地基管（槽）网排水铺设基面处理工序施工质量验收
评定表
单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 主控项目 1 2 1 2 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 ，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 检验项目 铺设基础面平面布置 铺设基础面高程 质量要求 符合设计要求 符合设计要求 工序名称 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 合格数 合格率 检查（测）记录 一般项目 铺设基面平符合设计要求 整度、压实度 施工记录 齐全、准确、清晰 施工单位 自评意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 ，且不合格点不集中分布。 监理单位复 工序质量等级评定为： 核评定意见 （签字，加盖公章） 年 月 日
