医院八大科室制度制度

一、医护人员工作时间必须衣帽整齐、戴口罩，并采取必要的防护措施。 二、感染患者与非感染患者分开安置。特殊感染患者单独安置，实施单间隔离，专人护理并采取相应的消毒措施，控制交叉感染。发现感染病例及时上报医院感染管理科。

三、病房定时通风换气（每日两次以上），每次不少于30分钟，实时空气消毒。

四、各种诊疗器械和物品用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时应随时清洁消毒。

五、各种物表（监护仪等仪器表面、床栏杆等患者周围物品表面）用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，每日至少两次。地面用500mg/L的含氯消毒剂拖地，每日至少两次。多种耐药菌等医院感染暴发或流行时每班至少一次。各区域洁具分开处置，标识清晰，每日消毒处理。

六、患儿病服、浴巾、浴垫一人一用一消毒，衣服被服保持清洁，每天至少更换一次，被血液、体液污染后及时更换。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。治疗护理用品如眼药水、粉扑等应一人一用。

七、一般诊疗用品如药杯、体温表等用500mg/L的含氯消毒剂或75%乙醇浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用；听诊器用75%乙醇擦拭消毒。消毒液定期更换，保证有效浓度。

八、奶具清洗干净由消毒供应中心回收灭菌、一人一用一灭菌。保证奶制品的冰箱要定期消毒。

九、蓝光箱和暖箱每日湿式清洁内外表面并更换湿化液，一人用后一消毒，同一患儿长期使用蓝光箱和暖箱，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 十、多种耐药菌等有传播可能的感染性疾病患者使用的诊疗器具和物品应专人专用，条件受限时一人一用一消毒。

十一、可复用消毒灭菌器械（呼吸机螺纹管、面罩、及湿化罐、口咽通道氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、止血带、简易呼吸器）一人一用一消毒，用后消毒供应中心处理，非一次性吸引器瓶每日用1000~2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，冲洗备用。

十二、可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求。

十三、遇分支杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的患者污染的器具放入双层黄色医疗废物袋内，做好标记，由消毒供应中心单独回收处理。

十四、每季度做空气、物体表面、工作人员手等环境卫生学监测。

十五、医疗废物按规范分类放置，专人收集。

消毒供应中心医院感染管理制度

一、消毒供应中心卫生部《医院消毒供应中心验收标准》。

二、布局合理，分去污区、检查包装灭菌区和灭菌物品存放区。路线及人流、物流由污到洁、强制通过不得逆行。

三、一次性使用医疗用品在使用前验收合格后，方可发放。

四、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》要求必须进行工艺监测、化学检测和生物检测确保灭菌器的正常运转。脉动真气压力蒸汽灭菌前须进行B－D实验并详细记录。植入性器物每批次灭菌均须进行生物检测，合格后方可使用。

五、外来医疗器械由消毒供应中心进行清洗、包装、灭菌后方可使用。 六、灭菌合格物品应有明显的无菌标志、灭菌日期及有效期，并注明打包者和质检者，专室专柜、分区存放。 七、一次性无菌物品按照要求存放。

八、对消毒剂的浓度，常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、包装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。

九、严格做好标准防护，发生职业暴露立即按职业暴露处理流程进行处理，并到医院感染管理科进行登记。

十、安全处理锐利器具。使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的利器盒内3/4满封口，医疗废物由专人回收处理。

消毒供应中心消毒隔离制度

一、分去污区、检查包装灭菌区和灭菌物品存放区，人流、物流由污到洁、

不得逆流与穿梭。工作人员按区域防护要求着装。

二、消毒供应中心内部严格区分四类物品：污染物品、清洁物品、消毒物品、无菌物

品。分别放置，不得混淆。

三、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距地面≥20㎝，距天花板≥50㎝，距墙壁≥5㎝；不得将包装破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。 四、使用过的物品器械等，科室进行初步清洗处理后，由消毒供应中心统一回收处理。消毒供应中心按照清洗消毒技术操作流程：回收→分类→清洗→消毒→干燥→检查保养→包装→灭菌→储存→无菌发放执行。

