汕头市城镇居民基本医疗保险参保申报表
来源：化拓教育网
表一
汕头市城镇居民基本医疗保险参保申报表
( 200 年度)
申报时间： 年 月 日医保证号户籍人数邮政编码 区(县) 街道(镇) 社区开户行名称户口性质联系电话申请参加居民医保人数不参加居民医保人数家庭公安户口编号情况户口所在地帐户户名参保人序号家庭成员(不参保人员不编号)通讯地址银行帐户人员类别(选择打√号)不参加居民医保原因或在校学生就读学校18周岁以上在校重18周岁以上在校低说明：1、已参加职工医保的填《医保证》的职工序号，未发证的填IC卡号最后7位数；2、在外地就读的参保情况；3、参军；4、其他原因说明。缴费方式申请参加居民医保情况（选择打√申报缴费情况姓名身份证号码与户主出生年月关系普通成年人普通未成年人户主18周岁以上在校学低保成年人低保未成年人低收入60周岁以上丧劳重度残疾成年重度残疾未成年人参保时间缴费个人缴费金额月(元)数合计 本家庭(单位)愿遵守《汕头市城镇居民基本医疗保险暂行申报规定》的规定，请准予参加城镇居民基本医疗保险。人 申报人： 年 月 日街道(镇)劳保所审批同 意 参 加 城 镇 居 民 医 疗 保 险审批人： 单位：(章) 子 年 月 日注：1、表一式三份，以家庭为单位填报，并提供相关资料原件及复印件，经街道(镇)劳保所审批后，申报人(单位)、街道(镇)所、区(县)医保经办机构各一份。
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