安全生产评价表(基础阶段)

安全生产评价表(基础阶段)

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目：

安全报监编号： 施 工 单 位：

填 报 日 期：

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称 单位 单位 工程地址 人 人 人 负责人 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 建设许昌瑞贝卡房地产负责开发有限公司 监理有限公司 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 1、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

1、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 2、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期9#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期9#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 2、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

3、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 4、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期15#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期15#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 3、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

5、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 6、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期16#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期16#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 4、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

7、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 8、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期19#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期19#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 5、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

9、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 10、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期20#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期20#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 6、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

11、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 12、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期幼儿园 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期幼儿园 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 7、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

13、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 14、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期会所 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期会所 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 8、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

15、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 16、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期27#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期27#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 9、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

17、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 18、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期28#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期28#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 10、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

19、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 20、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期35#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期35#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 11、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

21、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 22、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期36#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期36#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 12、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

23、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 24、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期37#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期37#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 13、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

25、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 26、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期42#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期42#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 14、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

27、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 28、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期45#楼 安全报监编号： 施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生

产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。

3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程襄城县瑞贝卡和天工程名称 下小区二期45#楼 地址 建设许昌瑞贝卡房地产负责单位 单位 开发有限公司 监理有限公司 人 人 人 负责人 监理许昌方宇工程建设负责施工郑州市第一建筑工负责单位 程集团有限公司 分包单位 项 目 负责人 安 全 负责人 项目监理 负责人 电话 工程 安全考核证书号 ／ 项目负责人证书及 安全考核证书号 襄城县八七路东段 ／ 电 话 电 话 电 话 电 话 ／ 电 话 电 话 建筑 ㎡ 造价 万元 面积

结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 施工 安 全 评 价 内 容 内容 评价标序号 内容 准 1 单位 自评分 工程报监 10 情况 2 3 4 5 6 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 20 20 20 15 10 15、 未办理报检手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及平方法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 执行JCJ59-11扣分标准及评分法 监理单位 评分 扣 分 标 准

29、 安全帽、安全安全帽、 7 安全带、 安全网 100 5 带、安全网不 合标准每发现一处，扣1分 30、 不戴安全帽或不正确佩戴安 帽的有一人，扣1分 合计

施工单位 自我评价 意 见

负责人（签字）

（盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 项目监理负责人（签字） （盖章）

年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况

审查人（签字） 负责人（签字）

（盖章） 年 月 日