电力工程表格

勉县凯迪绿色能源有限公司1×30MW机组工程

工程管理表式

编制：西北电建勉县项目监理部

时间：2012年6月13日

表式目录

表号：MXKD-A-01

1各类表式如需抄报监理、业主或上级单位时，请自行在“抄送”一栏下增加“抄报”一栏，或将“抄送”一栏改为“抄报”一栏。 .......................... 错误!未指定书签。 2工程各参建单位名称及代码如下： ............................ 错误!未指定书签。 3编号模式： ................................................ 错误!未指定书签。 4专业代码如下： ............................................ 错误!未指定书签。 5表格中“工程名称、工程编号”填写说明 ...................... 错误!未指定书签。 6关于监理工程师通知回复单、整改通知回复单、中心站/现场站监检整改回复单编号说明： ............................................................ 错误!未指定书签。 监理工程师通知回复单 ........................................ 错误!未指定书签。 分包商资质报审表 ............................................ 错误!未指定书签。 施工组织设计/重大施工方案报审表 ............................. 错误!未指定书签。 施工技术方案/作业指导书报审表 ............................... 错误!未指定书签。 调试方案报审表 .............................................. 错误!未指定书签。

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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 单位工程开工报审表 .......................................... 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-06编号： ...................................... 错误!未指定书签。 单位工程开工条件考核表 ...................................... 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-06续编号： .................................... 错误!未指定书签。 图纸会审/设计交底纪要 ....................................... 错误!未指定书签。 施工/调试进度计划报审表 ..................................... 错误!未指定书签。 施工进度调整计划报审表 ...................................... 错误!未指定书签。 变更工期申请表 .............................................. 错误!未指定书签。 复工申请表 .................................................. 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-11编号： ...................................... 错误!未指定书签。 主要工程材料/构（配）件供货商资质报审 ....................... 错误!未指定书签。 主要工程材料/构（配）件报审表 ............................... 错误!未指定书签。 主要设备开箱申请表 .......................................... 错误!未指定书签。 主要设备开箱检查验收单 ...................................... 错误!未指定书签。 设备缺陷报告单 .............................................. 错误!未指定书签。 设备缺陷处理验收单 .......................................... 错误!未指定书签。 工程控制网测量报验单 ........................................ 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-16编号： ...................................... 错误!未指定书签。 轴线定位测量报告单 .......................................... 错误!未指定书签。 水准测量报告单 .............................................. 错误!未指定书签。 特殊工种和试(检)验人员资格审查表 ............................ 错误!未指定书签。 特殊工种及试(检)验人员统计表 ................................ 错误!未指定书签。 主要施工计量器具、检测仪表检验核查表 ........................ 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-18编号： ...................................... 错误!未指定书签。 主要施工计量器具、检测仪表检验统计表 ........................ 错误!未指定书签。 施工质量检验评定划分报审表 .................................. 错误!未指定书签。 工程质量报验单 .............................................. 错误!未指定书签。 分项工程质量检验评定表（土建） .............................. 错误!未指定书签。 分项工程质量检验评定表（安装） .............................. 错误!未指定书签。 分部工程质量检验评定表(土建) ................................ 错误!未指定书签。

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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 分部工程质量检验评定表(安装) ................................ 错误!未指定书签。 单位工程质量检验评定表（土建） .............................. 错误!未指定书签。 单位工程质量检验评定表（安装） .............................. 错误!未指定书签。 分项工程焊接综合质量等级评定表 .............................. 错误!未指定书签。 土建交付安装中间验收交接表 .................................. 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-21编号： ...................................... 错误!未指定书签。 安装交付调试中间验收交接表 .................................. 错误!未指定书签。 工程质量事故报告单 .......................................... 错误!未指定书签。 质量事故处理方案报审表 ...................................... 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-24编号： ...................................... 错误!未指定书签。 质量事故处理结果报验表 ...................................... 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-25编号： ...................................... 错误!未指定书签。 工程付款申报表 .............................................. 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-26编号： ...................................... 错误!未指定书签。 工程变更费用报审表 .......................................... 错误!未指定书签。 索赔报审表 .................................................. 错误!未指定书签。 整改通知回复单 .............................................. 错误!未指定书签。 土建中间验收交接表 .......................................... 错误!未指定书签。 隐蔽工程质量签证报验单 ...................................... 错误!未指定书签。 混凝土浇筑令 ................................................ 错误!未指定书签。 混凝土浇注条件考核表 ........................................ 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-32续编号： .................................... 错误!未指定书签。 沉降观测成果表 .............................................. 错误!未指定书签。 见证取样记录表 .............................................. 错误!未指定书签。 工程竣工报验单 .............................................. 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-35编号： ...................................... 错误!未指定书签。 单位工程竣工验收登记表 ...................................... 错误!未指定书签。 变更设计申请单 .............................................. 错误!未指定书签。 单位工程技术资料核查表（土建） .............................. 错误!未指定书签。 单位工程技术资料核查表（土建） .............................. 错误!未指定书签。

