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·起搏心电图系列讲座·（12）起搏心电图室早后间期分析
许原
【关键词】起搏嚣；起搏心电图；室性早博；PMT［中图分类号］R541.7R540.4＋1
［文献标识码］A
［文章编号］1005－0272（2011）01－050-04
早搏是指在窦性或异位心律的基础上，心脏某一起搏点比基本心律提前发出激动，过早地引起心脏部分或全部除极。发生于心室的早搏称室性早搏（室早）。正常人群中室早较常见，常无临床意义。如果其出现更早并落入前一心跳的T波内，可诱发心室颤动（RonT），这种室早具有潜在的危险。植入起搏器的患者发生室早后，除有上述潜在的危险外，还可引发多种临床症状，最常见于植入双腔起搏器患者室早后的逆传P'波引起起搏器介导性心动过速（PMT）。为此，各起搏器公司设置了室早反应功能，预防室早后的逆传P'波引起PMT，开启该功能，起搏心电图室早后间期可发生变化。一.单腔起搏器室早后间期与心电图表现
1.AAI起搏器室早后间期与心电图
心房单腔起搏器的电极导线植入于右心耳，感知心房的电信号后，抑制心房起搏脉冲发放。（1）感知功能正常：如室早后恰遇自主心房冲动或室早的逆传P'波，因心室肌尚处于有效不应期，该P'波不能下传心室，造成一次传导阻滞，此时起搏器根据P波发放的时间进行起搏节律重整，心电图表现为室早后间期长于基础起搏间期。如室早后既无起搏器则按照原有节自主心房冲动，又无逆传P'波，
律发放心房起搏脉冲（图1），心电图表现为心房起搏脉冲出现在室早前、后或重叠于室早的QRS波中，有可能被误认为发生感知不良，分析时应切记对起搏模式的确认，即感知功能正常时，AAI起搏器对室早不感知，也不引起反应。
（2）感知功能异常：感知功能异常包括感知不良
和感知过度。AAI起搏器伴有心房感知不良时，室早对起搏间期没有影响。存在感知过度特别是有交叉
感知时，室早则可导致起搏间期发生改变。交叉感知
是感知过度的一种形式，是指一个心腔的电信号被另一个心腔的感知器所感知，即心房感知器感知到自主心室电信号（心室远场电位）后引起心房起搏抑制，心电图表现为室早后起搏间期延长。图2为AAI
作者单位：北京大学人民医院（100044）
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起搏器伴有交叉感知的心电图。图A可见长短两种起搏间期，短起搏间期为基础起搏间期（800ms，起搏频率75bpm），长起搏间期为交叉感知后起搏节律重整所致。图B为图A的连续记录，图中可见室早前后
的心房起搏频率55bpm，均为长起搏间期，提示此时存在连续的交叉感知。图中第3个心房起搏脉冲后，心房感知器感知到室早的QRS波并引起心房起搏节律重整，使原本应发放的脉冲被抑制（箭头指示）。
2.VVI起搏器室早后间期与心电图
心室单腔起搏器的电极导线植入右室心尖部，感知心室电信号并对其产生反应。VVI起搏模式出现室早后，起搏器按照基础起搏节律发生节律重整，心电图表现为室早后至下一个起搏脉冲的时限等于
）。如果频率滞后功能开启，心基础起搏间期（图3A
电图则表现为室早后间期长于基础起搏间期（图3B），如不了解是否开启滞后功能，则可根据多个逸搏间期时限进行判断，当多个逸搏间期时限延长值
一致，提示滞后功能开启，否则应该除外其他因素（多为感知过度）导致室早后间期延长。
3.VDD起搏器室早后间期与心电图表现
VDD起搏器是一种特殊类型的起搏器，虽然起搏器仅有一根心室电极导线，但其在心房处增加了一组心房电极，可感知心房电信号，因此VDD起搏器与心室单腔起搏器有本质上的区别，除了不能进行心房起搏外，在房室顺序起搏等方面与双腔起搏器无更大差别，而双腔起搏器在需要时也可选用VDD模式。VDD模式工作时，当自主心房率高于心
室起搏频率，P波后跟随一次心室起搏除极波，表现
