管理 号码 工作 小时 序项 目 号 一 工作装置 1 调整紧固、声响情况 2 跑、冒、滴、漏情况 3 清洁、润滑及其它 4 综合性能指标 5 设备传动装置是否良好 6 设备制动装置是否良好 设备名称 保管司机 型号规格 值班司机 评 价 说 明 良好 一般 较差 二 电气系统 1 电机、其它部件情况 2 安全装置 综合五 评价 操作人员 签名 被检查人 单位 检查单位 安质部 物设部 年 月 日 技术部 电工 检查 日期
年 月 日 有效期
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