维普资讯 http://www.cqvip.com 临床肺科杂志２００８年７月 第１３卷第７期 ８１９ 关注吸入性肺炎的防治 荆、耕耘 吸人性肺炎（￣ｐｉｒａｔｉｏｎ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ。 二、诊断与治疗 ＡＰ）系指吸入口咽分泌物、食物或胃内 容物、其他刺激性物质所致肺实质的炎 有误吸病史、临床表现及胸部影像学改变者，容易作出 ＡＰ的诊断。目前存在一个误区是认为误吸一定要有明确的 症。通常将其分为３类，一类为吸人物 直接损伤肺组织引起肺的化学性炎症， 有国外学者将其冠名为￣ｐｉｒａｔｉｏｎ ｐｎｅｕ— ｍｏｎｉｔｉｓ，如吸入胃酸之后出现的肺炎 （又称之Ｍｅｎｄｅｌｓｏｎ综合征）；另一类为 吸入固体物质引起阻塞性不张和炎症； 第三类为误吸（￣ｐｉｒａｔｉｏｎ）含有定植细菌的口咽分泌物引起的 细菌性肺炎，此类临床最为常见。文献报道ＡＰ占老年肺炎 患者的１５％～２３％，其病死率可高达４０～６０％，因此，关注 ＡＰ的防治具有重要的临床意义。 一、危险因素 由于临床确定吸入的发生特别是隐性吸入存在一定的困 难，ＡＰ的发生率尚不明确。椐推测，因吸入因素引起肺炎占 社区获得性肺炎的６～９％，在医院获得性肺炎则占２０％～ ３０％。 现已明确，误吸口咽部及食道反流物中细菌是导致医院 获得性肺炎发生的主要发病机制。误吸常见于意识障碍、吞 咽困难、机械性干预（如气管插管、鼻饲）、牙周疾病等。 研究发现有７０％的意识障碍患者在睡眠时发生误吸，因 脑血管意外、醉酒、全身麻醉而出现意识障碍者特别容易发生 ＡＰ，有报道脑基底节梗死的老年患者ＡＰ的患病率高达６０％ ～９０％。 正常人因咽喉保护性反射和吞咽的协同作用，食物和异 物不易进入下呼吸道，一些神经肌肉疾病如帕金森病、皮肌 炎、重症肌无力、食管一贲门失弛缓症等因咽喉部和食管肌肉 运动障碍出现吞咽困难，容易发生误吸。 气管插管因影响咽喉部肌群的协调运动，出现咳嗽反射 下降和吞咽功能障碍，引起误吸。此外，机械通气时可增加腹 压，易导致胃食管反流而增加误吸的风险。提供肠内营养的 鼻胃管可刺激胃食管反流，诱发误吸，因护理不当发生导管位 置移动、甚至在食管内，可明显增加误吸的发生率。糖尿病患 者因自主神经功能紊乱，常发生胃食管反流而易误吸。口腔 卫生差或有牙周疾病者口咽定植菌的负荷量大，增加了发生 ＡＰ的危险性。老年人因吞咽功能和咳嗽反射能力下降，加之 容易合并神经系统疾病如脑血管意外等，ＡＰ的发生率明显 高于普通人群。 约４５％健康人在睡眠状态下发生误吸，但一般不发生 ＡＰ。提示ＡＰ的发生既取决于病原体的数量和毒力，更与宿 主的免疫防御机制密切相关。创伤、休克、缺氧、激素治疗等 可致宿主肺防御机制损害，因而易患ＡＰ。 作者单位：２３００２２安徽医科大学第一附属医院呼吸科 临床症状，如咳嗽、咳痰、恶心、呕吐等，实际上多数患者因误 吸量少未必出现明显的症状。因此对于ＡＰ的诊断，临床应 注意两点：一是有无吸入的危险因素，二是胸部ｘ线显示以 上叶后段或下叶背段和后段为主的炎症阴影。有条件者通过 检查患者的咳嗽反射和吞咽功能，如枸橼酸刺激试验、吞咽激 发试验、痰Ｐ物质和胃蛋白酶测定、同位素标记等，判定患者 是否有误吸。 临床一旦诊断ＡＰ，应注意鉴别为何种类型，如为吸入固 体颗粒性物质，应立即行纤维支气管镜检查，吸出异物。对于 化学性吸入，如为胃酸类，不主张行支气管肺泡灌洗，因为实 验发现酸吸入后几分钟内，即可在肺内扩散进入全身。对于 该类病人严密监测呼吸功能，一旦发生急性呼吸窘迫综合征， 应及时行机械通气治疗。使用糖皮质激素治疗尚有争议，有 主张短时间内应用大剂量糖皮质激素，促进肺部化学性炎症 的吸收。