居民满意度调查表

尊敬的居民：您好！

受金银滩卫生院委托，我们正在对您所在辖区的村卫生室提供的2012年度基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查。我们将就该单位为您服务的有关内容做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的知晓程度，做出您的选择。谢谢您的参与！

金银滩镇中心卫生院 2012年 月 日 被调查的基本公共卫生服务机构：__________________

接受调查的居民家庭住址：_______ 居委会（村） _______ 队

接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：___________________ 调查员：____________ 调查日期：__________________ 以下接受调查的居民填写

您的姓名：_________ 您的性别：___________ 您的年龄：____________ 您的文化程度：_____ 您的联系方式：_________________________

请注意：回答每个问题时，只可选一个答案，请在合适的选项中填“√”。 调查问题 1．您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是 满意 基本满意 不满意

2.正常成年人空腹血糖值应为：（1）3.9～6.1mmol/L（2）5.0～10mmol/L（3）不清楚

3.给孩子打预防针能够预防哪类疾病？（1）传染病（2）慢性病（3）不清楚 4.35岁以上第一次前来就诊的患者可免费测量血压吗？（1）是（2）不是（3）不清楚

5.您一年在该单位接受健康教育的次数大概几次？（1）20次（2）30次以上（3）不清楚

6.多少岁以上老年人每年可进行一次免费健康体检？（1）60岁（2）65岁（3）不清楚

7.我省的基本公共卫生服务项目从哪一年开始？（1）2009年（2）2010年（3）不清楚

8.预防儿童结核病的卡介苗收费吗？（1）收费（2）不收费（3）不清楚

9.儿童接种后应在现场留观多长时间？（1）30分钟（2）3小时（3）不清楚 10.蚊子可以传播哪种疾病？（1）霍乱（2）疟疾（3）不清楚

11.您知道2012年的“六免一救助”政策吗？ （1）知道（2）不知道

您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是

满意 基本满意 不满意