病例诊断复核及危险性行为评估表
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姓名 复核诊断为 是 否 0级 1级 2级 3级 4级 5级 一、攻击行为相关情况 1. 既往史、个人史 攻击、冲动行为史 有犯罪史 严重自伤、自杀行为史 药物、酒精滥用史 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征 具有型、冲动型人格特征 早年不良家庭环境，遭受父母虐待 2. 目前情况 有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 有攻击性、威胁性语言或行为 有明显的社会心理刺激 有药物、酒精滥用 缺乏较好的社会支持系统 其他 (请指明) 二、暴力行为分级 无符合以下1-5级中的任何行为。 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。 三、本次随访，符合1－5级的暴力行为 1级 次 2级 次 3级 次 4级 次 5级 次 评估者签名 医疗质管员签名
数据质管员签名
评估时间 日期 日期
年 年 年
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