五、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具需用防渗袋双包爽扎并标明感染性疾病名称由消毒供应中心单独回收处理。 六、建立质量检查制度，对无菌物品质量、灭菌效能各房间空气消毒的效果进行定期监测，每季度做细菌培养一次。

七、消毒液的配制及使用方法正确，记录完善。

八、严格执行清洁卫生制度，做到拖把、抹布分室使用，用后及时消毒处理。 九、下收下送车辆，洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。

手术部医院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分限制区、半限制区，非限制区，区域标志明确、明显隔断。手术部內应设无菌手术间和隔离手术间；隔离手术应靠近手术部入口处。每一手术间一张手术台。

二、加强人室人员管理，限制手术间人数。严格执行更衣、更鞋制度。 三、医务人员必须严格执行无菌技术操作流程、标准预防措施及卫生规范，应按流程进行外科手术消毒。、

四、清洁手术间严格执行《空气洁净技术管理制度》。

五、进入无菌组织及器官的机械必须一人一用一灭菌，接触皮肤黏膜的机械一人一用一消毒。术后机械交消毒供应中心统一回收处理。

六、麻醉用的器具应定期清洁消毒，按接触患者的用品应一用一消毒：一次性使用医疗用品不得重复使用。

七、手术部內消毒供应间的管理严格按要求执行，加强消毒灭菌的监测。 八、术前患者应进行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等的监测。

九、定期进行空气、物表、医务人员的手、卡式灭菌器（物理监测、化学监测、生物监测）。

十、医疗废物应分类收集，感染性废物须放置于有专用标志的黄色塑料袋內。钝器须放置于有专用标志的利器盒內由专人收集集中处理。

十一、发生职业暴露时应按职业暴露处理流程进行实施并上报医院感染管理科。

重症监护室消毒隔离制度

一、医护人员工作时间必须衣帽整齐、戴口罩，并采取必要的防护措施。 二、感染患者与非感染患者分开安置。特殊感染患者单独安置，实施单间隔离，专人护理并采取相应的消毒措施，控制交叉感染。发现感染病例及时上报医院感染管理科。

三、病房定时通风换气（每日两次以上），每次不少于30分钟，实时空气消毒。

四、各种诊疗器械和物品用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时应随时清洁消毒。 五、各种物表（监护仪等仪器表面、床栏杆等患者周围物品表面）用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，每日至少两次。地面用500mg/L的含氯消毒剂拖地，每日至少两次。多种耐药菌等医院感染暴发或流行时每班至少一次。各区域洁具分开处置，标识清晰，每日消毒处理。

六、病床应湿式清扫，一床一套(巾），床头柜应一桌一抹布，用后用500㎎/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，流动水冲洗。患者出院、转科或死亡后，常单元必须进行终末消毒处理。

七、患者衣服、床单、被套、枕套保持清洁，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液明显污染时及时更换。

八、一般诊疗用品如药杯、体温表等用500mg/L的含氯消毒剂或75%乙醇浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用；听诊器用75%乙醇擦拭消毒。消毒液定期更换，保证有效浓度。 九、多种耐药菌等经接触传播空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器具和物品应专人专用，条件受限时一人一用一消毒。

十、可复用消毒灭菌医疗器械（呼吸机及麻醉机螺纹管、面罩及湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、止血带、简易呼吸器一人一用一消毒，用后有消毒供应中心回收处理，非一次性吸引器瓶每日用1000-2000㎎/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，冲洗备用。

十一、可复用喉镜一用一消毒，消毒存放符合要求。

十二、遇分歧杆菌、炭疽杆菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的患者污染的器具应用双层黄色医疗废物袋包装并表明感染性疾病名称，做好标记，由消毒供应中心单独回收处理。

