A公司
一级动火工作票
单位： 编号：
1.动火工作负责人： 班组：
2.动火执行人：
3.动火地点及设备名称：
4.动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：
5.动火方式：
动火方式可填写熔化焊接、切割、压力焊、钎焊、喷、喷灯、钻孔、打磨、锤击、破碎、切削等。
6.动火作业应采取的安全措施：
7.申请动火时间：自 分至 分
动火工作票签发人： 签发时间：
动火工作票接收人：
接收时间：
8. 运行人员补充的安全措施和安全注意事项：
9.批准工作时间： 分至 分
值 长：
10.上述安全措施已全部执行，应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格（测定值： ）测定人：
动火执行人： 动火（消防）监护人：
动火工作负责人： 动火部门安监人员：
设备部负责人： 质量安监部负责人：
单位分管生产的领导或总工程师：
允许动火时间： 分 运行许可人：
11.动火工作终结：动火工作于 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火执行人： 动火（消防）监护人：
动火工作负责人： 运行许可人： 12.备注：
（1）对应的检修工作票或事故抢修单编号：
（2）其他事项：（如无，填写“无”）