3

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 单位工程观感质量评定表 ...................................... 错误!未指定书签。 单位工程观感质量评定表 ...................................... 错误!未指定书签。 保温工程施工申请表 .......................................... 错误!未指定书签。 工程验评记录季度汇总表 ...................................... 错误!未指定书签。 材料检验/试验委托单 ......................................... 错误!未指定书签。 工程量签证单 ................................................ 错误!未指定书签。 设备缺陷及处理方案申报表 .................................... 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-43编号： ...................................... 错误!未指定书签。 中心站/现场站监检整改回复单 ................................. 错误!未指定书签。 动土工作票 .................................................. 错误!未指定书签。 施工用电申请表 .............................................. 错误!未指定书签。 停送电申请表 ................................................ 错误!未指定书签。 施工现场送电操作票 .......................................... 错误!未指定书签。 施工现场停电操作票 .......................................... 错误!未指定书签。 土方申请单 .................................................. 错误!未指定书签。 用水申请单 .................................................. 错误!未指定书签。 表号：MXKD-A-51编号： ...................................... 错误!未指定书签。 承包商资格报审表 ............................................ 错误!未指定书签。 业主监督检查整改回复单 ...................................... 错误!未指定书签。 施工进度一级网络计划报审表 .................................. 错误!未指定书签。 监理工程师通知单 ............................................ 错误!未指定书签。 停工通知单 .................................................. 错误!未指定书签。 整改通知单 .................................................. 错误!未指定书签。 中心站/现场站监检整改通知单 ................................. 错误!未指定书签。 监理资格报审表 .............................................. 错误!未指定书签。 表号：MXKD-B-06编号： ...................................... 错误!未指定书签。 工程联系单 .................................................. 错误!未指定书签。 表号：MXKD-C-01编号： ...................................... 错误!未指定书签。 工程变更单 .................................................. 错误!未指定书签。 奖励通知单（存根联） ........................................ 错误!未指定书签。

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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 处罚通知单（存根联） ........................................ 错误!未指定书签。

业主监督检查整改通知单 错误!未指定书签。

表格相关说明：

1各类表式如需抄报监理、业主或上级单位时，请自行在“抄送”一栏下增加“抄报”一栏，或将“抄送”一栏改为“抄报”一栏。 2工程各参建单位名称及代码如下：

 勉县凯迪绿色能源开发有限公司代码为MXKD；  陕西省电力设计院勉县项目部代码为SDY；  西北电建勉县项目监理部代码为XBJL；  徐州燃控科技股份有限公司勉县项目部为XRK 3编号模式：

编号基本模式：单位代码-专业代码-表格号-流水号 例（1）：由提单方施工单位出版的工程联系单： SDY-TJ-C01-001

联系单流水号（用000-999标识） 工程表格表号（见工程表格） 专业代码（土建部分）

单位代码（陕西省电力设计院勉县项目部） 例（2）：由监理方出版的工程联系单： XBJL–GL-C01-001

联系单流水号（用000-999标识） 工程表格表号（见工程表格） 专业代码（锅炉部分） 单位代码（西北电建勉县项目监理部） 4专业代码如下：

 土建部分对应代码为TJ；  汽机部分对应代码为QJ；  锅炉部分对应代码为GL；  电气部分对应代码为DQ；  热控部分对应代码为RK；  焊接部分对应代码为HJ；

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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673  防腐保温对应代码为BW；  化水部分对应代码为HS；  除灰部分对应代码为CH；  输煤部分对应代码为SM；  供水部分对应代码为GS；  水工部分对应代码为SG；  暖通部分对应代码为NT；  总交部分对应代码为ZJ；  远动部分对应代码为YD；  通迅部分对应代码为TX；  综合代码对应代码为ZH；  调试代码对应代码为TS；  技术代码对应代码为JS；  质量代码对应代码为ZL；  质检代码对应代码为ZJ；  计划代码对应代码为JH。  临建工程对应代码为LJ；  机械部分对应代码为JX；

当遇到专业不明、不容易区分专业时可归入“综合专业”。对于小型金属加工制作等应进入相对应的主专业类别。

5表格中“工程名称、工程编号”填写说明

1)各种发送资料中如果文件是针对整个机组的，“工程名称”一栏填写“#1机组建筑、安装工程”，有具体确定单位工程的，“工程名称”一栏填写“#1机组+单位工程名称”，公用系统直接填写单位工程名称。

如：“#1机组锅炉基础工程”

2)针对本文表格，“工程编号”一栏填写“专业+单位工程编码”如：土建锅炉基础工程填写“TJ009”；无确定单位工程编码的用“/”符号。

6关于监理工程师通知回复单、整改通知回复单、中心站/现场站监检整改回复单编号说明：

编号模式：参建单位代码-专业代码-表格号-流水号；其中流水号与所对应通知单流水号相同；

例：监理发下发给陕西省电力设计院勉县凯迪总包项目部和徐州燃控科技股份有限公司

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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 勉县项目部的监理通知单，编号为：XBJL-TJ-B02-005

陕西省电力设计院勉县凯迪总包项目部回复单编号：SDY-TJ-A01-005 徐州燃控科技股份有限公司勉县项目部回复单编号：XRK-TJ-A01-005

7页面设置：左边距为25mm，右边距为15mm，上边距为20mm，下边距为15mm；装订线位置居左。字体设置：顶部小标题为宋体加粗，小四；大标题为宋体加粗，小二；正文为宋体，小四，1.5倍行距。表格外边框线宽度设置为11/2磅；表格编号填写时，其最后一位数字与表格右表框对齐。纸质采用70g及以上A4白纸。

8此套工程表格为火力发电工程专用表式，其中（MXKD-A-01～MXKD-A-53）是承包商（设计、施工、调试）单位向项目监理部、业主方报送的表式；MXKD-B-02～MXKD-B-06是项目监理部向各承包商发送的表式。其中MXKD-B01是项目监理部向项目法人呈报的表式；MXKD-C-01～MXKD-C-02是整个工程的通用表式，适用于本工程各参建单位，MXKD-C-03～MXKD-C-05是项目法人向各承包商发送的表式，。

9该套表格请各参建单位到西北电建勉县项目监理部用盘复制，且自行印制。表格格式、字体在打印时不得随时改动，工程中如遇增减表格、更改格式须经监理部同意方可制表，任何参建单位都不得擅自进行增减。如因工程需要增加工程表格请由监理部统一下发。

10若本套表格内容与业主表格发生实质性差异时，请向监理反映，监理与业主商定最终用表。 11本套表格的解释权属西北电建勉县项目监理部。

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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程 监理工程师通知回复单

