肿瘤科病历
肿瘤科护理病历
入院病历
姓名：张彩芬
性别：女
年龄：53岁
入院日期：2011-10-7
主诉：左侧乳房肿块5月。
现病史
患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年9月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体格检验
一般状况体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。体重67.5kg。发育正常。营养中等，
神志清晰，应答切题，检查合作。
初步诊断
1.乳癌（T2N1M0）左
术前准备：①抽血，配血。②备皮③给病人交待注意事项
术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。
术后注意：①切口内出血；②肺部栓塞；②肺部感染；④血压变化；
⑤Y型管是否通畅；⑥皮瓣下有无积血、积液；⑦皮缘有无坏死；⑧左上肢有无水肿，功能是否正常。
2011-10-13
术后第3天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出，遵医嘱拔除。查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。
2011-10-19
术后第9天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，嘱行左上肢功能锻炼。
出院记录
张彩芬，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于：
2011-10-7经门诊收治。患者于今年9月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T2N1M0）。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。于10月20日出院。
嘱咐病人：
1.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；
2.定期门诊随访，3～6月一次。