临床还应注意ＡＰ的三种类型可相互重叠或先后发 生，如化学性ＡＰ后期容易继发细菌性肺炎，需要使用抗菌药 物。 对于临床常见因误吸口咽部及食道反流物中细菌所致的 ＡＰ，初始抗菌药物的选择应覆盖厌氧菌。青霉素可用于厌氧 菌感染治疗，但对脆弱类杆菌不敏感，青霉素过敏者可选用大 环内酯类、林可霉素和克林霉素，克林霉素对厌氧菌感染的疗 效优于林可霉素。甲硝唑和替硝唑对包括脆弱类杆菌在内的 大多数厌氧菌有杀菌作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌则无作 用，需要联合用药。上述抗菌药物适用于社区获得性感染或 轻症ＡＰ的治疗。对于医院获得性感染或重症ＡＰ的治疗应 选择Ｂ一内酰胺类／Ｂ内酰胺酶抑制剂如氨苄西林一舒巴坦、阿 莫西林一克拉维酸、替卡西林一克拉维酸、头孢哌酮一舒巴 坦，碳青酶烯类如亚胺培南和美罗培南，头霉素类如头孢西 丁，喹诺酮类如莫昔沙星和克林沙星等治疗。 三、预防 预防主要针对导致ＡＰ的危险因素和病原体。细菌是导 致ＡＰ的常见病原体，根据来源被分为内源性和外源性。前 者指引起ＡＰ的细菌源于患者体内（口咽部、胃肠道等）；后者 为一些医疗器械、病房内空气等外源性细菌。内源性又分原 发性和继发性，外界病原体首先定植于口咽部和胃肠道。然后 再引起ＡＰ者属继发性，此类肺炎发生的时间相对较迟。 １．采取半卧位减少吸入 已明确仰卧位明显增加机械 通气患者吸入的发生率，采取半卧位（头部抬高３０。～４５。） 不仅可预防管饲喂养并发症，而且显著降低机械通气患者ＡＰ 的发生。由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧 失，机械通气患者胃肠内容物易反流误吸进入下呼吸道，因而 平卧位易发生ＡＰ。 维普资讯 http://www.cqvip.com ８２０ 临床肺科杂志２００８年７月 第１３卷第７期 时间，也可使用含有？肖毒剂的洗手液。 ５．防止细菌定植、切断继发性内源性感染途径２．注意减少管饲喂养过程中发生的误吸临床应注意经 鼻胃管喂养虽简单、易行，但易发生反流和误吸。应检查胃管 的位置和胃腔残留量，通常需每６小时后抽吸一次胃腔残留 量，如果残留量超过２００ｍｌ，应暂时停止输注或降低输注速 度，必要时使用促胃肠动力药物。肠内营养开始营养液浓度 应由稀到浓，输注速度逐渐递增，以利于病人的耐受。对重症 有主张 用选择性消化道去污染（Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｄｅｃｏｎｔａｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｇｅｓ— ｔｉｖｅ ｔｒａｃｔ，ＳＤＤ）法预防院内感染。ＳＤＤ选择性杀灭口腔和胃 肠道的需氧性革兰阴性菌和酵母菌，而并不影响机体正常菌 群。其方法为经鼻导管给予非吸收性抗生素混悬液（包括多 粘菌素Ｅ、妥布霉素和二性霉素Ｂ）。多数研究表明，ＳＤＤ可 明显减少细菌定植，降低呼吸机相关性肺炎发病率，延长ＩＣＵ 患者的生存期。但针对ＡＰ的预防，尚需行随机双盲对照研 究以确定ＳＤＤ疗效。 病人合并严重胃肠动力障碍者可考虑选择经空肠营养如经皮 内镜下空肠造口术（ＰＥＪ）等。 ３．正确使用机械通气治疗对于急性呼吸衰竭患者特别 是慢性阻塞性肺疾病、急性心源性肺水肿和免疫抑制者，若无 禁忌证应首选无创通气治疗，既可避免人工气道的不良反应 和并发症如气道损伤、呼吸机相关性肺炎等，又明显降低这类 患者的气管插管率和住院病死率。 对建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引，以清除 声门下至插管气囊之间的分泌物，减少吸人，降低并延缓呼吸 机相关性肺炎的发生。