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姓 名 闫俭 民 族 汉族 性别 男 年龄 47岁 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗 床号 12 住院号 16008315 婚否 已婚 职业 掘进工人 住址 皖淮北杨庄矿七村1栋301号 记录日 出生地 淮北 入院日期 2016-10-10 8:30 期 2016-10-10 11:30 病史陈述者 本人（可靠） 主 诉： 反复烦渴、多尿1年再发1周
现病史 ： 患者近年1年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美
康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。1周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，为求进一步诊治来我院，门诊拟“糖尿病”收住。病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明
显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。
既往史 ： 平素健康状况： 良好
疾病史： 无
不详
传染病史： 无 预防接种史：
无
手术名称及时间 外伤情况及时间
预防接种药品
手术外伤史： 手术： 无
输血史： 无 药物过敏史：
无
外伤： 无
输血反应： 无
过敏药物名称： -
寄生虫疫水接触史 否认
个人史 ： 经常居留地 淮北
精品资料
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时
吸烟史： 是
平均 6
支/日 时间 20
年
戒烟： 无
间 时
饮酒史： 否
其他 无
平均 /
克(两)/日
时间 /
年
戒酒： 无
间 / /
婚育史 ： 结婚年龄 25 岁 妊娠 / 次 足月产 / 次 流产 / 次 早产 / 次
配偶健康状况： 良好
其他 /
月经史 ： 初潮年龄 / 岁
绝经时间 /
经期 / 年
/
天 月
周期 / 天
末次月经 /
年
/ 月 / 日
/ 日 其他 /
精品资料
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姓 名 闫俭 家庭史：
T 36.2 ℃ P 84
正常 无病容 自如 清楚
科 别 肺灌洗科 病 区 肺灌洗科 床 号 12 住院号 16008315
否认家族性遗传性疾病史
体 格 检 查
次/分
R 20
mmHg
次/分 BP 134 / 93 营 养： 体 位：
良好
一般情况: 发 育：
面 容： 表 情：
神 志：
自动体位
配合检查： 合作 其 他：
皮肤粘膜： 色 泽：
皮 疹：
/
正常 无
皮肤弹性： 正常
蜘蛛痣：
无
毛发分布： 正常 皮肤湿度： 正常
水 肿： 肝 掌： 其 他：
淋巴结：
无 无
/
浅表淋巴结肿大： 无
精品资料
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头 部：
头颅大小： 正常
其 他：
眼：
眼 睑：
/
正常
畸 型： 无
结 膜： 正常
耳：
鼻： 口 腔：
巩膜黄染： 无 角 膜： 正常
瞳 孔：
等圆等大
不 等：
左 3 mm 右 3 mm
瞳孔对光反射: 正常
其 他：
/
耳 廓：
正常
外耳道异常分泌物:
无
性质：
乳突压痛: 无
听力障碍： 无
其 他：
/
鼻翼扇动： 无 异常分泌物： 无
鼻窦压痛： 无 唇： 正常 粘 膜： 正常 舌： 正常
齿： 正常 扁桃体： 正常
咽：
正常
其 他： /
精品资料
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姓名 闫俭 科别 肺灌洗科
病区 肺灌洗科 床号 12 颈静脉： 正常 气 管： 居中
住院号 16008315 颈 部： 颈项强直： 无
肝颈静脉回流征： 阴性
甲状腺： 正常
胸 部： 胸 廓： 正常
胸骨压痛： 无 其他 /
视 诊： 呼吸运动： 正常 触 诊： 语颤： 正常 叩 诊： 正常清音 听 诊： 呼吸音： 正常
正常
乳 房： 正常
肺：
胸膜摩擦感： 无
啰 音： 无
语音传导：
胸膜摩擦音： 无
心：
其 他： /
视 诊： 心尖搏动： 正常
心尖搏动位置： 正常
触 诊： 心尖搏动： 正常
震 颤： 无
剑尖下搏动：
无
叩 诊： 心脏相对浊音界： 正常
精品资料
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右(cm) 2.5
3.5 肋间 II III 左(cm) 2.5 3.5
腹 部：
视 诊： IV 5.5 V 7.5 前正中线距左锁骨中
(
8.0
cm）
线
听 诊： 心率 84
次/分 心率： 整齐
心 音： 正常
P2 <
A2
附加心音： 无
杂 音： 无 心包摩擦音： 无
其 他： /
周围血管征： 无
外 形： 正常
胃 型： 无 肠 型： 无
腹壁静脉曲张： 无
方向
手术瘢痕： 无
精品资料
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姓名 闫俭
科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315 触 诊： 全腹柔软
压 痛： 无 腹部包块： 无 肝 脏： 未触及
胆 囊： 未触及
脾 脏： 未触及 肾 脏： 未触及
叩 诊： 肝浊音界： 存在
叩 痛： 无
正常
反跳痛： 无
Murphy征: 阴性
肝上界未愈右锁骨中线 第五
肋间
移动性浊音: 阴性 气过水声： 无
听 诊： 肠鸣音： 其 他： /
直肠肛门： 未查 外生殖器： 未查 脊 柱： 正常 四 肢： 正常
其 他 /
神经系统： 角膜反射（-），腱反射无亢进，巴氏征（-），克氏征（-）
辅 助 检 查
门诊及员外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果)
精品资料
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2016-10-10本院 心电图：正常心电图。
精品资料
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姓名 闫俭
科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315 专 科 情 况
1、患者男性，47岁。
2、病史特点：（1）、患者近年1年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。（2）、1周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。（3）、既往无冠心病、高血压病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。
3、入院查体：T：36.2℃ P：84次/分 R：20次/分 Bp：134/93mmHg。神志清楚，营养发育正常，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、淤点及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。颌下、颈部、腋下及腹股沟处未触及肿大淋巴结。头颅大小正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，双侧对称，未闻及血管杂音。双肺呼音清，未闻及干湿罗音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，巴氏征(-)，克布氏征(-)。
4、辅助检查：2016-10-10本院 心电图：正常心电图。
初步诊断： 2型糖尿病
医师签名： 张书生
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入院诊断： 2型糖尿病
2016
年
10
月
10
日
医师签名： 高伟 2016
年 10
月 11
日
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