质控工作总结

2011年医务科在卫生厅和医院的领导下，更新观念，总结经验、克服不足，建立起完善的长效工作机制，高举创新旗帜，大力推进医疗质量水平的提高。

现将上半年的质控工作总结如下： （一） 完成的工作： 1.医院管理方面：

（1）严格执行法律法规，加强依法办院和科学办院。在依法执业方面，对全体医务人员的执业资格进行了重新审核、登记，对存在的执业地点及执业范围未变更情况及时通报督促其变更，2010年下半年至至2011年上半年共完成执业医注册变更共计42人。截止2011年上半年全院专业技术人员均有相应的执业资格。

（2）医务科作为医疗活动管理部门，强化为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对各临床科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。半年以来，不断加强调查范围及力度，依据我院实际情况，及时更新调查内容，对调查表进行改版，各科室患者对医疗质量及服务的满意度逐步上升，对科室好评度不断提升，各科室患者满意医师不断增多。其中医疗服务水平满意度由一月份的平均95.26%上升为六月份的98.66%，医疗技术水平满意度由一月份的平均92.03%上升为六月份的97.92%。

2011年上半年满意度指标汇总

满意度指标（%） 及时处理病人 服务态度 技术水平 科主任沟通 问卷份数 科室（%） 心内科 妇产科 儿 科 感染科 肿瘤科 普内科 神经内一科 神经内二科 普外科 急诊科 骨外科 神经外科 1月 83.57 94. .00 90.00 90.86 79.57 79.00 90.00 86. 92.00 82.96 88.00 1月 92.26 95.26 92.03 93.81 146 2月 92.07 98.81 96.68 96.05 147 3月 100 4月 5月 6月 98.75 98.13 97.14 100 98.66 98.67 98.75 98.00 98.75 99.38 97.92 100 213 98.75 99.38 96.51 203 203 134 2月 95.54 99. 100 .30 85.27 86.42 88.70 96.07 100 99.10 100 99.18 100 80.50 3月 100 100 92.80 98.21 100 99.30 100 100 98.60 100 97.10 100 100 100 4月 100 98.26 69.29 84.73 94.50 83.90 94.00 76.82 74.29 82.79 96.43 84.07 66.93 73.93 5月 96.43 96.61 92.93 98.39 98.57 98.57 99.29 98.57 96.79 98.57 93.93 97. 97.86 98.57 6月 98.50 96.80 88.40 100 86.80 93.50 96.90 94.10 95.30 100 93.60 96.90 97.85 94.60 平均 95.67 97.70 88.74 93.44 92.67 90.21 92.98 92.59 91.94 95.41 94.00 94.30 91.95 .27 心胸泌尿外科 .07 东区眼科 88.00 耳鼻喉科 75.00 91.75 100 86.50 98.21 100 91.91 ①上半年医疗满意度指标变化趋势图（百分比）：

10210096949290881月2月3月4月5月6月及时处理病人科主任沟通

10210096949290881月2月3月4月5月6月服务态度技术水平②上半年各科室平均满意度对比图（百分比）：

神神③上半年各科室满意度变化趋势图（百分比）：

105958575651月2月3月4月5月6月心内科妇产科儿 科感染科肿瘤科1009080701月2月3月4月5月6月普内科神经内一科神经内二科普外科急诊科心胸心内科妇产科儿 科感染科急诊科普内科神经内一科神经内二科普外科肿瘤科骨外科神经外科心胸泌尿外科东区眼科耳鼻喉科100959085科科科科科科科科科科科科科科眼区东耳鼻科喉80心一二内产 染诊内外瘤外外经神内内妇儿感急普普肿骨经经泌尿外100908070601月2月3月4月5月6月骨外科神经外科心胸泌尿外科东区眼科耳鼻喉科 由上分析得知：上半年度各科室医疗质量满意度指标呈上升趋势；将各科室上半年平均满意度对比，其中低于90%的科室有儿科、神经内一科、东区眼科，问题较多集中于后勤服务，环境卫生、饮食服务等；各科室满意度变化趋势图显示，上半年4月份各科室平均满意度均出现降低。