呼吸机管路通常需每周更换一次，若 有污染应及时更换。管路中冷凝水应及时清除，避免流向病 侧。 ６．药物预防辣椒素和血管紧张素转换酶抑制剂可增 加血和气道Ｐ物质浓度，增强咳嗽反射和吞咽功能，从而防止 误吸。后者特别适用于高血压病患者。此外，多巴胺和金刚 烷胺可通过改善基底节多巴胺代谢，增强吞咽反射，减少ＡＰ 的发生。 ７．其他改善宿主防御机制如预防性应用肺炎链球菌疫 苗等，对老年人和慢性心肺疾病者有一定预防作用。避免镇 静时间过长和程度过深可减少误吸；尽早脱机可减少呼吸机 相关性肺炎的发生。研究还表明，注意口腔清洁护理也明显 降低ＡＰ的发生率。 ［收稿日期：２００７—１２—３０］ ４．严格消毒措施、预防外源性感染定期消毒呼吸机、雾 化和湿化装置、气管插管等。医务人员接触病人之前应常规 洗手（在不同操作之间及接触不同患者之间）。手部清洁是 预防ＡＰ最简单，同时也是很有效的措施，为缩短手部清洁的 药 ・； ； 物・ ； ； ； ； 奈替米星与利福平配伍禁忌致护理纠纷１例 吕聪燕 奈替米星为一半合成的氨基糖苷类广谱抗生素，主要针 对革兰氏阴性杆菌，利福平为广谱抗生素，对结核杆菌有特 效，是初次结核病治疗方案中不可缺少的组成药物。两药在 本病区２００５年６月初次合用后因配伍禁忌出现灰黑色沉淀 物而致护理纠纷，今介绍如下。 病例介绍 患者男性，６０岁，因肺结核合并糖尿病于 ２００５年６月７日收治。医嘱予奈替米星、利福平各加人生理 盐水中静滴。使用前仔细核对药物，严格无菌操作配置。先 输完奈替米星组液体再更换利福平输液。１０ ｍｉｎ后，患者家 属发现输液器中出现灰黑色絮状沉淀物，即呼叫当班护士。 护士发现后即更换输液器和利福平液体，测生命体征，床旁专 人观察病情。备用地塞米松、异丙嗪等针剂，氧气、吸引器。 半小时后患者无任何不良反应。但此时患者家属已电话联系 因为老的配伍禁忌表已跟不上新药的不断出现，使未知药物 配伍禁忌防不胜防。所以我们在平时工作中应做到：（１）新 药使用前应仔细阅读药品说明书，了解已知药物的配伍禁忌。 （２）在药物配制和使用中仔细观察有无沉淀、变色、浑浊及患 者自诉的不良反应。（３）对可能出现反应的两种抗生素之间 加用其他药物或加小瓶生理盐水冲管。（４）新药应用过程中 科内有“观察记录贴”，观察到任何不良反应和配伍禁忌时及 时处理，尽量减少医源性损害，确保医疗安全。 二、随着人们自身利益保护观念、法律观念的不断加强， 护理人员稍不留意或违反操作规程，就会引起病人的不满投 诉，造成护患矛盾和护理纠纷，所以护理人员应做到：（１）学 习法律知识，增强法制观念，并把法律知识运用到实践中。 到多名家属，了输液护士行动。要求护士长和科主任对 此事作出解释和对可能出现的后果承担赔偿责任。科主任按 医疗纠纷程序报医教科，双方当场封存了病历和发生沉淀物 的输液器、液体。第二天患者未出现任何不良反应，双方就此 事达成处理意见：医院免费为病人作两次肝肾功能检查，免去 当日所有治疗费用，护士长和当班护士向病人赔礼道歉。 讨 一（２）严格按照规章制度和护理操作技术规范，保证护理工作 安全。（３）规范护理文件书写。详实及时完整准确的护理记 录是保护自己的关键证据。（４）建立良好的护患关系。在护 理操作前应向病人讲清治疗的目的、药物作用及可能出现的 问题，使病人对病情、治疗、护理有明确的了解。而且掌握正 确的服务方法，不仅会得到病人的配合理解和支持，而且能使 其产生安全感和信赖感，有助于化解矛盾和减少纠纷。 总之，在护理活动中，护士要不断增强法律意识，不断提 高护理质量，用法律规范自己的行为，这样才能适应发展的需 要，避免和减少纠纷的发生。 ［收稿日期：２００７—０３—２８］ 论 、事件的发生原因是新药物的配伍禁忌未及时预见。 作者单位：３１２０００浙江省绍兴市第六人民医院