表号：MXKD-A-01编号：

工程名称 主送 致： 工程编号 抄送 我方接到编号为的监理工程师通知单后，己按要求完成了工作，现报上，请予以复查。 整改情况： 承包单位（章）： 负责人：年月日 复查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由回复方填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

分包商资质报审表

表号：MXKD-A-02编号：

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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 工程名称 主送 工程编号 抄送 根据工程需要，经我单位审查，分包商法人代表具备承包的资质，能承担下述工程的任务，保证履行合同文件的全部条款，分包后，我单位仍负责总承包责任，请予审批。 附件： 1．分包单位营业文件份张。2.分包单位企业介绍份张。 ⑴营业执照（复印件）；⑴企业介绍； ⑵企业资质证书（复印件）；⑵历年承包的主要工程介绍； ⑶有关许可证（复印件）；⑶本项目负责人和企业主要人员履历介绍。 ⑷施工安全资质证书（复印件）；承包商（章）： 负责人：经办人：年月日 监理部审核意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主单位审核意见： 业主单位（章）： 负责人：经办人：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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施工组织设计/重大施工方案报审表

表号：MXKD-A-03编号： 工程名称 工程编号 9

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 主送 抄送 致：（监理单位） 施工组织设计（方案）已经我单位审定，现报上，请予审批。 承包商（章）： 负责人：年月日 监理部审核意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主审批意见： 业主单位（章）： 业主代表：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

施工技术方案/作业指导书报审表

表号：MXKD-A-04编号： 工程名称 主送 工程编号 抄送 10

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 现报上施工技术方案（作业指导书），请予审批。 附件： 承包商（章）： 技术负责人：经办人：年月日 监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

调试方案报审表

表号：MXKD-A-05编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 11

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 现报上调试方案，请审核。 附件： 承包商（章）： 负责人：经办人：年月日 监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主意见： 业主单位（章）： 业主代表：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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单位工程开工报审表

表号：MXKD-A-06编号：

工程编号 抄送 工程名称 主送 12

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 我单位承建的项目的施工准备工作已完成，具 备开工条件，计划于年月日开工，请予审批。 1．施工组织设计，专业施工组织设计、施工技术方案或作业指导书已批准实施； 2．劳动力已按计划进场； 3．施工机械设备及检测仪表已进场，并布置就绪； 4．管理人员已全部到位； 5．开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底； 6．开工所需的材料、设备已进场，并进行必要的试验且符合规定要求； 7．对特殊工种人员已进行培训，并取得资质上岗证； 8．组织、质保、安全体系健全。 具备以上条件，可以满足连续施工要求。 附件：以上条件资料 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年月日 监理部核查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主意见： 业主单位（章）： 主管：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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单位工程开工条件考核表

表号：MXKD-A-06续编号： 序号 1 2 考核项目 设计技术交底与图纸会审 施工场地布置 施工单位考核 监理部考核 13

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 3 4 5 6 7 8 9 加工厂形成生产能力 材料进厂并检验 设备进厂并检验 质量培训考核 测量放线并检验 工程外部接口具备条件 机具配置 10 人员到位 11 12 13 14 现场安全措施 现场力能供应 加工件配置 质量保证措施 承包单位： 考 核 评 语 工程监理部： 级别代号：合格：0基本合格：△不合格：× 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

图纸会审/设计交底纪要

表号：MXKD-A-07编号：

专业 会审地点 图纸名称 主持人 纪要编号 会审时间 图纸编号 交底人 14

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 参加 人员 内容：（可附另页） 业主签字： 设计单位签字： 监理单位签字： （章）： 年月日 施工单位签字： （章）： 年月日 （章）： 年月日 （章）： 年月日 注：纪要由监理单位填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

施工/调试进度计划报审表

表号：MXKD-A-08编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 15

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致： 根据里程碑计划，我单位已编制完成项目的施工进度/调试进度计划，特此上报，请予审批。 附件：⒈进度计划表；⒉编制说明。 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年月日 监理部审查意见： 监理部（章）： 监理工程师：年月日 业主审核意见： 业主单位（章）： 主管：经办人：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

施工进度调整计划报审表

表号：MXKD-A-09编号： 工程名称 主送 工程编号 抄送 16

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 因原因，项目的 原施工进度计划需调整，现将调整计划报上，请审批。 附件：1、调整计划2、说明 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年月日 监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主审核意见： 业主单位（章）： 负责人：年月日 本表在由于各种原因需调整进度计划，但不影响总工期的情况下使用，本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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变更工期申请表

表号：MXKD-A-10编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 17

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 工程根据合同规定应于年月日竣工,由于 原因，要求变更工期（延长或缩短）. 竣工期（包括已指令变更工期在内）从原来的年月日变更至年 月日，请予批准。 附件：变更工期详细原因。 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年月日 监理部审核意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主审批意见： 业主单位（章）： 主管：经办人：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

复工申请表

表号：MXKD-A-11编号：

工程编号 抄送 工程名称 主送 18

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 鉴于项目的停工因素（见停工通知单号）已经 消除，现报请审查、批准复工。 附件：具备复工条件的详细说明。 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年月日 监理部复查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主审批意见： 业主单位（章）： 主管：经办人：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

主要工程材料/构（配）件供货商资质报审

表号：MXKD-A-12编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 19

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 根据本工程要求，经我方审查，单位生产的产品 符合设计图纸要求，现将有关该企业的资质证书资料送上，请审批。 附件：营业执照、企业资质证书、有关许可证等资料（复印件） 承包商（采购单位章）： 负责人：经办人：年月日 监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 1． 本表也适用于非标件承制单位的资质审报； 2． 其他单位采购时，则由采购单位填报；

3.本表由承包商（采购单位）填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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主要工程材料/构（配）件报审表