十三、每季度做空气、物体表面、工作人员手等环境卫生学监测。

十四、医疗废物按规范分类放置，专人收集。

PICU医院感染管理制度

一、布局合理。具备足够的非手触式洗手设备、干手设备及手消毒剂。监护区每床使用面积不少于6㎡。床间距不少于1m。每天进行空气消毒。 二、工作人员进入监护病房要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、外科口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

三、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、与患者接触前要洗手。

四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要时戴手套。 五、入住重症监护病房前患者应进行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等的检测。 六、严格执行预防与控制呼吸机相关肺炎、血管内导管血流感染、留置导尿管所致感染的各项措施。

七、开展必要的环境卫生学及医院感染目标性监测。

八、加强对各种监护仪器设备、呼吸机管道等的消毒灭菌管理。

九、加强抗菌药物应用的管理，防止患者发生菌群失调：加强细菌耐药性的监测。

十、发生职业暴露应按职业暴露处理流程进行实施并上报医院感染管理科。 十一、医疗废物分类放置，专人收集，集中处置。

临床科室消毒隔离制度

一、医护人员工作时间必须衣帽整齐，操作时戴口罩，并采取必要的防护

措施。

二、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。尽量使用单剂量注射用药，多剂量用药无法避免时，保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。针灸用具做到“一人一针一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”，一次性针灸用具严禁重复使用。 三、感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。多重耐药菌等感染患者物品尽量专用，不能专用时，应一人一用一消毒，物表、地面消毒液擦拭消毒。

四、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面和床头再柜、椅等物品表面无明显污染时，采用湿式清洁，当受到血液、体液等明显污染时，先清除污染物，再用的含氯消毒剂擦拭消毒。

五、病床应湿式清扫，一床一套(巾），床头柜应一桌一抹布，用后用500㎎/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，流动水冲洗。患者出院、转科或死亡后，常单元必须进行终末消毒处理。

六、患者衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液明显污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。 七、一般诊疗用品如茶杯、体温表等用500㎎/L的含氯消毒剂或75%乙醇浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用；听诊器用75%乙醇擦拭消毒。消毒液定期更换，保证有效浓度。其他用品按照要求处理。

八、可复用消毒灭菌医疗器械（呼吸机及麻醉机螺纹管、面罩及湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、止血带、简易呼吸器一人一用一消毒，用后有消毒供应中心回收处理，非一次性吸引器瓶每日用1000-2000㎎/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，冲洗备用。

九、可复用喉镜一用一消毒，消毒存放符合要求。

十、遇分歧杆菌、炭疽杆菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的患者污染的器具放入双层黄色医疗废物袋内，做好标记，有消毒供应中心单独回收处理。

十一、感染或疑似感染朊病毒、气性坏疽患者需采用一次性诊疗器具、器械和物品。使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，用后消毒。治疗室换药室管理参照《治疗室、处置室、换药室消毒隔离制度》。

十三、医疗废物按规范分类放置，专人收集，认真交接。

重症监护室医院感染管理制度

一、布局合理。具备足够的非手触式洗手、干手设施及手消毒剂。监护区每床使用面积不少于15㎡。每天进行空气消毒。

二、工作人员进入监护病房要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、外科口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

三、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、与患者接触前要洗手。

四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要时戴手套。 五、入住重症监护病房前患者应进行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等的检测。 严格执行预防与控制呼吸机相关肺炎、血管内导管血流感染、留置导尿管所致感染的各项措施。

七、开展必要的环境卫生学及医院感染目标性监测。

八、加强对各种监护仪器设备、呼吸机管道等的消毒灭菌管理。

九、加强抗菌药物应用的管理，防止患者发生菌群失调：加强细菌耐药性的监测。

十、发生职业暴露应按职业暴露处理流程进行实施并上报医院感染管理科。 十一、医疗废物分类放置，专人收集，集中处置。