2.医疗质量管理与持续性改进方面：

（1）创新了管理理念，经过探讨医疗质量形成的特点、规律以及影响质量的制约因素,结合医院的实际，建立了全员个个参与的三级质量监控体系。按照三级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对临床科室的医疗工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等；医技科室重点检查各项申请单、检查结果报告单等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质控工作会议，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位

的医疗质量控制和医疗安全管理。

①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。医务科根据卫生部的《病历书写基本规范》和《新乡医学院第三附属医院归档病历检查评分标准》，认真组织学习，定期考核。加强了对病历质量的检查和监控，做到科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率由87%逐步提高到97.50%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。

2011年上半年病历抽查甲级病历率汇总

甲级率（%） 传染科 妇产科 儿科 普内科 眼科分院 耳鼻喉科 东区眼科 神经外科 心胸泌尿外科 普外科 骨外科 1月 60.0 66.7 60.0 37.0 63.6 63.6 66.7 70.0 2月 40.0 100 50.0 3月 100 100 90 100 100 100 90.0 100 4月 100 100 100 100 100 100 100 5月 6月 90 100 100 100 90 100 各科室平均甲级率 86.7 .2 87.5 79.0 87.9 81.8 70 85.6 90.0 95.0 83.3 急诊科 肿瘤内科 心内科 神经内一科 神经内二科 抽查份数

79 40.0 60.0 80.0 60.0 80.0 80 81 100 100 100 84 0 100 100 80 70.0 80.0 93.3 60.0 90.0 共计324份 ②电子病历提交率统计:积极协调信息科与临床科室间关于电子病历提交中存在的时间延迟等系统问题。每月初对上月未提交的电子病历及时反馈至各科室，督促其提交，逾期未提交者给予通报及经济处罚。在此工作基础上，电子病历提交率有了大幅度的提高，比2010年同期的72.7%提高至现在的99.3%。

2011年上半年电子病历提交率汇总

提交率（%） 10110099979695941月2月3月4月5月6月1月 96.6 2月 100 3月 99.1 4月 100 5月 98.4 6月 99.3 提交率（%）

③病历归档情况统计：为进一步加强并规范病历管理，根据有关规定，病案室定期将逾期未归档的病历上报医务科，医务科对名单进

行公示，针对科室反馈问题积极核实并协调。 未归档病历份数 神经内二科 心血管内科 东区眼科 普外科 肿瘤内科 普内科 神经外科 泌尿外科 耳鼻喉科 传染科 胸外科 妇产科 儿 科 急诊科 神经内一科 肿瘤外科 骨外科 合计 3月 37 33 24 23 20 20 9 8 8 5 5 3 1 1 0 0 0 197 5月 2 17 42 20 3 16 1 2 6 2 0 3 1 0 12 2 1 130 6月 0 4 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 合计 39 54 69 47 23 36 10 10 14 7 5 6 2 1 12 2 1 337 对以上连续3个月均未及时将病历归档的科室心内科、东区眼科、普外科提出批评；对归档较及时的科室儿科、急诊科、骨外科提出全

院表扬。

④加强了处方与病检报告单质量监控：定期抽查门诊处方，每月对各科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。平均上半年处方合格率达到了98.08%；加强病理报告单书写规范化管理，对不合格病理报告单进行公示，指出普遍存在的问题，建议临床医师认真对待并整改。

2011年上半年处方抽查结果汇总

月份 1月 科室 儿 科 心血管内科 急诊科 肾内科 传染科 内分泌科 肿瘤内三组 神经内一科 肿瘤内一组 消化内科 神经内二科 肿瘤内二组 100 99 99 99 99 99 99 99 98.5 98 98 98 100 98 95 98 97 97 95 99 97.5 99 97.5 98 100 99 96 96 98 98 96 99 97 100 98 98 100 99 96 98 95 97 99 96 98 100 97 97 97 100 98 97 99 100 99 100 99 99 100 98 100 99 100 98 98 96 96 100 98 98 100 97 99.5 99 97.3 97.7 97.7 98 97.3 98.8 98 99 98.4 97.7 2月 3月 4月 5月 6月 平均 神经外科 泌尿外科 骨二组 呼吸内科 血液内科 骨一组 中医科 妇产科 抽查份数