表号：MXKD-A-13编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 20

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 经过我公司自检，下列材料符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，拟在本工程中采用。现报请审查，请予批准。 附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 承包商（采购单位章）： 负责人：经办人：年月日 监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主审核意见： 业主单位（章）： 主管：经办人：年月日 本表由采购单位填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

主要设备开箱申请表

表号：MXKD-A-14编号：

设备名称 主送 抄送 21

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 现计划于年月日时，在地 方，对设备进行开箱检验，请予审批。 附件：设备保管措施要点。 承包商（章）： 负责人：经办人：年月日 监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主意见： 经办人（章）：年月日 生产厂家意见： 经办人（章）：年月日 本表由施工前段时间填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

主要设备开箱检查验收单

表号：MXKD-A-14续编号：

工程名称 设备名称 开箱号 22

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 检查后的结论意见 附件： 承包商（章）： 负责人：经办人：年月日 参检人员签字： 年月日 本表由物资代理填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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设备缺陷报告单

表号：MXKD-A-15编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 23

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 在过程中，发现机组设备部位存在 问题（见设备图）， 请协调处理。 附件：1、缺陷情况；2、简图和测量数据。 承包商（章）： 负责人：经办人：年月日 承包商意见： 监理意见： 供货商意见： 业主单位意见意见： 代表： 年月日 监理工程师： 代表： 年月日 年月日 代表： 年月日 1．本表由承包商（施工单位）填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 2．涉及设计变更时，本表抄送设计单位1份，并由设计单位出相应的设计变更通知单。

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设备缺陷处理验收单

表号：MXKD-A-15续编号：

设备名称： 缺陷名称 生产厂家 处理时间 24

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 缺陷处理情况： 缺陷处理经办人：负责人：(章) 年月日 施工单位/生产厂意见： 经办人：负责人：(章) 年月日 承包商意见： 经办人：代表：(章) 年月日 监理单位意见： 监理工程师：(章) 年月日 业主意见： 经办人：(章) 年月日 本表由消缺单位填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

工程控制网测量报验单

表号：MXKD-A-16编号：

复测单位 抄报 工程名称 施工单位 主送 25

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 我单位已完成工程测量放线复测工作，请查验。 附件：复测记录表 承包商（章）： 项目技术负责人：经办人：年月日 监理部查验意见： 理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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轴线定位测量报告单

表号：MXKD-A-16续1编号：

工程名称 施测项目 施测仪器 测量等级 利用测点 施工图纸 26

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 施测成果及附图： 施 测 负责人：审核：施测人：年月日 复测成果及图纸： 复 测 评价： 等级： 审核：复测人：年月日 本表由承包商填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

水准测量报告单

表号：MXKD-A-16续2编号： 工程名称 施测项目 施测仪器 施 测 成 测点 后视 前视 仪高 27

测量等级 利用测点 施工图纸 高程（m） 附图及说明 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 果 测点 后视 前视 仪高 高程（m） 附图及说明 负责人：审核：施测人：年月日 复 测 成 果 评价： 等级： 审核： 复测人：年月日 本表由承包商填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

特殊工种和试(检)验人员资格审查表

表号：MXKD-A-17编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 28

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 现报上进驻本工程的焊接/试(检)验人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。 附：特殊工种和试验人员统计报表及证件,原件审查,复印件留存. 承包商（章）： 技术负责人：经办人：年月日 监理审验意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

特殊工种及试(检)验人员统计表

表号：MXKD-A-17续编号：

姓名 代号 发证单位 证件编号 有效日期 允许施焊（试验）项目 29

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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主要施工计量器具、检测仪表检验核查表

表号：MXKD-A-18编号： 工程名称 主送 工程编号 抄送 30

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表检验结果统计表，以供查对。 附件：主要施工计量器具、检测仪表检验统计表及检验合格证,原件审查,复印件留存. 承包商（章）： 负责人：经办人：年月日 监理审核意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

主要施工计量器具、检测仪表检验统计表

表号：MXKD-A-18续编号： 仪器、仪表名称及规格 编号 检验单位 31

受检日期 检验结论 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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施工质量检验评定划分报审表

表号：MXKD-A-19编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 32

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 我单位依据质量检验评定标准篇和本工程的设计，已完成专业工程项目的施工质量检验项目划分表，现报上，请审定。审定后，我单位将正式出版。 附件：《施工质量检验项目划分表》 承包商（章）： 技术负责人：经办人：年月日 监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

工程质量报验单

表号：MXKD-A-20编号： 工程名称 主送 工程编号 抄送 33

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致：项目监理部 （分项、分部、单位）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为（合格/优良），现报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录、质量检验评定表及质保资料） 承包商（章）： 负责人：经办人：年月日 监理部查验意见： 监理部（章）： 监理工程师：年月日 本表由承包商填报，连同附件，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

分项工程质量检验评定表（土建）

表号：MXKD-A-20续1编号：

一类项目检验项，符合要求项 质量情况 二类项目检查项，其中合格项 三类项目实测项，其中合格点 类别 一类 序号 检验项目 34

评定等级 质量标准 合格 检验（实测）结果 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 二类 三类 复（核） 查意见 核定等级 公司（处）：工地：班组： 年月日年月日年月日 业主单位：监理部：

年月日年月日

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分项工程质量检验评定表（安装）

表号：MXKD-A-20续2编号：

工序 检验指标 性质 质量标准 合格 实际检测结果 单项评定 35

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 分项总共检验主要项目个，其中合格个；一般项目个，其中合格个，本分项工质量合格率为%。 评 公司：工地：班组：

年月日年月日年月日

业主单位：监理部：

年月日年月日

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分部工程质量检验评定表(土建)

