汕头市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表

　　　　　　　　　　　　　　 联系人：

单位编号：　　　　　　　单位名称：　　　　　　 联系电话：

姓　　名身份证号码公务员通信住址异地就医类别是

否

联系电话邮编

1、异地安置　2、长期异地居住　3、常驻异地工作　打“√”一

定点医疗机构盖章：

定点医疗机构

医院等级：（或相当等级）

二

定点医疗机构盖章：医院等级：（或相当等级）

三

定点医疗机构盖章：医院等级：（或相当等级）

性别

年龄

在职、退休

退休时间

联系电话：邮编：

联系电话：邮编：参保单位意见：

联系电话：邮编：

市社会保险基金管理局（分局）审核意见：

当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：

经办人：审核人：

盖章： 年 月 日

盖章：

年　月　日

审批人：

盖章：年 月 日

注：1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院作为约定医院， 并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。

2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择非营利性医院作为约定医院。 3、此登记表填写完后，申办时送市社保局（分局）基金科（股）备案。

4、参保人报销医疗费时，须把本表复印件及医疗费用结算单、医疗费用明细清单、出院证明、 入院记录，出院小结、工行帐号和身份证（复印件）等资料寄回单位，由单位统一到市社 会保险基金管理局医核科办理。电话：0754-88522057

5、此表一式三份，参保单位（参保人）、市社保局医疗基金科、区社保分局医疗基金（股）各 一份，咨询电话：0754-88521679