98 97 97 97 96 96 96 98 99 95 99 99 96 98 97 99 100 97 97 96 98 96 95 95 233 98 96 95 99 96 96 97 97 247 98 96 99 98 97 98 98 98 281 98 96 99 98 99 98 99 98 100 98.5 96.2 97.7 97.8 97 97 97 97.5 ⑤抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高医院合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对临床医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，每月质控会议中对抗生素“双十”排名进行公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。

2011年上半年抗生素合理应用抽查结果汇总

月份 1月 科室 东区眼科 急诊科 肿瘤内科 3例 2例 1例 1例 1例 4例 3例 1例 2月 3月 4月 6月 合计 普外科 骨外科 泌尿外科 神经内一科 眼科分院 妇产科 耳鼻喉科 神经外科 胸外科 儿 科 消化内科 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 2例 2例 1例 1例 2例 2例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 对以上两次出现抗生素不合理应用的科室东区眼科、急诊科、普外科、骨外科、眼科分院、妇产科以及两次出现不合理应用抗生素的医师焦军杰提出全院批评。 2011年上半年“双十”排名汇总 段予新 郑 航 秦卫玲 邵 峰 王梅英 李慧智 南 燕 3次 3次 4次 4次 4次 5次 5次 谷高玲 李 立 杨秀丽 孙慧远 高小虎 王 苏 6次 6次 6次 7次 7次 8次 对以上“双十”排名中前三名出现3次以上的医师提出全院批评。 ⑥完善了手术审批制度、手术分级管理制度：制定医院《手术安排有关规定》及《关于重大手术报告审批制度的有关规定》，狠抓手术质量监控，定期检查手术分级管理情况和安全核对工作，对一些存在问题和薄弱环节采取针对性的措施予以治理。

⑦实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，截至2011年上半年共组织完成院内会诊10例，院间会诊6例；推行多科协作、全院疑难病例讨论、死亡病例讨论新模式，为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对各科室的各种记录本进行核查，重点抽查疑难病例和术前讨论本，对存在严重问题的科室进行全院通报批评和一定的经济处罚。 ⑧对已开展的新技术、新业务实施情况进行评审、监管和资助，对拟开展的新技术新业务进行立项、审核，不断提高医院的医疗水平。每月对临床科室开展的新技术新业务进行统计、审核，2011年计划开展新技术新业务项目30项，上半年各科室共开展新技术新业务24项。 科室 消化内科 耳鼻喉科 肿瘤放疗中心 名 称 C14呼气试验检测幽门螺旋杆菌 1.慢性中耳炎一期乳头根治术及耳鼓听骨链成形术 2.鼻咽喉部肿瘤微创切除术 3.低温等离子技术治疗鼾症 4.儿童鼾症微创治疗 三维适形放疗治疗 完成例数 取得效益（元） 30 2 4 7 9 30 3600 12000 40000 56000 54000 300000 神经内一科 神经外科 胸外科 妇产科 神经内二科 东区眼科 急诊科 骨外科 眼科分院 麻醉科 检验科 总计 脑室小脑出血双管引流术 1.动脉瘤介入治疗 2.动静脉畸形的封堵治疗 1.放射性碘125粒子植入术 2.胸腔镜联合下的肺修补术 1.LEEP刀 2.妇产科综合治疗仪 微创清创治疗外伤性硬膜下血肿 球头硅胶管植入治疗鼻泪管狭窄不通 CRPT 经脾气切 1.前后交叉韧带重建+侧副韧带修复术 2.复杂骨盆、髋臼骨折内固定术 3.双侧全髋关节置换术 1.玻璃体切割手术 2.玻璃体腔硅油取出术 麻醉深度监护 呼吸道病原检测 24项 1 1 1 2 3 4 200 1 2 2 1 4 3 1 40 10 15 20 392 3500 90000 40000 100000 30000 3200 15000 2500 2000 55000 1000 47183 61076 108117 300000 50000 5250 8800 1388226 根据之前科室上报的2011年拟开展新技术新业务情况，一些科室如泌尿外科、口腔科、神经内一科、传染科部分新技术新业务并未按计划实行，原因大多数是所需仪器尚未到位，导致新工作无法开展；另外缺少合适的病源也是工作无法开展的原因之一。

