养老机构消防安全情况自查表

填发时间： 年 月 日 时 单位（场所） 名 称 单位情况 地 址 建筑层数 法定代表人/ 主要负责人 联系人及 联系电话 床位数 检查 情况及 整改要求 1.消防安全审批情况 □1998年9月1日前竣工且此后未改建（含装修、用途变更） □依法通过消防验收 □依法通过消防竣工验收备案 □未依法通过消防验收消防竣工验收备案 □其他 2.消防安全管理情况 是否建立安全例会、形势分析会议和定期安全检查等制度 □是 □否 是否每年组织老年人进行消防演练 □是 □否 消防设施器材是否定期维护保养 □是 □否 消防安全知识宣传是否到位 □是 □否 是否定期开展消防安全检查，尤其是夜间巡查，书面记录留档；□是 □否 属消防安全重点单位的户籍化信息录入是否正常 □是 □否 3.现场消防安全状况 建筑自动消防设施是否按要求配置，并保持完好有效 □是 □否 室内外消火栓是否按要求配置，并保持完好有效 □是 □否 灭火器是否按要求配置，并保持完好有效 □是 □否 消防安全指示标志状态是否完好 □是 □否 建筑的疏散通道、安全出口是否随时保持畅通 □是 □否 消防车通道是否随时随时保持畅通 □是 □否 老年人住房用电线路是否老化 □是 □否 是否存在乱拉电线或私用大功率家用电器等不安全行为 □是 □否 4.房屋 房屋是否属于危旧房，是否存在安全隐患 □是 □否 房屋是否使用彩钢板搭建 □是 □否 5.其他情况 备注 自查单位负责人（签名）：

注：此记录一式两份，一份检查人员存档，一份被检查单位存档。