职业卫生技术服务机构资质延续申请表
申请机构名称：
（公章） 法定代表人： 填表日期：
生产监督管理总局制
填 写 说 明
1.本申请表由申请职业卫生技术服务资质延续的机构填写后报安全生产监督管理部门。
2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4.“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。
5.呈报申请表时，须同时提交下列材料：
(1)《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本影印件； (2)申请单位简介；
(3)法人资格证明材料（复印件）； (4)现行职业卫生技术服务质量管理文件。
(5)专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名
单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明。
（6）证明具有相应业务能力的文件、资料； （7）职业卫生技术服务总结报告。 6.本申请表一式两份。
单位名称 单位性质 地 址 法定代表人 联系电话 资质证书号 证书级别 职业卫生技术服务项目 提交资料： 联系人 传真 有效期 年 月至 年 月 □ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》副本 □2.职业卫生技术服务总结报告 □3.现有专业技术人员名单 □4.现有仪器设备清单 □ 5.现行职业卫生技术服务质量管理文件 □ 6.计量认证相关证书（复印件） □7.其他_______________________________ 申请单位法定代表人：（签字） 年 月 日 申请单位：（公章） 年 月 日