⑨临床路径实施管理：通过临床路径管理模式的实施，促进医疗管

理模式创新，使得医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，从而进一步规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。每月对各科室临床路径开展情况进行汇总，上半年各科室共开展的科室11个、病种14种，纳入临床路径患者111人，完成人。 ⑩强化“医师定期考核”与“三基三严”训练。开展全院医务人员业务技能培训，定期举办各类讲座，上半年组织全院医师“定期考核”和“三基三严”考试一次，持续提高了医疗队伍业务素质及基本

技能。

3.医疗安全管理方面：

截至上半年共组织召开了4次院内专家委员会对发生的医疗纠纷进行分析，查找原因，进行全院医疗纠纷讲评4次。协调并处理了15起医疗纠纷和投诉。 类别 投诉例数 纠纷例数 总计

432101月2月3月4月5月6月1月 0 0 0 2月 2 1 3 3月 2 0 2 4月 1 0 1 5月 4 3 7 6月 1 1 2 总计 10 5 15 投诉纠纷

科室 骨外科 眼科分院 神经外科 胸外科 投诉例数 3 2 0 1 纠纷例数 2 1 1 0 总计 5 3 1 1 口腔科 肿瘤外科 耳鼻喉科 麻醉科 普外科 总计 1 0 1 1 1 10 0 1 0 0 0 5 1 1 1 1 1 15 2011年上半年共发生投诉10例，纠纷6例，已处理投诉10例，纠纷2例。其余4例纠纷正在处理当中。上半年发生投诉及纠纷的科室有骨科、神经内二科、眼科分院、神经外科、胸外科、口腔科、肿瘤外科、东区耳科、麻醉科、普外科。综合分析，纠纷均发生在手术科室（100%），投诉门诊占40%、病房占60%。

投诉原因分析：投诉10例当中有50%对医务人员服务态度不满意，60%存在与患者沟通不到位，40%对收费有异议，病历书写有问题占30%，20%对医疗技术不满意，10%违反医院管理制度。

纠纷原因分析：投诉5例当中100%存在医疗技术问题，与患者沟通不到位占80%，缺乏责任心占60%，核心制度执行不到位60%， 80%存在有病历书写问题。

根据以上数据统计，医疗安全管理存在以下问题：

我院医护人员安全意识仍没有跟上形势的要求，与患方明显增强的维权意识存在较大的反差。

（1）责任心不强，工作不认真。病情观察不仔细，失去了最佳的抢救时机，没有严格执行三查七对制度。

（2）对危重、疑难的患者，不及时请相关专科会诊，从而延误病情。

（3）技术水平有待提高。对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分，或自己对病情发展估计不足，发生问题后处理不到位，抢救不得力。

（4）沟通不到位。病情交代不够：其医务人员在解释病情时过于简单，特别是一些危重患者，病情变化快，因没有及时将病情向患者及家属解释，引起患方误解而出现了几期纠纷。

（5）术前准备不充分，急于手术，对疑难、复杂手术未进行术前讨论，对术中可能出现的情况估计不充分，导致出现问题后束手无策。

上半年出现的投诉和纠纷中均涉及到了以上几类问题，我们应引起警惕，严格执行各项医疗核心制度，且医疗技术水平有待提高，坚持“一切以病人为中心”的原则，树立全心全意为病人服务的思想，满足病人必须的医疗服务, 有效防范各类医疗纠纷的发生。 4．上半年“十大指标”统计分析：

从2011年1月份开始实行十大指标监控以来，我院在药占比、临床路径管理、医疗质量等诊疗服务指标有了较为明显的改进，现将前半年结果分析如下： （1）药品收入比例指标： 指标（%） 药品收入占业务收入比 抗菌药物收入占药品收入比 2月 41.97 16.00 3月 39.92 13.30 4月 40.27 14.73 5月 42.01 11.32 6月 39.93 10.61 基本药物药占比 72.60 70.90 68.80 63.28 57.99 807060504030201002月份3月份4月份5月份6月份药占比抗菌药物药占比基本药物药占比