表号：MXKD-A-20续3编号： 工程名称 质量情况 工程编号 评定 等级 一．分项工程共项，其中合格项 二．技术资料核查结论： 36

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 分项工程名称 质量等级 技术资料 项目名称 份数 情况 出厂证件及其试验资料 现场试验报告 主要施工技术记录 隐蔽工程记录 验评记录 核查意见 核定等级 项目部：工地：班组：

年月日年月日年月日

业主：监理部：

年月日年月日

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分部工程质量检验评定表(安装)

表号：MXKD-A-20续4编号： 工程名称 序号 分项工程名称 性质 工程编号 分项工程质量等级 37

分部工程优良率（%） ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 分部工程质量评定 本分部共有个分项工程。主要分项个，评优良级个；一般分项个，评优良级个。评级。 公司：工地：班组：

年月日年月日年月日

业主：监理部：

年月日年月日

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单位工程质量检验评定表（土建）

表号：MXKD-A-20续5编号： 工程名称 工程编号 一．分部工程共个，其中优良个，优良率%， 其中关键分部个，合格个，优良个。 质量 情况 二．技术资料核查共项，核查结论： 三．观感质量评定，应得分，实得分，得分率%。 序号 分部工程名称 质量等级 38 评定等级 备注 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 核查意见 核定等级 公司（处）：工地：班组：

年月日年月日年月日

监理部：业主单位：质监部门：

年月日年月日年月日

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单位工程质量检验评定表（安装）

表号：MXKD-A-20续6编号：

工程名称 构成 静 态 验 评 分部工程名称 工程编号 性质 39

单位工程质量评分 分部工程质量等级 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 动态验评 单位工程质量评定 本单位工程静态质量评分，动态质量评分；共计分，质量总评。 项目部：工地：班组：

年月日年月日年月日

业主：监理部：质监部门：

年月日年月日年月日

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分项工程焊接综合质量等级评定表

表号：MXKD-A-20续7编号：

分项工程名称 序号 验评项目 总焊口数（个） 实检焊口抽检率数（个） （%） 40

工程类别 无损检验一次合格率（%） 单项质量评定等级 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验评项目 附注： 合格 优良 优良率（%） 分项工程焊接综合质量评定等级 监理部：业主公司：项目部质检人员：

年月日年月日年月日

工地（队）质检员：工地（队）技术负责人：

年月日年月日

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土建交付安装中间验收交接表

表号：MXKD-A-21编号：

工程编号 抄送 工程名称 主送 41

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 我单位负责施工的土建工程，经检查，质量符合 交付安装条件，请组织查验。 附件：自检记录和测量记录 交付单位（章）： 负责人：经办人：年月日 接受单位意见： 接受单位（章）： 负责人：经办人：年月日 监理意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由交付单位填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

安装交付调试中间验收交接表

表号：MXKD-A-22编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 42

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 我单位负责施工的安装工程，经检查，质量符合 “电力建设施工及验收规范”、设计图纸要求，具备调试条件，请组织查验。 附件：1.自检记录和测量记录； 2.查验系统图; 3.未完成工作清单（不影响系统调试）。 交付单位（章）： 负责人：经办人：年月日 调试单位意见： 调试单位（章）： 负责人：经办人：年月日 监理部意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由交付单位填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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工程质量事故报告单

表号：MXKD-A-23编号： 工程名称 主送 工程编号 抄送 43

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 年月日 时在（工程部位）发生工程质量事故，现报告如下： 事故概况： 事故原因（初步调查结果或现场报告情况）： 造成损失：损失金额（估算）万元。 应急措施： 初步处理意见： （详情待现场调查后另报） 承包商（章）： 项目负责人：经办人： 年 月 日 本表由承包商填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。凡属于重大质量事故，应按政府有关

规定报告。

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质量事故处理方案报审表

表号：MXKD-A-24编号：

工程编号 抄送 工程名称 主送 44

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 年月日 时（工程部位） 发生工程质量事故，已于月日号质量事故报告单报告你处，经组织对该 事故详细调查和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。 附件：事故调查报告及处理方案 承包商（章）： 项目负责人：经办人： 年月日 监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主/质量监督联络站复核意见： 业主单位（章）： 主管：经办人： 年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。涉及设计变更时抄送设计单位１份。

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质量事故处理结果报验表

表号：MXKD-A-25编号：

工程编号 抄送 工程名称 主送 45

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 年月日发生的（工程部位）的质量 事故，我单位已按批准的号质量事故处理方案处理完毕，请予查验。 附件：自查记录和试验记录 承包商（章）： 项目负责人：经办人： 年 月 日 监理部查验意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师： 年 月 日 业主/质量监督站复验意见： 业主单位（章）： 主管：经办人：年 月 日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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工程付款申报表

表号：MXKD-A-26编号：

工程编号 抄送 工程名称 主送 46

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 兹申请支付年月日完成工程项目的节点工程,进度款 万元，请予审核。 附件：按合同要求提供。 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年 月 日 监理部审核意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主审批意见： 业主单位（章）： 主管：经办人：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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工程变更费用报审表

表号：MXKD-A-27编号：

工程名称 变更内容 主送 工程编号 变更单编号 抄送 47

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 现报上项目变更费用申请，请予审核。 附件：劳动力、材料、工程量及费用增减情况说明。 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年 月 日 设计审核意见： 设计代表：年 月 日 监理部审查意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年 月 日 业主审批意见： 业主（章）： 主管：经办人：年 月 日 本表由承包商填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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索赔报审表

表号：MXKD-A-28编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 48

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 工程，根据合同条款的规定，要求索赔金 额元，请予核准。 附件：1．索赔详细理由； 2．索赔金额计算明细表。 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年 月 日 项目监理部审核意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年 月 日 业主审批意见： 业主单位（章）： 主管：经办人：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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整改通知回复单