为VAT起搏；而自主心房频率低于基础起搏频率时，起搏器以VVI模式起搏。一旦出现室早并代偿间期长于自主心房周期时，起搏器则以VVI模式起搏心电图表现为室早与心室起搏的联律间期等于基础起搏间期，即发生心室起搏节律重整（图4A）。如自主心房节律较快超过基础起搏间期，起搏器则以VAT模式起搏，心电图表现为室早之后，先出现自主
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P波，而后跟随心室起搏脉冲及起搏的心室除极波，室早后间期短于基础起搏间期（图4B）。
二.双腔起搏器室早后间期及心电图表现
1.起搏器室早反应（PVCResponse）功能
起搏器判断室早与临床诊断室早有很大区别，
R波前没有起搏或绝大多数起搏器将室早定义为：
感知的心房波或连续2个心室波之间，心房感知器没有感知到P波或没有起搏的P波时，起搏器判定该冲动为室早（PVC）。为预防室早的逆传P'波引发
起搏器介导性心动过速，目前临床使用的双腔起搏
室早反应功能开启后，凡遇器均设有室早反应功能。
到真正的室早或起搏器判断的室早，起搏器都将自
动延长心室后心房不应期，因而起搏心电图室早后间期可出现不变或延长。
2.室早反应功能关闭时的心电图表现室早发生后起搏器由于没有PVC功能的影响，
按照不同的计时周期发放心房起搏脉冲。如果基础起搏间期由室房间期（VA间期）和房室间期（AV间
期）两部分组成，室早后起搏器按照设定的VA间
期，进行起搏节律重整，心电图表现为室早后的VA间期值等于基础起搏间期的VA间期值。图5为DDD起搏心电图，图中可见多个自主心室除极波，起搏器将其均判断为“室早”，并在2个自主QRS波后连续发生起搏节律重整，表现为自主QRS波后的VA间期等于设置的VA间期。若起搏器以VV间期计时，其基础起搏间期为连续2次心室刺激脉冲间期，如遇室早起搏器则从室早的QRS波为起点，以基础起搏间期的长度计算下一次心室脉冲发放的时间，并在此基础上减去AV间期值，为心房脉冲发放的时间，心电图表现为室早后VV间期等于基础起搏间期。
3.室早反应功能开启后的心电图表现（1）单纯延长心室后心房不应期（PVARP）：该类起搏器室早反应功能开启后，起搏器一旦判断发生室早，立即延长1次心室后心房不应期值（400ms），该值一般短于设置的VA间期，所以室早后心电图的VA间期没有变化，依然等于设置的VA间期（图6）。
（2）延长心室后心房不应期并增加心房待命期（警觉期）：该类型起搏器在检测到室早后，起搏器将
PVARP延长至480ms，并在此基础上增加330ms的
心房待命期。以尽量减少室早后逆传P'波诱发PMT的可能。心电图表现为室早后间期长于设置的VA间期。图7A为PVC功能打开前心电图，图中室早后间期等于VA间期。图B为PVC功能打开后的心电图，可见室早后间期明显延长。其由两部分构成：一是原有的PVARP被延长到480ms；二是在PVARP延长的基础上再增加330ms，所以室早后间期值长
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于基础起搏间期，但肯定短于设置的VA间期加心房待命期的值（800ms+330ms）（图C）。（3）室早后逸搏间期延长：又称室早后间期滞
后。当起搏器检测到室早后，心房逸搏间期（DDD、
DDI）会根据AV间期的延迟而延长，使其能够感知
下一个自主心房波。心电图表现为室早后心房逸搏
间期延长（图8）。
室早是一种临床常见的心律失常，除了对植入
双腔起搏器患者有潜在诱发PMT的危险，还可使起搏心电图发生变化，特别是存在感知功能障碍时，对分析、理解、判断起搏器功能造成一定困难，了解与熟悉起搏器PVC功能对室早不同的处理方法与常
见的室早后间期心电图改变，对判断起搏器功能有
重要的临床意义。
（收稿日期：2011-02-17）
（本文编辑：张海澄）