如图所示：通过加大处方管理、建立健全临床用药公示通报制度等有效措施抗菌药物所占药品收入比例等指标有逐月下降趋势。 （2）临床路径管理病种指标： 指标 开展的病种数 纳入临床路径人数 完成人数 （3）诊疗服务指标： 指标（%） 甲级病历率 处方合格率 大型设备检查阳性率 超声检查阳性率 危重症抢救成功率 门诊与出院诊断符合率 4月 8 38 29 5月 11 33 27 6月 9 40 33 累积 14 111 1月 87.00 2月 91.00 3月 97.5 97.80 76.00 81.00 98.40 100 4月 97.5 97.90 86.00 81.00 83.50 91.00 5月 96.50 98.90 96.00 86.00 97.20 100 6月 97.50 98.00 96.30 86.70 97.53 98.27 未统计 97.80 83.00 81.00 98.70 98.50 96.00 82.00 98.60 94.20

100969492901月2月3月4月5月6月甲级病历率处方合格率门诊与出院诊断符合率

1051009590858075701月2月3月4月5月6月危重症抢救成功率大型设备检查阳性率超声检查阳性率

如图示：危重症抢救成功率、门诊与出院诊断符合率等诊疗指标数据幅度波动较大，这也可能与每月住院与出院病人数不同有关。但其中可见，甲级病历率、处方合格率、大型设备检查阳性率、超声检查阳性率等指标呈现较稳定的逐步上升趋势。

（二） 存在的问题：

1. 开展新技术新业务的安全、质量、疗效、费用等全程追踪管理及评价材料不全；部分科室因设备不到位未按计划及时开展新技术新业务。

2. 病案质量管理中存在制度缺陷：例如归档病历统计，其中

医保办借出病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。

3. 病案室人员配置不合理，病历的终末管理存在一定的漏洞，

归档病历检查力度有限；另外对电子病历信息化管理掌握缺失，部分数据上报工作无法按时进行，造成工作延误。

4. 医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原

因。

5. 部分科室未按上报病种及时开展临床路径工作，造成临床

路径工作开展速度较慢。十大指标检查发现我院临床路径管理存在以下问题：

1）临床路径管理小组分工未明确，对临床路径的概念及临床指导意义认识不够，管理监控机制不明确。

2）未结合本院实际病种情况对卫生部下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。 （三） 整改措施：

1. 进一步加强领导、针对问题、狠抓落实、持续质量改进； 2. 针对医院质量控制检测中发现的新要求、新任务、和新情况，要立新规、出新意，重点完善医师考核、技术准入、药事管理、医患沟通等规章制度；

3. 加强临床新技术的准入制度。开展的新技术新业务的安全、质量、疗效、费用等情况要全程追踪管理与评价； 4. 持续提高针对、治疗和服务质量，最终和维护病人的知情

同意权等权利，计划举办全院“加强医患沟通，创建和谐医院”演讲比赛等各类型活动，建立良好医患关系，从根源杜绝医疗纠纷的产生。

5. 加强医疗安全管理，对发生纠纷集中的外科系统科室加大安全管理力度，强化医疗核心制度落实，相关人员进行医疗安全知识培训，对出现问题的科室及人员及时核实原因，及时处理。

6. 进一步建立完善临床医技科室相关制度，报告单要及时、准确、规范、建立相关的审核制度。

7. 组织全院医务人员认真学习临床路径等相关文件。采取“送出去请进来”，切实提高医疗质量，规范临床路径行为。加大对科室临床路径实施管理力度，做好临床路径数据上报工作。

8. 坚持合理用药、加强抗菌药物的监督管理，完善药剂科人员对合理用药的监督、指导、评价工作；加强全院医务人员合理用药相关培训，定期举办各类讲座。

9. 病历是医疗质量管理的基础，加强对病历质量检查是医疗安全落实的核心，建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，进一步提高甲级病历率。