表号：MXKD-A-29编号：

工程名称 主送 合同编号 抄送 49

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致： 我单位收到号整改通知单后，已按要求整改完毕，请予复查。 附件：整改情况 整改单位（章）： 项目负责人：经办人： 年 月 日 监理部复查意见： 监理部（章）： 负责人:年 月 日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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土建中间验收交接表

表号：MXKD-A-30编号： 工程名称 主送 工程编号 抄送 50

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 我单位负责施工的土建工程，经检查，质量符合 交付条件，请组织查验。 附件：自检记录和测量记录 交付单位（章）： 负责人：经办人：年月日 接受单位意见： 接受单位（章）： 负责人：经办人：年月日 监理意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由交付单位填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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隐蔽工程质量签证报验单

表号：MXKD-A-31编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 51

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致项目监理部 （分项或分部）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求 进行了自检，现报请查验。 附件：自检资料 承包商（章）： 负责人：经办人：年月日 监理部查验意见： 监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 本表由承包商填报，一式5份自存2份，监理部1份、业主2份。单项工程竣工报验时，也可用本表。

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混凝土浇筑令

表号：MXKD-A-32编号：

工程名称 填报日期 配合比及编号 强度等级 浇筑日期 浇筑量 坍落度 浇筑部位或构 件名称 52 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 承包商意见 承包商（章）： 项目主管： 年月日 质检员：年月日 监理部意见： 监理部（章）： 专业监理师：年月日 本表由承包商填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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混凝土浇注条件考核表

表号：MXKD-A-32续编号： 施工单位考核 53

序号 考核项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 钢筋工程质量考核 模板工程质量检验 浇注场地布置 搅拌站形成生产能力 泵送管道或罐车配备 水泥进场并检验 石子进场并检验 砂子进场并检验 外加剂进场并检验 混凝土配合比 监理部考核 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 11 12 13 14 15 掺和料进场并检验 人工到位 现场安全措施 现场力能供应 质量保证措施 施工单位： 考 核 评 语 监理单位： 级别代号：合格：O基本合格：△不合格：×

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沉降观测成果表

表号：MXKD-A-33编号：

测点名称 次 测点等级 荷重 情况 施测仪器 仪器 编号 布置 示意图 日期 实 测 结 果 高程 本次沉降 累计沉降 （ｍ） （ｍ） （ｍ） 54

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 审核人 施测人 日期 负责人 1. 沉降量的符号以下沉为正，上浮为负。 2．本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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见证取样记录表

表号:MXKD-A-34编号:

工程名称 样品名称 取样地点 取样人签章 见证记录： 工程编号 取样部位 取样数量 见证人签章 记录人：取样日期：年月日 55

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 检测单位 检测报告编号 检测结果简述： 检测报告日期 见证人（章）： 记录人：年月日 备 注 本表由承包商填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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工程竣工报验单

表号：MXKD-A-35编号：

工程编号 抄送 工程名称 主送 致： 我方已按合同要求完成了工程，经过自检合格， 请予检查验收。 附件： 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年月日 56

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理意见： 经初步审查，该工程 1．符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2．符合/不符合我国现行工程建设标准； 3．符合/不符合设计文件要求； 4．符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主意见： 业主单位（章）： 业主代表：年月日 本表由承包单位填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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单位工程竣工验收登记表

表号：MXKD-A-35续编号： 单位工程名称 施工单位 开工日期 竣工日期 工程投资 扣未完工款 保修期 主要工程量 建设规范 结构 验收期 验收地点 项目 单位 数量 57

项目 单位 数量 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 备注： 施工单位 设计单位 监理单位 业主单位 年月日 年月日 年月日 年月日 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程 变更设计申请单

表号：MXKD-A-36编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 变更原因或理由： 变更内容： 提出单位（章）： 负责人：年月日 设计院意见： 设计院（章）： 设计院代表：年月日 58

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理部审核意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主审核意见： 业主单位（章）： 业主代表：年月日 本表由提出单位填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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单位工程技术资料核查表（土建）

表号：MXKD-A-37编号： 工程名称 序号 1．原材料出厂证件 项目名称 工程编号 份数 59

复查情况 2．构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填料等制成品出厂证件 3．钢筋材质及焊接接头的试验报告 一． 出厂证件及试验资料 4．混凝土原材料及混凝土试件报告 5．钢结构磨擦面的抗滑移系数及高强度螺栓连接副的试验报告 6．砌筑砂浆试件的试验报告 7．防水与防腐砂浆、胶泥、涂料的试验报告 8．土方回填的试验报告 9．地基处理的试验资料 10．桩基的试验资料 11．构件的试验资料 二． 1．测量放线记录及沉降观测记录 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 主要2．地基处理及桩基施工记录 施工技术3．预应力钢筋的冷拉及张拉记录 记录 4．混凝土工程施工记录 5．混凝土工程冬期施工热工计算及施工记录 6．大体积混凝土温控计算及施工记录 7．结构吊装记录 8．预应力混凝土管道水压试验记录 9．排水系统灌水、通水试验记录 10．给水、采暖及生活热水系统通水冲洗及水压试验记录 11．电气绝缘测试、接地电阻测试记录 12．空调调试记录及制冷系统试验记录 13．水池满水试验记录

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单位工程技术资料核查表（土建）

表号：MXKD-A-37续编号： 工程名称 序号 项目名称 工程编号 份数 复查情况 隐蔽工程记录 1．地基验槽记录 三． 工程质量检验评定记录 2．钢筋工程检验记录 3．地下混凝土工程检验记录 4．地下防水、防腐工程检验记录 工程质量验收 1．分项工程质量评定记录 2．分部工程质量评定记录 3．单位工程质量评定记录 四．工程质量事故及主要质量问题 60

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 核 查 意 见 检 查 结 论 项目部：监理部：业主： 年月日年月日年月日

