度达到设计要求，表面平整 回填时管道及附属构造物无损伤、沉降、位移现象 监理（建设） 单位验收记录 6 第4.6.3.6条 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008施工单位 检查评定 结果 规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日
