姓名： 性别： 年龄： 科别： 床位： 住院号：
评估日期 评估内容 1 2 3 4 5 6 步态 正常/卧床且不能主动转移 虚弱无力/慢行/跛行 功能受损（残疾或功能障碍） 认知/意识状态 意识正常/量力而行 高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄 总分（满分）125分 0 15 0 10 20 使用助行器具 无/卧床且不能主动转移 使用拐杖/手杖/助行器/轮椅 可以行走但须扶靠家具 有静脉注射治疗或留置套管针 无 有 0 20 0 15 30 有超过1项医学诊断 1项 1项以上 0 15 跌倒/坠床史 无 有 0 25 评分 跌倒危险分级：评分0-24分 低度危险; 25-44分 中度危险； ≥45 高度危险。
评估护士： 评估时间： 年 月 日 时
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