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单位工程观感质量评定表

表号：MXKD-A-38编号：

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 建筑 工程 项目名称 室外墙面 室外大角 外墙面横竖线角 散水、台阶、明沟 滴水槽（线） 变形缝、水落管 屋面坡向 屋面防水层 层面细部 层面保护层 室内顶棚 室内墙面 地面及楼面 楼梯、踏步 厕浴、阳台泛水 抽气、垃圾道 细木、护栏 门安装 窗安装 61

工程编号 标准分 10 2 3 2 1 2 2 3 3 1 4 10 10 2 2 2 2 4 4 检查情况 评分 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 20 21 22 23 25 26 27 28 29 照明工程 玻璃 油漆 管道坡度、接口、支架、管件 2 4 3 3 2 3 2 2 2 2

室内给、排卫生器具、支架、阀门、配件 水工程 24 检查口、扫除口、地漏 管道坡度、接口、支架、管件 采暖工程 散热器及支架 伸缩节、膨胀水箱 配线 配线箱 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

单位工程观感质量评定表

表号：MXKD-A-38续编号： 工程名称 序号 27 28 29 30 31 32 33 34 照明工程 项目名称 伸缩节、膨胀水箱 配线 配线箱 灯具 照明器具 风管、支架 工程编号 标准分 2 2 2 3 2 2 2 1 检查情况 评分 通风、空 风口、风阀、罩 调工程 风机机组 合 应得分，实得分，得分率% 计 62

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 核查 意见 核查 结论

项目部：监理部：业主单位： 年月日年月日年月日

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保温工程施工申请表

表号：MXKD-A-39编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 我单位负责施工的设备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。 附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。 承包商（章）： 项目负责人：经办人：年月日 63

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理部查验意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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工程验评记录季度汇总表

表号：MXKD-A-40编号： 工程名称 致： 现报上年月（季）度工程质量验评汇总表，请查收。 附件：工程质量验评统计。 承包商：承包商（章）： 质量负责人：年月日 分项验评项数 工程 分部验评项数 工程 单验评项数 位工优良项数 程 说明： 土建工程 安装工程 合格项数 验评项数 合格项数 合格项数 验评项数 合格项数 合格项数 优良率% 验评项数 优良项数 合格项数 优良率% 64

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理部审核意见： 总监理工程师：年月日 业主审核意见： 业主代表：年月日 本表由承包商填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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材料检验/试验委托单

表号：MXKD-A-41编号：

工程名称 委托单位 工程编号 单位工程名称 结构部位 材料名称 生产厂家 合格证编号 到货日期 取样地点 年月日 供货单位 出厂日期及 出厂编号 进场数量 取样日期 年月日 年月日 备注 65

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 取样单位：（章） 取样人： 送样人：委托日期：年月日 收件人：接收日期：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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工程量签证单

表号：MXKD-A-42编号：

项目名称 施工单位 主送 工程编号 委托编号 抄送 应填写内容：工程量详细清单、说明、附图等资料。 承包商（章） 项目负责人：经办人：年月日 监理部审查意见： 监理部（章） 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主审核意见： 主管领导：专业工程师年月日 66

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 本表由承包商填写，本表由施工单位填写缺陷描述，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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设备名称 缺陷名称 施工单位缺陷描述： 生产厂家 发现时间 (章) 负责人：经办人：年月日 供应商缺陷处理方案及意见： 供应商代表：年月日 承包商意见： 业主单位意见： 监理意见： 负责人：(章) 年月日 负责人：(章) 年月日 负责人：(章) 年月日 设备缺陷及处理方案申报表

表号：MXKD-A-43编号：

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中心站/现场站监检整改回复单

表号：MXKD-A-44编号：

67

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 工称名称 主送 致： 我单位收到号监理通知单后，已按要求整改完毕，请予复查。 附件：整改情况 抄送 整改单位（章）： 项目负责人：经办人： 年 月 日 监理部复查意见： 监理部（章）： 负责人:年 月 日 现场站意见： 现场站（章）： 负责人:年 月 日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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动土工作票

表号：MXKD-A-45编号： 申请单位 动土位置 单位负责人 联系人 电话 68

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 计划动土时间：年月日时分至年月日时分止 安全注意事项： 1、如确定动土部位有电缆（高压、低压）首先用人工找挖出电缆，严禁动用机械。 2、如电缆在动土部位的距离过长，应采取措施把电缆架起来，以防电缆遭破坏。 3、动土后，必须采取措施将电缆恢复原样。（铺沙、盖砖、恢复电缆桩）。 监理部意见： 监理部（章） 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主签发人 动土开始时间： 监护人： 备注： 动土结束时间： 此表一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

施工用电申请表

表号：MXKD-A-46编号：

申请单位 单位负责人 安全负责人 联系人 电话 申请单位 申请容量 用电位置 69

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 要求用电时间：年月日时至年月日时止 安全措施： 备注： 业主单位 批准容量 批准人 批准接线位置 监理单位意见 实际接线时间 实际终止时间 电源维护单位 电流互感器 电度表起始读数 （度） 值班人员 用电单位确认 电度表终止读 数（度） 值班人员 用电单位确认 备注： 此表一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

停送电申请表

表号：MXKD-A-47编号：

申请单位 单位负责人 安全负责人 联系人 电话 申请单位 停电范围 申请停电理由 70

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 安全措施: 备注： 业主单位 批准停电时间 批准人 监理单位意见 实际停电时间 批准停电范围 值班人员 申请单位安全负责人 值班人员 恢复送电时间 备注: 此表一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

施工现场送电操作票

表号：MXKD-A-48编号：

送电区域 步骤 1. 2. 3. 操作项目 执行情况 71

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 说明： 填票人 签发人 用电单位确认 备注： 操作人 监护人 操作时间： 完成时间： 此表一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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施工现场停电操作票

