永城职业学院顶岗实习申请表
姓 名 系 别 名称 实习地址 单位 邮编 学生姓名 家长 地址 学 号 专 业 电 话 班 级 电 话 单位联系人 传 真 关系 E-mail 手 机 电 话 申请原因： 1．已联系好顶岗实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。 2．不需要学院推荐顶岗实习单位，并保证在 年 月 日前交回“顶岗实习表现鉴定表”。 个人承诺： 申请原因实习的管理制度； 及承诺 1．严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生毕业2．按学院统一安排返校参加毕业前各项活动； 3．保证按时完成顶岗实习各项教学要求，实习结束时提交毕业实习鉴定表； 4．因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身及财产安全，预防意外事故发生。 学生签名： 年 月 日
同意子女自行联系单位顶岗实习。 家长意见 家长签名： 年 月 日 班 主 任 意 见 班主任（签字）： 年 月 日 系部意见 负责人（签章）： 年 月 日 备注 说明：
1．本申请一式两份正反面打印，一份主任，做好登记工作，一份留存所在系备案。 2．外地学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意顶岗实习”，由此产生的责任由个人承担。
3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
