（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位（盖章） 样品来源 检验编号 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段 湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部 湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 见证取样 水泥 华新水泥P.042.5 设计强 度等级 C30 收 样 日 期 说 明 砂 委托日期 碎石 掺加料① 工程地点 荆州市县毛家港镇 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 监理单位 见证人（签字） 年 月 日 掺加料② / 湖北腾升工程管理有限责任公司 湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部 联系电话 外加剂 / 送样人（签字） 使 用 部 位 C30砼路面 中粗黄砂5-20mm （产地：湖20-40mm（产地： / 南岳阳） 湖北枝江） 沉入度 （s） 砂浆 稠度 （mm） / 抗渗 等级 / 预定取报告日期 砼拌和物稠度 坍落度 （mm） 委托单位的要求 其 它 要 求 二级配 年 月 日 付款方式 年 月 日 收样人 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位（盖章） 样品来源 检验编号 设计强 度等级 C20 收 样 日 期 说 明 枣阳市大黄河水库除险加固工程2011年度项目施工 湖北水总枣阳市大黄河水库除险加固工程项目部 枣阳市大黄河水库除险加固工程项目办公室 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 见证取样 水泥 河南中联P.042.5 坍落度 （mm） 砂 中粗黄砂 委托日期 石 5-20mm 20-40mm 砂浆 稠度 （mm） / 收样人 工程地点 枣阳市大黄河水库 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 监理单位 见证人（签字） 2012年 月 日 掺加料① / 抗渗 等级 / 预定取报告日期 年 月 日 掺加料② / 联系电话 外加剂 / 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 送样人（签字） 使 用 部 位 挡水加固工程 砼拌和物稠度 沉入度 （s） 委托单位的要求 其 它 要 求 二级配 付款方式 年 月 日 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位（盖章） 样品来源 检验编号 设计强 度等级 C25 收 样 日 期 说 明 枣阳市大黄河水库除险加固工程2011年度项目施工 湖北水总枣阳市大黄河水库除险加固工程项目部 枣阳市大黄河水库除险加固工程项目办公室 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 见证取样 水泥 河南中联P.042.5 坍落度 （mm） 砂 中粗黄砂 委托日期 石 5-20mm 20-40mm 砂浆 稠度 （mm） / 收样人 工程地点 枣阳市大黄河水库 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 监理单位 见证人（签字） 2012年 月 日 掺加料① / 抗渗 等级 / 预定取报告日期 年 月 日 掺加料② / 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 送样人（签字） 联系电话 外加剂 / 使 用 部 位 挡水加固工程 砼拌和物稠度 沉入度 （s） 委托单位的要求 其 它 要 求 二级配 付款方式 年 月 日 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位（盖章） 样品来源 检验编号 设计强 度等级 C30 收 样 日 期 说 明 枣阳市大黄河水库除险加固工程2011年度项目施工 湖北水总枣阳市大黄河水库除险加固工程项目部 枣阳市大黄河水库除险加固工程项目办公室 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 见证取样 水泥 河南中联P.042.5 坍落度 （mm） 砂 中粗黄砂 委托日期 石 5-20mm 20-40mm 砂浆 稠度 （mm） / 收样人 工程地点 枣阳市大黄河水库 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 监理单位 见证人（签字） 2012年 月 日 掺加料① / 抗渗 等级 / 预定取报告日期 年 月 日 掺加料② / 联系电话 外加剂 / 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 送样人（签字） 使 用 部 位 挡水加固工程 砼拌和物稠度 沉入度 （s） 委托单位的要求 其 它 要 求 二级配 付款方式 年 月 日 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位（盖章） 样品来源 检验编号 设计强 度等级 C10 收 样 日 期 说 明 枣阳市大黄河水库除险加固工程2011年度项目施工 湖北水总枣阳市大黄河水库除险加固工程项目部 枣阳市大黄河水库除险加固工程项目办公室 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 见证取样 水泥 河南中联P.042.5 坍落度 （mm） 砂 中粗黄砂 委托日期 石 5-20mm 20-40mm 砂浆 稠度 （mm） / 收样人 工程地点 枣阳市大黄河水库 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 监理单位 见证人（签字） 2012年 月 日 掺加料① / 抗渗 等级 / 预定取报告日期 年 月 日 掺加料② / 联系电话 外加剂 / 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 送样人（签字） 使 用 部 位 泄水及输水加固工程 砼拌和物稠度 沉入度 （s） 委托单位的要求 其 它 要 求 二级配 付款方式 年 月 日 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位（盖章） 样品来源 检验编号 设计强 度等级 C25 收 样 日 期 说 明 年 月 日 枣阳市大黄河水库除险加固工程2011年度项目施工 湖北水总枣阳市大黄河水库除险加固工程项目部 枣阳市大黄河水库除险加固工程项目办公室 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 见证取样 水泥 河南中联P.042.5 坍落度 （mm） 收样人 砂 中粗黄砂 委托日期 石 5-20mm 20-40mm 砂浆 稠度 （mm） / 工程地点 枣阳市大黄河水库 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 监理单位 见证人（签字） 2012年 月 日 掺加料① / 抗渗 等级 / 预定取报告日期 年 月 日 掺加料② / 联系电话 外加剂 / 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 送样人（签字） 使 用 部 位 泄水及输水加固工程 砼拌和物稠度 沉入度 （s） 委托单位的要求 其 它 要 求 二级配 付款方式 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位（盖章） 样品来源 检验编号 设计强 度等级 C30 收 样 日 期 说 明 枣阳市大黄河水库除险加固工程2011年度项目施工 湖北水总枣阳市大黄河水库除险加固工程项目部 枣阳市大黄河水库除险加固工程项目办公室 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 见证取样 水泥 河南中联P.042.5 坍落度 （mm） 砂 中粗黄砂 委托日期 石 5-20mm 20-40mm 砂浆 稠度 （mm） / 工程地点 枣阳市大黄河水库 施工单位 湖北水总水利水电建设股份有限公司 监理单位 见证人（签字） 2012年 月 日 掺加料① / 抗渗 等级 / 预定取报告日期 掺加料② / 襄阳华水襄工程咨询有限公司枣阳市大黄河水库除险加固工程项目建设监理部 联系电话 外加剂 / 送样人（签字） 使 用 部 位 泄水及输水加固工程 砼拌和物稠度 沉入度 （s） 委托单位的要求 其 它 要 求 二级配 年 月 日 付款方式 年 月 日 收样人 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