表号：MXKD-A-49编号：

停电区域 步骤 1. 2. 3. 4. 操作项目 72

执行情况 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 5. 6. 7. 8. 9. 说明： 填票人 签发人 备注： 操作人 监护人 操作时间： 完成时间： 此表一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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土方申请单

表号：MXKD-A-50编号：

工程名称 用土方量 工程编号 需要时间 73

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 项目负责人：经办人：年月日 业主审批意见： 业主单位（章）： 业主代表：年月日 本表由申请单位填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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用水申请单

表号：MXKD-A-51编号：

申请日期 申请单位 申请联系人 联系电话 请部门填写) 具体要求申申请用水类别 生产用水□生活用水□ (接出管径规格 74

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 使用部位附图 () 监理审核意见 审核人(签名) 审核日期 年月日 建设单位审核意见备注： 批准人(签名) 批准日期 年月日 本表由申请单位填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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承包商资格报审表

表号：MXKD-A-52编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 75

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致： 依据勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程《EGC总承包合同》之规定，现上报我项目部《管理组织机构图》及相关文件。请审查。 附件： 1、管理组织机构图； 2、项目部成立文件原件一份； 3、项目部班子成员任命文件原件一份； 4、项目部班子成员及主要管理人员简历一份； 5、项目经理任职资格证、其他主要管理人员资格证（原件需验证）复印件一份。 监理部审核意见： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 业主单位审核意见： 业主单位（章）： 负责人：经办人：年月日 本表由承包商填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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业主监督检查整改回复单

表号：MXKD-A-53编号: 工程名称 主送 工程编号 76

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 整改内容： 监理意见： 项目监理部（章） 总监：专业监理工程师：年月日 业主意见： 项目公司（章） 专业工程师：年月日 本表由施工单位填写，一式4份，自存2份，监理部1份、承包商1份。

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施工进度一级网络计划报审表

表号：MXKD-B-01编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 77

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致： 根据合同总工期及业主提出的里程碑计划和现场实际情况，并经与有关单位磋商。我监理部已编制完成本工程的施工进度一级网络，现报上，请予以审批。 附件：施工进度一级网络计划 监理部（章）： 总监理工程师：年月日 业主审批意见： 业主单位（章）： 业主代表：年月日 本表由总监填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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监理工程师通知单

表号:MXKD-B-02需回复□不需回复□编号：

工程名称 主送 抄送 抄报 工程编号 78

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致： 事由： 内容： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由监理部填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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停工通知单

表号：MXKD-B-03编号：

工程名称 主送 工程编号 抄送 79

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致：（承包商） 工程部位，由于 原因，现通知你自年月日 起暂停施工，并按下列要求做好各项工作。 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由监理部填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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整改通知单

表号：MXKD-B-04编号:

工程名称 主送 工程编号 抄送 80

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 整改内容： 监理部（章）： 总监理工程师：监理工程师：年月日 本表由监理部填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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中心站/现场站监检整改通知单

表号：MXKD-B-05编号：

工程名称 主送 抄送 81

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致： 事由： 内容： 现场站（章）： 负责人：年月日 本表由现场站填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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监理资格报审表

表号：MXKD-B-06编号：

工程编号 抄送 工程名称 主送 82

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致 依据武汉凯迪生物质发电厂项目《施工监理服务合同》之规定，现呈报本项目监理部成立文件、总监任命文件、总监和主要监理人员简历表。请审查。 附件： 1、项目监理部成立文件，原件一份； 2、总监任命文件，原件一份； 总监和主要监理人员简历表并附带人员职业资格证书。 业主单位审核意见： 业主单位（章）： 负责人：经办人：年月日 本表由监理部填报，一式3份，监理部1份、业主2份。

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工程联系单

表号：MXKD-C-01编号：

一般 性 质 重要 主送 抄送 事由 83

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 内容： （章）： 负责人：经办人：年月日 监理意见： （章）： 负责人：经办人：年月日 业主意见： （章）： 负责人：经办人：年月日 本表由填报单位填写，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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工程变更单

表号：MXKD-C-02编号： 工程名称 卷册名称 主送 工程编号 卷册号 抄送 84

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 致：（监理单位） 于原因，兹提出 工程变更（内容见附件）， 请予以审批。 附件： （章）： 代表人：提出单位：年月日 意见： 意见： 意见： 业主代表： 设计单位代表： （章）： 年月日 监理工程师： （章）： 年月日 （章）： 年月日 本表由提出方填报，一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。

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奖励通知单（存根联）

表号：MXKD-C-03编号： 工程项目 被奖单位 奖励金额 大写 万仟百元角分 85

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 奖励事由： 会签 建设单位 监理单位 主办部门 签发

经办人 日期 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

奖励通知单（送达联）

表号：MXKD-C-03编号： 工程项目 被奖单位 奖励金额 奖励事由： 大写 万仟百元角分 会签 建设单位 监理单位 主办部门 签发 经办人 日期 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程 处罚通知单（存根联）

表号：MXKD-C-04编号： 工程项目 被罚单位 处罚金额 签收 处罚事由： 交款时间 签收时间 年月日 86

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 会签 建设单位 监理单位 主办部门 签发

经办人 日期 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

处罚通知单（存根联）

表号：MXKD-C-04编号：

工程项目 被罚单位 处罚金额 签收 处罚事由： 交款时间 签收时间 年月日 会签 建设单位 监理单位

主办部门 签发 经办人 日期 勉县凯迪绿色能源开发有限公司1×30MW机组工程

业主监督检查整改通知单

表号：MXKD-C-05编号:

工程名称 主送 工程编号 87

×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 整改内容： 项目公司（章）： 专业工程师：年月日 本表由业主填写，一式4份，自存2份，监理部1份、承包商1份。 你还很年轻，将来你会遇到很多人，经历很多事，得到很多，也会失去很多，但无论如何，有两样东西你绝不能丢弃。一个叫良心，一个叫理想。

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